銀鋅霜聯(lián)合皮膚保護劑治療失禁相關(guān)性皮炎的療效觀察Δ

翁少文，黃 坤，王余娜，王秋芳，羅瑋燕，王家岸，潘南芳

(1.海南省人民醫(yī)院胃腸外一科，海南 ?？?70311； 2.海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 ?？?570311； 3.海南省人民醫(yī)院呼吸ICU，海南 ?？?570311； 4.海南省人民醫(yī)院急診ICU，海南 ?？?570311； 5.海南省人民醫(yī)院燒傷皮膚修復(fù)外科，海南 海口 570311)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是由于皮膚暴露于尿液和糞便中而引起的一種刺激性皮炎，其可造成患者會陰部皮膚發(fā)紅、破損、疼痛及并發(fā)感染等癥狀，其在住院患者中的發(fā)病率>20%[1-2]。在增加患者痛苦的同時，也增加了醫(yī)療費用的支出，這是臨床護理工作中的重點和難點，目前臨床上治療IAD以保持皮膚清潔、應(yīng)用皮膚保護劑為主要措施[3-4]。皮膚保護劑主要通過形成物理屏障隔絕糞便和尿液，促進皮膚愈合的能力有限。因此，相關(guān)研究開始嘗試將含有抗菌成分、表皮生長因子等敷料應(yīng)用于IAD的治療(如造口粉)[5-6]，但尚無臨床上廣泛認可的藥物出現(xiàn)。銀鋅霜作為燒傷創(chuàng)面治療的經(jīng)典藥物，其良好的抑菌、促進表皮細胞和成纖維細胞生長的作用已得到廣泛認可[7]。本研究基于銀鋅霜的藥理作用，將其用于IAD的治療護理，通過前瞻性的對照研究，對比銀鋅霜聯(lián)合皮膚保護劑與造口粉聯(lián)合皮膚保護劑在IAD治療中的優(yōu)劣，以期為IAD的治療提供更有效的治療與護理方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年12月至2018年6月海南省人民醫(yī)院普外科、重癥醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)科住院治療的IAD患者120例。納入標準：采用國際IAD護理指南推薦的標準進行IAD分級為中、重度者；愿意入組研究且簽署知情同意書。排除標準：IAD分級輕度者；雙上肢內(nèi)側(cè)試用銀鋅霜、皮膚保護劑或造口粉過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。以隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組60例。失禁類型根據(jù)尿失禁、糞失禁及尿糞失禁分為Ⅰ—Ⅲ型，兩組患者基線資料相似，具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者均采用標準化清洗方案，定時查看患者是否排便，若排便則及時采用37～39 ℃溫水清洗排泄物，注意清洗過程中保持動作輕柔，避免刮傷患者皮膚。觀察組患者由經(jīng)過培訓(xùn)的護士清洗皮膚后涂抹銀鋅霜(規(guī)格：40 g)，自然干燥后涂抹主要成分為異丙醇的皮膚保護劑。對照組患者由經(jīng)過培訓(xùn)的護士清洗皮膚后涂抹造口粉后再覆蓋皮膚保護劑，待其自然干燥。兩組患者的噴涂范圍應(yīng)超過接觸糞便皮膚范圍2 cm以上。評價時間點：每日根據(jù)排便情況對會陰部皮膚進行清洗后均給予評分及評級，治療、觀察的時間終點設(shè)定為4周，治療后隨訪時間設(shè)定為治療終點后的8周。

1.3 觀察指標

(1)會陰部位皮膚狀況工具(perineal assessment tool，PAT)評分：總分12分，分數(shù)越高表示發(fā)生IAD的風險越大；(2)治愈情況；(3)平均治愈時間；(4)隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評定標準

完全治愈：皮膚恢復(fù)正常，無皮疹；明顯好轉(zhuǎn)：皮膚基本無潮紅，皮疹、糜爛部位基本愈合；無效：潮紅、皮疹及糜爛等臨床癥狀無改善。治愈率=(完全治愈+明顯好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PAT評分比較

治療前，觀察組、對照組患者的PAT評分分別為(11.09±0.69)、(11.11±0.72)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，觀察組、對照組患者的PAT評分分別為(4.43±0.59)、(6.69±0.63)分，兩組患者的PAT評分明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治愈時間及治愈情況比較

治療4周后，觀察組患者的治愈率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.181，P=0.140)；觀察組患者的平均治愈時間為(7.11±0.36)d，明顯短于對照組的(8.73±0.42)d，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.963，P=0.003)，見表2、圖1。

表2 兩組患者治愈情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of cure status between the two groups[cases(%)]

圖1 兩組患者治愈時間及治愈率曲線圖Fig 1 Comparison of cure time and cure rate between two groups

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

隨訪期間，兩組患者總復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.181，P=0.140)，而觀察組重度IAD患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.659，P=0.003)，見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of recurrence rate between two groups [cases (%)]

3 討論

IAD常發(fā)生于重癥住院患者，是由于患者長期臥床、活動不便且大小便失禁引起的患者造口周圍皮膚創(chuàng)傷，有潮紅、皮疹及糜爛等不良反應(yīng)。目前，IAD的治療以避免皮膚接觸糞便及尿液、建立皮膚的自我修復(fù)環(huán)境為主。傳統(tǒng)的護理方案對于創(chuàng)面較深、較大或者合并感染的患者存在起效較慢、效果欠佳的問題[8]，且經(jīng)常清洗對于不便活動的重癥患者造成了負擔。徐燕華等[9]、鄭丹等[10]采用皮膚保護膜聯(lián)合造口粉對IAD進行治療，療效優(yōu)于護臀膏或氧化鋅軟膏治療。但由于上述研究的IAD患者以輕、中度為主，且對照所用的氧化鋅軟膏等已逐漸被臨床證明并不適用IAD的治療[11]，對照效果弱，皮膚保護膜聯(lián)合造口粉治療合并感染、皮膚破損程度重的重度IAD的療效仍需更多研究的支持。造口粉的作用機制在于其主要成分羧甲基纖維素鈉與水作用后可以產(chǎn)生隔膜，聯(lián)合皮膚保護劑可增加對患者糞便及尿液的阻隔作用，有效緩解患者皮膚受損。也有研究結(jié)果顯示，造口粉能夠活化白細胞，促進機體清創(chuàng)功能，起到有效抗菌作用，促進IAD患者創(chuàng)傷皮膚的恢復(fù)，但是其直接促進創(chuàng)面愈合的能力仍有待考證[12]。申強[13]分別應(yīng)用硝酸咪康唑散及氟康唑爐甘石粉的抗真菌及吸濕特性對IAD進行治療，取得較好的療效，表明抗真菌藥在合并真菌感染的患者中是必要的，但真菌感染在IAD中的發(fā)生率很低，因此，對于多數(shù)非真菌感染患者而言，創(chuàng)面的愈合才是重點。

銀鋅霜目前普遍應(yīng)用于臨床燒傷、潰瘍等創(chuàng)傷，其不僅可以促進表皮細胞和成纖維細胞生長，同時具有較好的抑菌作用，因此也被報道應(yīng)用于住院患者壓瘡創(chuàng)傷的治療與護理當中[14-15]，但用于IAD治療則鮮見報道。本研究基于目前IAD的治療尚無規(guī)范化護理方案的背景，將已在燒傷創(chuàng)面領(lǐng)域應(yīng)用成熟的銀鋅霜用于IAD的治療。銀鋅霜主要成分為硝酸銀和氧化鋅等，具有良好的抑菌作用，能夠加快表皮細胞與成纖維細胞生長，利用其抗感染、促進表皮生長的特點，用于治療以表皮破損、滲出為主的中、重度IAD患者可能具有藥理方面的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者的PAT評分明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示造口粉與銀鋅霜均具有明顯降低IAD風險的作用，但銀鋅霜可使風險更低。治療4周后，觀察組患者的治愈率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.140)；此結(jié)果可能受樣本量影響，因此后續(xù)可以針對治愈效果進行深入研究。隨訪8周，兩組患者總復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.140)；而觀察組重度IAD患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)；表明銀鋅霜依托其收斂、抑菌及促進創(chuàng)面愈合的作用，針對皮膚受損、滲出嚴重或合并感染較重的重度IAD患者效果更強。另外，觀察組患者的平均治愈時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)；提示銀鋅霜可能具有更快的創(chuàng)傷愈合效果。

綜上所述，銀鋅霜聯(lián)合皮膚保護劑治療IAD較傳統(tǒng)方案見效更快、皮膚恢復(fù)效果更好，尤其對于重度IAD患者的復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后效果更好。鑒于本研究樣本量關(guān)系，還需進一步探討銀鋅霜在IAD臨床治療方面的廣泛性。