顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療新進(jìn)展

黃永旺

[摘要] 顱內(nèi)動(dòng)脈因先天發(fā)育異常、后天損傷等因素作用下導(dǎo)致局部血管壁損傷，臨床形死亡率高。常見術(shù)式為顯微手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞等，療效顯著。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展在兩種手術(shù)基礎(chǔ)上催生了復(fù)合手術(shù)，臨床治愈率提高，患者死亡率降低，患者生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。該文通過收集近些年的文獻(xiàn)資料對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步深入研究提供理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;治療;手術(shù);介入;進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（c）-0192-04

[Abstract] The intracranial arteries cause local vascular wall damage due to congenital dysplasia and acquired injury， and the clinical mortality is high. Common surgical procedures are microsurgical clipping， endovascular embolization， etc.， and the curative effect is remarkable. With the development of medicine on the basis of two kinds of surgery， combined surgery， the clinical cure rate is improved， the patient mortality rate is reduced， and the patient's quality of life is further improved. This article summarizes the progress in the treatment of intracranial aneurysms by collecting literature from recent years， and provides a theoretical basis for further research.

[Key words] Intracranial aneurysm; Treatment; Surgery; Intervention; Progress

臨床好發(fā)疾病之一為腦血管疾病，最為常見疾病類型為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，該病臨床發(fā)病率僅次于高血壓腦出血、腦梗死，常見臨床癥狀表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，該病每年發(fā)病率達(dá)到6～10/10萬人，傳統(tǒng)治療措施為開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但缺點(diǎn)為損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等，而血管內(nèi)介入治療則具有損傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段之一[1]?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)介入治療技術(shù)、顯微外科血管吻合技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)階段臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療遵循腦血流重建為主導(dǎo)的治療模式，以開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)為主，逐漸向復(fù)合手術(shù)、雜交手術(shù)發(fā)展[2]。文章就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)治療措施進(jìn)行以下總結(jié)。

1 ?開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的進(jìn)展

1.1 ?鎖孔在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

20世紀(jì)70年代發(fā)展至今，動(dòng)脈瘤開顱術(shù)式中鎖孔入路操作方式逐漸應(yīng)用于臨床之中。憑借近40年的解剖學(xué)發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)階段該術(shù)式不斷成熟并廣泛應(yīng)用[3]。20世紀(jì)90年代有學(xué)者嘗試從眉弓下鎖孔入路，并通過臨床不斷改進(jìn)，逐漸取代翼點(diǎn)入路，成為用鑰開顱鎖孔夾閉動(dòng)脈瘤的主流方式[4]。通過切開約4 cm的眉弓，骨窗形成后僅2 cm大小，可以獲得第1、第2、第3間隙以及端板間隙通路，腦脊液完全釋放后，Wills環(huán)前后交通動(dòng)脈暴露在顯微鏡的“門窗”效應(yīng)下[5]。該術(shù)式臨床應(yīng)用干預(yù)中，可夾閉大部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤，往往多見于緊急開顱術(shù)式，以破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見，術(shù)式開展中利用終板造瘺方式及時(shí)清理血腫，并利于腦脊液循環(huán)恢復(fù)。但往往術(shù)式應(yīng)用存在局限，臨床A2段、A3段動(dòng)脈瘤、突段動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤，上述操作模式較為困難。有學(xué)者利用縱向鎖孔入路治療大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤，臨床療效顯著。在李祥富，王七玲，趙東剛等[6]研究中，對(duì)外側(cè)裂區(qū)、床突段動(dòng)脈瘤采用額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療，療效滿意。因此，開顱夾閉動(dòng)脈瘤中鎖孔手術(shù)已成為臨床重要術(shù)式。

1.2 ?神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

往往對(duì)患者開展傳統(tǒng)術(shù)式干預(yù)期間，會(huì)存在較多問題，常見為術(shù)野死角會(huì)影響到動(dòng)脈瘤暴露程度，且不利于對(duì)穿支動(dòng)脈保護(hù)。隨著近些年來我國(guó)顯微外科技術(shù)發(fā)展，動(dòng)脈瘤的暴露程度逐漸增加，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能提高術(shù)野清晰度、擴(kuò)大視野，術(shù)中幾乎無死角。它可以進(jìn)一步提高動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]?，F(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)鏡常被用于輔助開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。予以神經(jīng)內(nèi)窺鏡對(duì)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及重要穿支進(jìn)行觀察，結(jié)果提示，結(jié)構(gòu)清晰程度較高，且對(duì)動(dòng)脈瘤塑性更加容易，并減少對(duì)動(dòng)脈瘤周圍組織損傷。聯(lián)合鎖孔入路，可減少術(shù)式引起創(chuàng)傷，進(jìn)一步提高臨床療效。

2 ?開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的進(jìn)展

我國(guó)外科技術(shù)不斷發(fā)展，后進(jìn)入顯微手術(shù)時(shí)代，現(xiàn)階段顯微鏡下開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見治療措施。20世紀(jì)60年代以來，我國(guó)顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展至今，動(dòng)脈瘤常見手術(shù)入路點(diǎn)為翼點(diǎn)入路[8]。往往開展開顱術(shù)式干預(yù)會(huì)引起患者出現(xiàn)一定程度創(chuàng)傷，但往往術(shù)式要求對(duì)入路解剖高等多種因素局限，其術(shù)式地位仍然不可動(dòng)搖。隨著神經(jīng)外科醫(yī)療器械、術(shù)中監(jiān)測(cè)手段進(jìn)步，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的開顱手術(shù)方式已向微創(chuàng)方向發(fā)展，主要有鎖孔手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。

鎖孔在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用：20世紀(jì)70年代發(fā)展至今，動(dòng)脈瘤開顱術(shù)式治療中鎖孔入路應(yīng)用，憑借近40年的解剖學(xué)發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)階段該術(shù)式不斷成熟并廣泛應(yīng)用[9]。鎖孔技術(shù)是以最小的骨窗獲取足夠的手術(shù)視野，縮短了開顱時(shí)間，減少了手術(shù)因素造成的損傷、后續(xù)并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代顯微設(shè)備和操作儀器的不斷更新和完善，上述技術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯而易見。21世紀(jì)初期階段，翼點(diǎn)微骨窗應(yīng)用在鎖孔術(shù)式中，往往切口大小程度不超過5 cm，且骨窗以蝶骨嵴突作為中心點(diǎn)，大小約為3.0～3.5 cm。 蝶骨嵴完全切除后釋放腦脊液，解剖腦池暴露前循環(huán)和部分后循環(huán)。20世紀(jì)90年代有學(xué)者嘗試從眉弓下鎖孔入路，并通過臨床不斷改進(jìn)，逐漸取代翼點(diǎn)入路，成為用鑰開顱鎖孔夾閉動(dòng)脈瘤的主流方式[10]。通過切開約4 cm的眉弓，骨窗形成后僅2cm大小，可以獲得第1、第2、第3間隙以及端板間隙通路，腦脊液完全釋放后，Wills環(huán)前后交通動(dòng)脈暴露在顯微鏡的“門窗”效應(yīng)下[11]。該術(shù)式能夠?qū)Υ蟛糠智把h(huán)動(dòng)脈瘤夾閉，常常被臨床用于破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤緊急開顱手術(shù)中，術(shù)中操作中利用終板造瘺并清理血腫，同時(shí)將腦脊液循環(huán)程度恢復(fù)。對(duì)A2段、A3段動(dòng)脈瘤、突段動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤，上述方法相對(duì)困難。有學(xué)者利用縱向鎖孔入路治療大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤，臨床療效顯著[12]。在鄒亮等[13]研究中，對(duì)外側(cè)裂區(qū)、床突段動(dòng)脈瘤采用額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療，療效滿意。因此，鎖孔手術(shù)已成為開顱夾閉動(dòng)脈瘤的重要術(shù)式。

3 ?血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的進(jìn)展

現(xiàn)階段臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞早期治療措施多以外科電凝術(shù)為主，術(shù)式干預(yù)中通過陽極吸附血流中帶負(fù)荷成分，例如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白原，然后形成血栓，即電凝，其最初應(yīng)用電凝使動(dòng)脈瘤腔中形成血凝塊。在此基礎(chǔ)上，Guglielmi學(xué)者再次基于電凝和電解脫原理上，設(shè)計(jì)了電解脫彈簧圈（GDC）填塞動(dòng)脈瘤瘤腔，予以惰性金屬鉑并制作彈簧圈，連接不銹鋼傳輸線，制作成電解脫[14]。栓塞材料從早期彈簧線圈原始裸圈逐漸發(fā)展至表面修飾線圈、放射線圈、液體膠及瘤腔內(nèi)栓塞裝置等。臨床應(yīng)用能有效填充動(dòng)脈瘤，有效降低復(fù)發(fā)率及出血率，促進(jìn)頸部?jī)?nèi)皮化。

3.1 ?單純彈簧圈栓塞

大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明彈簧圈安全性高，能降低早期再出血率、遠(yuǎn)期致死率[9]。但相比較夾閉術(shù)，介入栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、再出血率較高，予以單純瘤腔內(nèi)彈簧圈填塞，后續(xù)瘤頸內(nèi)皮化不能合理完成，予以外科術(shù)式夾閉干預(yù)下，能促進(jìn)瘤頸內(nèi)皮化。通過分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組織病理學(xué)，合理予以彈簧圈治療，可在瘤腔內(nèi)形成血凝塊、血栓，可防止出血，往往瘤頸部分覆蓋一層不同于內(nèi)皮細(xì)胞固體瘢痕，可降低出血率，對(duì)應(yīng)長(zhǎng)期隨訪得出，仍然存在高復(fù)發(fā)率、再出血率，為后續(xù)臨床亟待解決的問題。

三維彈簧圈應(yīng)用于臨床之中，被稱之為籃圈，能致密、安全填塞寬頸動(dòng)脈瘤，降低血流沖擊引起的彈簧圈壓縮。王昊等[10]對(duì)160例臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤予以三維籃圈填塞，結(jié)果提示，寬頸動(dòng)脈瘤填塞率顯著提高?，F(xiàn)階段對(duì)表面彈簧圈修飾分為以下3類：水凝膠線圈，生物活性涂層線圈、帶纖毛彈簧圈。予以水凝膠涂層自身存在一定膨脹性，會(huì)增加每單位長(zhǎng)度線圈體積密度。相關(guān)研究表明，予以水凝膠線圈，體積栓塞率明顯提高，進(jìn)一步減少線圈長(zhǎng)度及X線照射時(shí)間[11]。予以患者血管造影隨訪證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率、再治療率顯著下降。

3.2 ?瘤腔內(nèi)血流裝置

動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流裝置是基于彈簧圈基礎(chǔ)上所衍生的新型產(chǎn)品，臨床現(xiàn)階段常用裝置為編織型腔內(nèi)橋梁裝置（WEB）作為瘤腔內(nèi)的擾流器，主要成分是由鎳金屬絲制成，能應(yīng)用于寬頸和分叉部動(dòng)脈瘤的栓塞治療[12]。對(duì)18篇文章中588例顱內(nèi)動(dòng)脈的薈萃分析，對(duì)WEB裝置的即刻閉塞率和次全閉塞率進(jìn)行分析，所得出結(jié)果為27%和59%，對(duì)患者中期隨訪總閉塞率和次全閉塞率，結(jié)果得出分別為39%和85%。中期隨訪的臨床證據(jù)表明，相比較支架輔助彈簧圈，寬頸動(dòng)脈瘤和分叉部動(dòng)脈瘤的栓塞率相對(duì)偏高，對(duì)臨床破裂寬頸動(dòng)脈瘤來說仍需長(zhǎng)期臨床證據(jù)[13]。

3.3 ?液體栓塞劑

對(duì)臨床大型寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、其他復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療采取線圈或其他輔助栓塞技術(shù)，為提高完全栓塞率，部分學(xué)者提出采取液體栓塞。2002年首次報(bào)道采用ONyx HD-500膠栓塞巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后，該技術(shù)的研究報(bào)道不斷出現(xiàn)。ONyx工作原理是指非水溶性膠與有機(jī)溶劑相互融合，上述混合物接觸到血液后，二甲基亞砜會(huì)彌散至血液中，同時(shí)，次乙醇異分子聚合物會(huì)沉淀形成固體，達(dá)到栓塞作用。應(yīng)用過程中，ONyx具有非粘附性，因此，能避免微導(dǎo)管與血管之間粘連，一旦病變栓塞后，可將微導(dǎo)管順利撤出。但上述措施實(shí)際應(yīng)用過程中，外滲、穿支血管閉塞發(fā)生率較高，現(xiàn)階段應(yīng)用較少，目前少有瘤腔內(nèi)予以液體栓塞劑栓塞的報(bào)道。

3.4 ?支架輔助彈簧圈技術(shù)

支架輔助線圈栓塞用于治療各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如微小、梭形、巨大和假性動(dòng)脈瘤。通過放置于瘤頸部位的支架重建血管內(nèi)部，起到類似于圍欄的作用，可以減少線圈進(jìn)入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。支架的釋放順序可分為以下三種類型： 順序式、平行式、分期式。順序式稱為支架前釋放技術(shù)，通過使用引導(dǎo)導(dǎo)管將支架置于載瘤動(dòng)脈中，通過微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)孔超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，將線圈填充到動(dòng)脈瘤腔中。造影確定填塞滿意過后，將微導(dǎo)管撤出。平行式也稱為支架后釋放技術(shù)，將微導(dǎo)管插入瘤腔后，送入彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔，以跨瘤開口將支架放置，動(dòng)脈瘤完全栓塞后拔除微導(dǎo)管。分期式主要是將支架放置其中，在1個(gè)月后再次進(jìn)行手術(shù)以栓塞動(dòng)脈瘤，但現(xiàn)階段臨床對(duì)該術(shù)式應(yīng)用不廣泛[20]。支架使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流形成渦流并加速血栓形成。同時(shí)，支架放置過程中無腦組織損傷。

3.5 ?雙微管技術(shù)

雙微管技術(shù)可以穩(wěn)定復(fù)雜多葉動(dòng)脈瘤的栓塞。該技術(shù)于臨床實(shí)際應(yīng)用中，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)放置雙微導(dǎo)管，將第2個(gè)彈簧圈填塞瘤腔，與第1個(gè)彈簧圈相互纏繞更加穩(wěn)定，此時(shí)可將第2個(gè)彈簧圈解脫，將第3個(gè)彈簧圈填入后解脫，反復(fù)上述步驟栓塞。該技術(shù)應(yīng)用不需要阻擋載瘤動(dòng)脈血流，可以有效避免線圈彈出的可能。在栓塞過程中線圈相對(duì)穩(wěn)定，但實(shí)際治療過程中，要求載瘤動(dòng)脈無嚴(yán)重血管痙攣發(fā)生。

3.6 ?血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)向裝置前身為自膨式支架，對(duì)應(yīng)組成為數(shù)十根金屬絲編織成致密金屬管狀結(jié)構(gòu)（不同于前述普通支架， 金屬覆蓋率15%以下，而普通支架高于 30%，甚至達(dá) 50%），優(yōu)勢(shì)為具備良好徑向支撐力，可改變動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤腔內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)，可促進(jìn)血栓形成及載瘤動(dòng)脈腔重建，為后續(xù)血管內(nèi)膜重建提供載體。常見支架已發(fā)展至第3代，為Pipeline支架。為改進(jìn)輸送、釋放技術(shù)，予以磷酸膽堿聚合物改涂層，可減少血栓形成。對(duì)5年隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)，予以Pipeline支架后，完全閉塞率由術(shù)后6個(gè)月73.6%提高至術(shù)后5年95.2%，證實(shí)開展支架治療可提高遠(yuǎn)期有效性和安全性，適應(yīng)癥由最初成人巖段至垂體上段頸內(nèi)動(dòng)脈大型/巨大型寬頸動(dòng)脈瘤擴(kuò)大至小動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及遠(yuǎn)端小血管動(dòng)脈瘤等[22-23]。但目前血流導(dǎo)向裝置還存在穿支閉塞、腦內(nèi)出血以及延遲性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血等問題，有待進(jìn)一步研究解決。

4 ?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)合（雜交）手術(shù)治療

復(fù)合手術(shù)或雜交手術(shù)作為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展一個(gè)趨勢(shì)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療過程中，單純采用一項(xiàng)技術(shù)干預(yù)難以完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最優(yōu)治療，隨著顯微手術(shù)、介入治療等技術(shù)不斷發(fā)展，為后期復(fù)合手術(shù)或雜交手術(shù)開展提供新的思路。予以動(dòng)脈瘤微創(chuàng)夾閉能創(chuàng)造狹窄的瘤頸，利用介入干預(yù)達(dá)到最大程度瘤體填塞。另一種常見情況為夾閉術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，對(duì)殘留動(dòng)脈瘤可通過栓塞、球囊、支架輔助等措施干預(yù)，得到安全治療，能避免再次開顱手術(shù)夾閉所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

5 ?小結(jié)

近些年來微創(chuàng)技術(shù)得到不斷發(fā)展，神經(jīng)介入治療技術(shù)亦不斷進(jìn)步。過去幾十年中，神經(jīng)影像學(xué)、醫(yī)用材料及微導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療從開顱手術(shù)逐漸向血管內(nèi)介入栓塞術(shù)式轉(zhuǎn)變，使得臨床復(fù)雜性動(dòng)脈瘤由不治變?yōu)榭芍?，并獲得更好長(zhǎng)期栓塞效果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療已由動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞發(fā)展到載瘤動(dòng)脈重建的新階段，以血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用為代表的載瘤動(dòng)脈重建治療是目前的研究熱點(diǎn)。復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)合（雜交）手術(shù)治療也成為目前的研究熱點(diǎn)，能在減少患者損傷的基礎(chǔ)上，提高動(dòng)脈瘤治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有望成為部分復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?宋焱，黃娟，祁鵬，等.零回波時(shí)間動(dòng)脈自旋標(biāo)記MR血管成像評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療效果[J].中華放射學(xué)雜志，2018， 52（8）：624-629.

[2] ?譚華橋，周育苗，方淳，等.血管內(nèi)介入治療周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤17例[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（4）：279-285.

[3] ?夏熙雙，牛光明，張鵬遠(yuǎn)等.顯微外科手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（4）：362-364.

[4] ?管磊，顧大群，張揚(yáng)，等.血管內(nèi)完全栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影響因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（10）：505-510.

[5] ?陳健龍，張珂.頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].國(guó)際腦血管病雜志，2018，26（8）：599-604.

[6] ?李祥富，王七玲，趙東剛，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中破裂相關(guān)因素分析及處理[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（1）：24-27.

[7] ?郭吉衛(wèi).血管內(nèi)介入與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床比較[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2015，10（4）：350-351.

[8] ?李小輝，黃戈，馮正健，等.血管內(nèi)栓塞治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤65例[J].國(guó)際腦血管病雜志，2018，26（4）：277-282.

[9] ?許剛，崔剛，僧志遠(yuǎn)，等.血管內(nèi)栓塞治療破裂前交通寬頸動(dòng)脈瘤的技術(shù)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（15）：2520-2523.

[10] ?徐翔，張志勇，鄭宇，等.雙微導(dǎo)管技術(shù)在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（8）：2128-2129.

[11] ?覃軍，李學(xué)東，肖振勇，等.顱內(nèi)外血管吻合聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（2）：144-148.

[12] ?Asnafi S， Rouchaud A， Pierot L， et al. Efficacy and safety of the Woven EndoBridge（WEB） device for the treatment of intracranial aneurysms： a systematic review and meta- analysis[J].AJNR AmJ Neuroradiol，2016， 37： 2287-2292.

[13] ?鄒亮，王偉，李雙，等.動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者臨床效果的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（5）：70-72.

[14] ?趙心同，李真保，方興根，等.手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤治療效果的分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2016， 13（1）：8-12.

[15] ?陳緒亮，趙兵，龍彥笑，等.血管內(nèi)栓塞治療老年破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015， 31（3）：269-272.

[16] ?王昊，楊華江，張溢華，等.血管內(nèi)栓塞治療130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（8）：1066-1068.

[17] ?魯剛，蔣業(yè)清，葛亮，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的中長(zhǎng)期臨床隨訪研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（8）：794-798.

[18] ?林發(fā)牧，李西鋒，許小兵，等.血管內(nèi)介入治療周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及其復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（5）：484-490.

[19] ?李小輝，黃戈，馮正健，等.血管內(nèi)栓塞治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤65例[J].國(guó)際腦血管病雜志，2018，26（4）：277-282.

[20] ?許剛，崔剛，僧志遠(yuǎn)，等.血管內(nèi)栓塞治療破裂前交通寬頸動(dòng)脈瘤的技術(shù)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（15）：2520-2523.

[21] ?陳驀，王武.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].介入放射性雜志2018.27（6）：592：597.

[22] ?Lin N， Lanzino G，Lopes DK， et al. Treatment of distal anterior circulation aneurysms with the pipeline emboli zation device：a US multicenter experience[J].Neurosurgery， 2016，79：14-22.

[23] ?Griessenauer CJ， Ogilvy CS，F(xiàn)oreman PM， et al.Pipeline embolization device for small intracranial aneurysms：evaluation of safety and efficacy in a multicenter cohort[J]. Neurosurgery，2017，80：579-587.

（收稿日期：2019-03-25）