改變股靜脈穿刺置管深度在上腔靜脈壓迫綜合征患者中的應(yīng)用效果觀察

劉梅鳳 伍美娟 劉秋梅 李競(jìng)長(zhǎng)

【摘要】 目的 探討改變股靜脈穿刺置管深度在上腔靜脈壓迫綜合征患者中的應(yīng)用效果。方法 將2013年1月～2018年6月73例（研究組）需股靜脈置管的患者增加置管深度至30 cm，與2008年6月～2012年12月的 61例（對(duì)照組）股靜脈置管患者進(jìn)行比較，觀察其置管效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的置管效果比較，一次性穿刺成功率、一次置管成功率和留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;兩組患者置管的并發(fā)癥比較，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而研究組血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改變股靜脈穿刺置管的深度，使導(dǎo)管尖端到達(dá)下腔靜脈，可以有效減少血栓的發(fā)生，對(duì)生存期<1個(gè)月的患者和有經(jīng)濟(jì)及維護(hù)條件限制的患者有一定的實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 股靜脈置管;置管深度;并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R472 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.011

【Abstract】 Objective To investigate the effect of changing the depth of femoral vein puncture and catheter in patients with superior vena cava compression syndrome.Methods The depth of catheter was increased to 30 cm in 73 patients（study group） who needed femoral vein catheter from January 2013 to June 2018，and the study group were compared with 61 patients（control group） who needed femoral vein catheter from June 2008 to December 2012.And then，the effect of catheter and the incidence of complications were observed between the two groups.Results Among the comparison of catheter effects，there was no statistically significant difference in the success rate of one-time puncture，the success rate of one-time catheter and indwelling time between the two groups（all P>0.05）.Among the comparison of complications of catheter，the difference of incidence of catheter-related infection between the two groups was not statistically significant（P>0.05），while the incidence of thrombus in the study group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<005）.Conclusion Changing the depth of femoral vein puncture and catheter to make the catheter tip reach to inferior vena cava can effectively reduce the occurrence of thrombosis，and has certain practical value for patients with survival time less than 1 month and patients with economic and maintenance constraints.

【Key words】 femoral vein catheter;depth of catheter;complication

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡(jiǎn)單、安全和并發(fā)癥少等因素廣泛地應(yīng)用于臨床;而股靜脈穿刺置管因穿刺點(diǎn)特殊的解剖位置，容易有較高感染率、并發(fā)癥較多和活動(dòng)不方便等特點(diǎn)[1～2]，不作為長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管的首選部位[2]。但是部分癌癥患者由于腫瘤侵犯擠壓上腔靜脈，或由于胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，對(duì)上腔靜脈形成壓迫，導(dǎo)致上腔靜脈梗阻，出現(xiàn)胸部、上肢、頸部和顏面淤血、水腫等癥狀，這類(lèi)患者應(yīng)避免選擇上肢靜脈穿刺輸液[3]。2013年1月～2018年6月，我科對(duì)73例（研究組）需行股靜脈置管的患者增加置管深度，并與2008年6月～2012年12月的 61例（對(duì)照組）行股靜脈置管的患者比較，其并發(fā)癥（血栓）發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇我科2013年1月～2018年6月行股靜脈穿刺置管術(shù)的上腔靜脈壓迫綜合征的患者73例作為研究組，均為肺癌患者，其中男38例，女 35例;年齡34～76歲，平均（61.64±9.12）歲。另選擇2008年6月～2012年12月行股靜脈穿刺置管術(shù)61例為對(duì)照組，也均為肺癌患者，其中男35例，女 26例;年齡38～69歲，平均（59.63±7.46）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液或刺激性、腐蝕性藥物;預(yù)計(jì)輸液時(shí)間>1周;經(jīng)評(píng)估符合股靜脈置管適應(yīng)證;術(shù)側(cè)肢體第1次股靜脈置管;醫(yī)生開(kāi)具置管醫(yī)囑;年齡>18歲;所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管區(qū)域有放療史;創(chuàng)傷或手術(shù)致導(dǎo)管行經(jīng)靜脈的解剖異常;穿刺部位感染或全身感染;術(shù)側(cè)肢有置管史;血栓史;認(rèn)知障礙者;精神疾病者;無(wú)法配合研究者。

1.3 材料 兩組均選用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管及附件。內(nèi)有單腔中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲穿刺針、擴(kuò)張管、手術(shù)刀、導(dǎo)絲助推器、肝素帽、注射器、手套、縫合針線、消毒刷、紗布、孔巾等。另準(zhǔn)備生理鹽水100 mL 1瓶、16號(hào)配藥針頭、皮膚消毒液等。其中，研究組的導(dǎo)管型號(hào)規(guī)格為CF-C 16G×30 cm，對(duì)照組的導(dǎo)管型號(hào)規(guī)格為CF-C 16G×20 cm。

1.4 操作方法 所有患者穿刺及置管均由熟練操作的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行操作。

1.4.1 對(duì)照組 在操作前先用肥皂清潔患者雙側(cè)腹股溝，然后選擇平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展外旋25°～30°并屈膝，常規(guī)消毒皮膚、鋪消毒巾，設(shè)置無(wú)菌區(qū)域。由操作者左手食指固定股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（在腹股溝韌帶下方2 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm 處），以穿刺點(diǎn)為中心，深達(dá)肌層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉后進(jìn)行試探穿刺，試穿刺成功后，右手持穿刺針以30°～45°向臍部方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)回血順利，左手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，經(jīng)擴(kuò)皮后置入導(dǎo)管，置管深度為20 cm，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)后接上正壓接頭，固定導(dǎo)管后用5 cm×8 cm 的16層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口，10 cm×12 cm的3 M敷貼固定。

1.4.2 研究組 在操作前先用肥皂清潔患者雙側(cè)腹股溝，然后選擇平臥位。經(jīng)體表測(cè)量導(dǎo)管預(yù)深度：以腹股溝韌帶下方2 cm ，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm 處為預(yù)穿刺點(diǎn)，從預(yù)穿刺點(diǎn)經(jīng)臍部，再?gòu)哪毑康絼ν贿B線總距離，如距離超出30 cm，則改為20 cm的導(dǎo)管。 將術(shù)側(cè)下肢外展外旋25°～30°并屈膝，常規(guī)消毒皮膚、鋪消毒巾，設(shè)置無(wú)菌區(qū)域。由操作者左手食指固定股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，以穿刺點(diǎn)為中心，深達(dá)肌層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉后進(jìn)行試探穿刺，試穿刺成功后，右手持穿刺針以30°～45°向臍部方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)回血順利，左手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，經(jīng)擴(kuò)皮后置入導(dǎo)管，置管深度為30 cm，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)后接上正壓接頭，固定導(dǎo)管后用5 cm×8 cm的16層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口，10 cm×12 cm的3M敷貼固定。

1.4.3 確定導(dǎo)管頭端位置 置管后兩組均行腹部正位片檢查，以確定導(dǎo)管頭端位置。

1.5 導(dǎo)管護(hù)理 ①不使用縫線固定導(dǎo)管，使用10 cm×12 cm的3 M透明敷貼固定，每周更換2次，如遇滲血、滲液及時(shí)更換;②導(dǎo)管末端連接正壓無(wú)針接頭，每周更換1 次或是隨臟隨換，輸液完畢后仍使用無(wú)菌紗布包裹無(wú)針接頭，無(wú)菌紗布每天更換一次或隨臟隨換;③囑患者穿寬松、透氣和棉質(zhì)的內(nèi)褲及褲子，避免局部潮濕及摩擦;④置管后，囑患者置管側(cè)下肢做繃直腳背和伸直的運(yùn)動(dòng)每天4次，每次15分鐘，可增加血流量，防止血栓形成;⑤避免跑跳及久坐，以免導(dǎo)管尖端因重力作用而彎折，導(dǎo)致輸液不暢。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 置管的效果 ①一次性穿刺成功率：指一針見(jiàn)血，無(wú)皮下探測(cè)血管動(dòng)作，凡在皮下退針或更換穿刺部位均視為二次或以上置管成功。②一次性置管成功率：指一次送管到位，無(wú)需調(diào)整角度或復(fù)位導(dǎo)管現(xiàn)象。③留置時(shí)間：從置管第1天到拔管的時(shí)間，以天為單位。

1.6.2 置管后并發(fā)癥 ①導(dǎo)管相關(guān)血栓[4]：指置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、腫痛，血管彩超示完全無(wú)血流，導(dǎo)管周?chē)械突芈曁畛洌鞔_診斷為靜脈血栓形成。②導(dǎo)管相關(guān)感染：參照2011版美國(guó)（INS）靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，含穿刺部位感染、隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果 ?兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率和留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。兩組患者置管的并發(fā)癥比較，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而研究組血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表1。

3 討 ?論 ?有研究認(rèn)為[6～7]，股靜脈置管導(dǎo)管末端的最合適位置應(yīng)該位于下腔靜脈至劍突下位置之間，而導(dǎo)管尖端位置正確可以降低中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證用藥的安全[8]。我們選用30 cm導(dǎo)管的理由：①靠近肝門(mén)靜脈下方存在較多回流分支，如腎動(dòng)脈、肝靜脈等，過(guò)于向上置管，可能增加導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn);②由于日間病人經(jīng)常會(huì)處于站立位，導(dǎo)管在下腔靜脈中置入過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)重力作用引起的導(dǎo)管尖端彎折，導(dǎo)致輸液不暢;③有文獻(xiàn)認(rèn)為[3]，導(dǎo)管的尖端只需到達(dá)髂血管分叉以上部位，也就是位于骶髂關(guān)節(jié)和劍突之間即可?？倒鹎鄣萚9]研究也認(rèn)為，成人預(yù)計(jì)由穿刺點(diǎn)起到股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)加（30.0±2.0）cm，進(jìn)入下腔靜脈初始段即可。本研究中股靜脈置管深度為20 cm時(shí)，X線攝片導(dǎo)管的尖端位于髂內(nèi)或髂總靜脈，未到達(dá)下腔靜脈，而發(fā)生血栓的10例患者B超檢查提示血栓位于髂內(nèi)或是髂總靜脈，這10例患者因血栓提前拔管;而研究組通過(guò)預(yù)測(cè)量置管深度，置管深度增加至30 cm，經(jīng)X線攝片導(dǎo)管的尖端能到達(dá)下腔靜脈，即骶髂關(guān)節(jié)和劍突之間的位置，未見(jiàn)有血栓的發(fā)生，病人能完成治療，無(wú)提前拔管現(xiàn)象。

有研究[6～7]發(fā)現(xiàn)通過(guò)B超把穿刺點(diǎn)下移至大腿的中段，然后確定預(yù)置管長(zhǎng)度：按股靜脈走向，測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)-腹股溝中點(diǎn)-臍部-劍突的體表距離。他們所選的材料為4F PICC導(dǎo)管（巴德公司生產(chǎn)），可以根據(jù)病人的體表測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行裁剪。而本研究所采用的材料為CF-C 16G（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)）的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，該導(dǎo)管為普通導(dǎo)管，不能裁剪，通過(guò)測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)-腹股溝中點(diǎn)-臍部-劍突的體表距離，如患者因身高或體型的差異，上述距離<30 cm，則改用20 cm的導(dǎo)管，但在本研究中，預(yù)穿刺點(diǎn)到臍部的距離在18～22 cm間，所以30 cm的導(dǎo)管剛好可以在臍部和劍突間。另外，4F PICC導(dǎo)管雖然可以裁剪，而且留置時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)1年），避免了反復(fù)穿刺，但價(jià)格比較昂貴，留置期間需定時(shí)返院維護(hù)，給離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者造成不便。而本研究中的導(dǎo)管為普通導(dǎo)管，雖然留置時(shí)間短（有效時(shí)間為1個(gè)月），但是價(jià)格相對(duì)便宜，治療結(jié)束或是出院后立即拔管，對(duì)出院后沒(méi)有維護(hù)條件或是生存期<1個(gè)月的患者有一定的實(shí)用價(jià)值和臨床意義。

總而言之，增加股靜脈穿刺置管的深度，使導(dǎo)管尖端到達(dá)下腔靜脈，可以有效減少血栓發(fā)生，對(duì)生存期<1個(gè)月的患者和有經(jīng)濟(jì)與維護(hù)條件限制的患者有一定的實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-02-12 修回日期：2019-04-12）

（編輯：潘明志）