全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的結(jié)構(gòu)方程模型研究*

李麗清 盧祖洵

近年來，我國基層衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)受到政府主管部門、管理者和學者的高度重視，全科醫(yī)生培養(yǎng)和管理取得了實質(zhì)性的成效，相關(guān)學者和管理者對其進行了廣泛的實踐、探索和研究，但全科醫(yī)生職業(yè)吸引力相關(guān)的研究和實踐較為缺乏。全科醫(yī)生的工作滿意度、職業(yè)倦怠、職業(yè)認同度、離職意愿是影響其職業(yè)吸引力的關(guān)鍵因素，明確四者之間的邏輯因果結(jié)構(gòu)及定量關(guān)系，對于提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，落實“強基層”的醫(yī)療政策至關(guān)重要。

對象與方法

1.研究對象

2017年10月1日-2018年2月28日，以全國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的全科醫(yī)生為調(diào)查對象，采用分層隨機抽樣的方法，共發(fā)放3244份調(diào)查問卷，最終收回有效問卷3236份，有效回收率為99.75%。

2.調(diào)查問卷

調(diào)查問卷由五部分組成，一部分是自行設(shè)計的被調(diào)查者的人口學統(tǒng)計資料等基本情況，由年齡、性別、婚姻狀況、學歷、工作年限、任職方式、職稱、行政職務(wù)、月收入等組成，其他部分為滿意度量表、離職意愿量表、職業(yè)倦怠量表和職業(yè)認同度量表。

3.研究工具

(1)滿意度量表[1-2]：在借鑒明尼蘇達滿意度量表的基礎(chǔ)上設(shè)計而成，該工作滿意度量表由物質(zhì)滿意度(4個條目)、關(guān)系滿意度(4個條目)、成長滿意度(3個條目)和整體滿意度(1個條目)共12個條目組成，采用李克特5點量表測量，1表示非常不滿意，5表示非常滿意，每個維度得分相加，分數(shù)越低表示工作滿意度越低。(2)職業(yè)倦怠量表[3]：目前，最為成熟且具有代表性的職業(yè)倦怠量表是MBI量表，該量表由Maslach和Jackson開發(fā)，包含22個條目，3個維度，分別為情感衰竭(9個條目)、去人格化(5個條目)和個人成就感(8個條目)。采用李克特7點量表來測量，1表示從不，7表示幾乎每天。情感衰竭和去人格化各項累加得分越高，表示職業(yè)倦怠越嚴重；個人成就感越低，職業(yè)倦怠越嚴重。(3)離職意愿量表：目前廣泛運用的離職意愿表是由Michaels和Spector兩位學者共同開發(fā)的，該量表包含6個項目，3個維度，分別為辭職想法(2個條目)、獲得機會(2個條目)和尋找工作(2個條目)。采用4點量表來測量，1表示從不/很不可能，4表示時常/很有可能。該量表各項目累加分數(shù)越高，說明離職意愿越強烈。(4)職業(yè)認同度量表[4]：本研究以趙紅等[5]人翻譯并驗證的“護士職業(yè)認同量表”為基礎(chǔ)，將此量表的部分題項修改為可以同時針對護士與醫(yī)生的題項，該量表包括一致感(9個條目)和有意義感(4個條目)兩個維度，所有題項都釆用李克特5級指標測量法，全部為正向題項，兩個維度相互獨立，各維度得分越高，表示一致感和有意義感越強。

4.數(shù)據(jù)處理

在數(shù)據(jù)處理方面，采用Epidata 3.0對數(shù)據(jù)進行錄入及雙人校驗，運用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，運用AMOS 21.0進行結(jié)構(gòu)方程模型分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.基本情況

在全國范圍內(nèi)(東、中、西部)采取分層抽樣調(diào)查的方式，從地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、工作年限、任職方式、職稱結(jié)構(gòu)、收入水平、加班情況、周工作天數(shù)等方面了解全科醫(yī)生的基本情況(見表1)，本次調(diào)查的樣本數(shù)據(jù)與中國現(xiàn)階段全科醫(yī)生的現(xiàn)狀大致相同，所抽取的樣本具有一定的代表性。

2.全科醫(yī)生滿意度量表、離職意愿量表、職業(yè)倦怠量表和職業(yè)認同度量表

(1)滿意度量表

在信度檢驗中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.919，各項的CITC系數(shù)在0.50～0.80，量表對應(yīng)的內(nèi)部信度均較高；在效度檢驗中，效度檢驗的KMO值為0.931，Bartlett檢驗χ2=2.195E4，P<0.001，該問卷較為適用。在調(diào)查的3236例全科醫(yī)生中，總的滿意度得分為37.24±7.21，平均得分為3.10±0.60，滿意人數(shù)為1668人(51.5%)，滿意度處于一般水平的人數(shù)為348(10.8%)，不滿意的人數(shù)為1220(37.7%)。在各維度的滿意度分析中，除物質(zhì)滿意度得分略低于一般水平外(11.72±2.72)，其他維度均高于一般水平，其中關(guān)系滿意度得分為13.17±2.46，成長滿意度得分為9.22±2.28，整體滿意度得分為3.13±0.79。

表1 樣本基本特征

(2)離職意愿量表

在信度檢驗中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.841，且各項的CITC系數(shù)在0.50～0.75，量表對應(yīng)的內(nèi)部信度均較高；在效度檢驗方面，效度檢驗的KMO值為0.792，Bartlett檢驗χ2=9124.323，P<0.001，該問卷較為適用。3236名全科醫(yī)生的離職意愿總均分為(2.51±0.72)分，其中1139名全科醫(yī)生離職意愿較高。

(3)職業(yè)倦怠量表

在信度檢驗中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.910，在效度檢驗方面，效度檢驗的KMO值為0.912，Bartlett檢驗χ2=9951.987，P<0.001，說明該問卷總體上較為適用。從調(diào)查結(jié)果可知，我國全科醫(yī)生情感衰竭、去人格化與個人成就感三個維度的得分分別為24.80±13.17分、5.76±6.36分和34.44±10.05分，屬于中度、低度、中度職業(yè)倦怠癥狀。在情感衰竭方面，高度倦怠者與低度倦怠者所占比例較大，高度倦怠者略多于低度倦怠者；在去人格化方面，低度倦怠者居多；在低成就感方面，高度倦怠者與低度倦怠者所占比較大，高度倦怠者略多于低度倦怠者，兩者人數(shù)分別為1333人和1228人。

(4)職業(yè)認同度量表

在信度檢驗中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.893，在效度檢驗方面，量表效度檢驗的KMO值為0.924，Bartlett檢驗χ2=21718.23，P<0.001，該問卷較為適用。從結(jié)果來看我國全科醫(yī)生一致感、有意義感兩個維度的得分依次為36.30±4.95分和14.93±2.88分，均屬于比較認同范疇，其中一致感的認同度為95.52%，比較認同顯著高于非常認同，有意義感的認同度為80.62%，比較認同高于非常認同。

3.基于SEM模型的擬合度評價[6-7]

在滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿、職業(yè)認同度等相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，本研究提出如下研究假設(shè)。

(1)H1：全科醫(yī)生工作滿意度對職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負向影響；(2)H2：全科醫(yī)生工作滿意度對離職意愿產(chǎn)生直接的負向影響；(3)H3：全科醫(yī)生職業(yè)倦怠對離職意愿產(chǎn)生直接的正向影響；(4)H4：職業(yè)認同度對工作滿意度產(chǎn)生直接的正向影響；(5)H5：職業(yè)認同度對職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負向影響。

根據(jù)以上研究假設(shè)，以全科醫(yī)生的工作滿意度、離職意愿、職業(yè)倦怠為內(nèi)因潛在變量，以職業(yè)認同度為外因潛在變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的假設(shè)模型，運用AMOS 21.0中極大似然法對模型進行驗證。最終的標準化路徑圖如圖1所示。

從模型擬合值來看，在絕對適配指數(shù)中，GFI=0.947、AGFI=0.935、RMSEA=0.045的模型擬合值都在評價標準之內(nèi)；增值適配指數(shù)中，NFI=0.928、IFI=0.960、CFI=0.960三個擬合值都屬于理想的評價標準；在簡約適配指數(shù)中，PGFI=0.690、PNFI=0.771、PCFI=0.774三個擬合值也都在理想狀態(tài)。綜上所述，職業(yè)協(xié)同度對工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿的結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合較好。

4.模型路徑分析與效應(yīng)分析

(1)模型路徑分析

①工作滿意度對職業(yè)倦怠產(chǎn)生顯著的負向影響。從結(jié)構(gòu)方程模型圖可看出，工作滿意度對離職意愿的路徑系數(shù)為-0.41(P<0.001)，研究假設(shè)H1得到驗證，對工作越滿意，離職意愿越不強烈。

②工作滿意度對離職意愿產(chǎn)生顯著的負向影響。工作滿意度對離職意愿職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.38(P<0.001)，研究假設(shè)H2得到驗證，對工作越滿意，職業(yè)倦怠感越低。

③職業(yè)倦怠對離職意愿產(chǎn)生顯著的正向影響。職業(yè)倦怠對離職意愿的路徑系數(shù)為0.31(P<0.001)，研究假設(shè)H3得到驗證，全科醫(yī)生對職業(yè)倦怠感越強，離職意愿也越強。

④職業(yè)認同度對工作滿意度產(chǎn)生顯著的正向影響。職業(yè)認同度對工作滿意度的路徑系數(shù)為0.27(P<0.001)，研究假設(shè)H4得到驗證，全科醫(yī)生職業(yè)認同度越高，工作滿意度越高。

⑤職業(yè)認同度對職業(yè)倦怠產(chǎn)生顯著的負向影響。職業(yè)認同度對職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.09(P<0.001)，研究假設(shè)H5得到驗證，全科醫(yī)生職業(yè)認同度越高，職業(yè)倦怠越強。

(2)結(jié)構(gòu)方程作用路徑的總效應(yīng)分析

結(jié)構(gòu)方程中變量的總效應(yīng)值是原因變量對結(jié)果變量的總體影響程度，即直接效應(yīng)與間接效應(yīng)的總和，見表2。

圖1 職業(yè)認同度、工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意向之間關(guān)系結(jié)構(gòu)方程圖

表2 結(jié)構(gòu)方程模型各潛變量的標準化效應(yīng)值

①直接效應(yīng)：職業(yè)認同度對工作滿意度的直接影響為正，對職業(yè)倦怠的影響為負，職業(yè)認同度每提高1個單位，工作滿意度提高0.27個單位，職業(yè)倦怠下降0.09個單位；工作滿意度對職業(yè)倦怠和離職意愿的直接影響均為負，工作滿意度每提高1個單位，職業(yè)倦怠和離職意愿分別下降0.41、0.38個單位；職業(yè)倦怠則正向影響離職意愿，每提高1個單位，離職意愿提高0.31個單位。

②間接效應(yīng)：職業(yè)認同度通過工作滿意度負向影響職業(yè)倦??；通過工作滿意度、職業(yè)倦怠、職業(yè)滿意度+職業(yè)倦怠三條路徑負向影響離職意愿；工作滿意度通過職業(yè)倦怠負向影響離職意愿?？梢钥吹?，職業(yè)認同度每提高1個單位，職業(yè)倦怠和離職意愿分別下降0.11和0.17個單位；工作滿意度每提高1個單位，離職意愿下降0.13個單位。

③總效應(yīng)：職業(yè)倦怠受到職業(yè)認同度和工作滿意度的負向影響，且工作滿意度對其影響較大，具體表現(xiàn)為職業(yè)認同度每增加1個單位，職業(yè)倦怠下降0.21個單位；工作滿意度每增加1個單位，職業(yè)倦怠下降0.41個單位。職業(yè)認同度和工作滿意度均負向影響離職意愿，而職業(yè)倦怠正向影響離職意愿，總效應(yīng)值分別為-0.17、-0.51和0.31，其中工作滿意度對離職意愿的影響最大。

結(jié)論與建議

為進一步穩(wěn)定、快速地發(fā)展全科醫(yī)生隊伍，提高全科醫(yī)生的工作滿意度和職業(yè)認同度，減少全科醫(yī)生的離職意愿傾向和職業(yè)倦怠癥狀是提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的主要路徑。需個人、機構(gòu)、政府三方面共同努力營造良好的醫(yī)療環(huán)境，促進全科醫(yī)生的全面發(fā)展。因此，對政府而言，政府和相關(guān)的衛(wèi)生部門須繼續(xù)將衛(wèi)生政策向基層醫(yī)療傾斜，逐步提高基層醫(yī)護人員待遇，給基層衛(wèi)生人員提供更多的職業(yè)發(fā)展機會，健全和完善基層醫(yī)護人員的編制與職稱評定等制度，尋求有利于吸引和留住基層醫(yī)護人員的政策或措施。對機構(gòu)而言，醫(yī)院管理者應(yīng)該重視對滿意度較低條目的調(diào)査研究，積極改進和完善工作條件，提高全科醫(yī)生的工作滿意度。對個人而言，醫(yī)護人員必須樹立高度的社會責任感和個人責任心，要不斷提高自己的職業(yè)技能，和諧醫(yī)患關(guān)系，“救死扶傷”是醫(yī)護人員的天職，從為患者服務(wù)中感受到工作的快樂。