米非司酮聯(lián)合逐瘀止血湯用于藥物流產(chǎn)后陰道出血的臨床觀察

陳雙玲

（安徽省五河縣中醫(yī)院婦科，安徽 五河 233300）

藥物流產(chǎn)是指通過藥物使子宮蛻膜變性壞死，宮頸軟化同時子宮收縮迫使胚胎排出體外的過程［1］。目前臨床上通常采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止停經(jīng)天數(shù)≤49 d的妊娠。因其具有操作簡便，無需刮宮手術(shù)、疼痛較輕、療效確切、流產(chǎn)率高等優(yōu)點，近年來在臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用。但藥物流產(chǎn)后陰道異常出血是其主要缺點，原因主要為藥物流產(chǎn)后子宮腔仍有殘留蛻膜或絨毛；另外陰道出血時間過長可形成宮內(nèi)感染，甚至?xí)又厮幬锪鳟a(chǎn)后陰道出血癥狀。因此如何減少藥物流產(chǎn)后陰道異常出血，促進(jìn)宮內(nèi)殘留組織物排出，成為藥物流產(chǎn)后首先需要解決的問題。我院采用口服米非司酮聯(lián)合自擬逐瘀止血湯治療，對于減少藥物流產(chǎn)后陰道出血量、縮短陰道出血時間獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2016年1月—2018年3月收治的早期流產(chǎn)孕婦200例，在確定孕囊排出后，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組100例。觀察組年齡15~40歲，平均年齡25歲；停經(jīng)天數(shù)35~47 d，平均為（42±6）d。對照組年齡16~39歲，平均年齡25歲；停經(jīng)天數(shù)34~49 d，平均為（42±7）d。2組孕婦年齡及停經(jīng)天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）停經(jīng)天數(shù)在49 d以內(nèi)的自愿要求藥物終止妊娠的早孕健康婦女；（2）B超檢查確定為宮內(nèi)妊娠且胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符；（3）尿HCG實驗陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者，如心臟病，高血壓病，凝血功能障礙，嚴(yán)重貧血等基礎(chǔ)疾?。唬?）未經(jīng)治療的生殖系統(tǒng)炎癥；（3）異位妊娠及某些特殊部位妊娠等；（4）治療依從性差者；（5）對米非司酮或米索前列醇任一藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組：第一日晚上8時空腹口服給予米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字號H20033551）50 mg，第2日早晨8時再次空腹口服50 mg，晚上8時空腹口服50 mg；第3日早晨8時空腹口服米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字號H20073696）600 μg，如無妊娠物排出則間隔3 h后再次口服米索前列醇400 μg直至孕囊排出?？隙ㄔ心遗懦龊蟪Ｒ?guī)予以抗生素5 d預(yù)防感染。

觀察組：在此基礎(chǔ)上給予自擬逐瘀止血湯（由我院煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制，口服100 mL/次，1日2次，至出血停止）聯(lián)合米非司酮（50 mg/次，口服，2次/日，用藥3 d）。自擬逐瘀止血湯藥物組成為：當(dāng)歸12 g，川芎9 g，益母草12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參12 g，赤芍12 g，桃仁9 g，甘草6 g，仙鶴草30 g，炮姜6 g，川牛膝12 g，黃芪15 g。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察所有病例陰道出血量及出血時間，分別于第1、2、6周復(fù)診或電話隨訪，半月復(fù)查B超并隨訪妊娠產(chǎn)物排出情況，必要時給予相應(yīng)的處理措施。其中陰道出血量以平時月經(jīng)量為標(biāo)準(zhǔn)，陰道出血時間指孕囊排出后陰道開始出血至出血停止為止所持續(xù)的時間。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：孕囊排出后，10 d內(nèi)陰道流血停止，期間出血量少于或等于患者的月經(jīng)量；有效：孕囊排出后，10~14 d陰道流血停止，期間出血量少于或等于患者的月經(jīng)量；無效：陰道流血＞14 d，且出血量較多；總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用 х2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組藥物流產(chǎn)患者臨床療效比較 對照組顯效54例、有效24例、無效22例，總有效率為78.0%；觀察組顯效63例、有效29例、無效8例，總有效率為92.0%，觀察組總有效率顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2 2組藥物流產(chǎn)患者陰道出血量的比較 觀察組出血量等于及少于月經(jīng)量的患者比例明顯多于對照組，而觀察組出血量多于月經(jīng)量的患者則明顯少于對照組；說明觀察組陰道出血量顯著少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表 1。

表1 2組藥物流產(chǎn)患者陰道出血量比較 (例)

2.3 2組藥物流產(chǎn)患者陰道出血時間的比較 觀察組陰道出血時間小于10 d的患者明顯多于對照組，出血時間在10~14 d的患者與對照組基本相近，出血時間大于14 d的患者則明顯少于對照組；說明治療組患者陰道出血時間明顯少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表3 2組藥物流產(chǎn)患者陰道出血時間比較 （x±s，d）

3 討論

米非司酮聯(lián)合米索前列醇是目前臨床上用于孕早期藥物流產(chǎn)的主要用藥方案，因其安全有效、非侵入性的特點，臨床應(yīng)用十分廣泛［2］。但藥物流產(chǎn)后少量胎盤、胎膜或蛻膜殘留導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血是其最大的弊端，并且臨床發(fā)生率高，西醫(yī)尚缺乏有效的預(yù)防治療措施。如果陰道出血時間過長則有可能導(dǎo)致其發(fā)生宮內(nèi)感染甚至進(jìn)一步導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，部分患者由于出血時間長，出血量大有時需要急診清宮手術(shù)。因此縮短藥物流產(chǎn)后出血時間、減少出血量是目前臨床上婦產(chǎn)科醫(yī)生亟需解決的問題；而其主要治療措施是促進(jìn)宮內(nèi)殘留物盡早排出，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，其病機(jī)主要為沖任不固，氣血運行失常導(dǎo)致氣虛血瘀為患。因此治療上多主張采用益氣補(bǔ)血、化瘀調(diào)沖為法。

我科在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)成功后予以自擬逐瘀止血湯聯(lián)合米非司酮可有效減少出血量，縮短出血時間。方中當(dāng)歸性甘溫，入心、肝、脾三經(jīng)，取其補(bǔ)血活血，化瘀生新；川芎辛散溫通，活血且行血中之氣；桃仁行血中之瘀；炮姜入血散寒，溫經(jīng)止血，行氣通脈［3］；三棱、莪術(shù)、赤芍、丹參、川牛膝等活血化瘀藥，能起到瘀去血止的功效，方中赤芍入肝經(jīng)血分，能行血中瘀滯而活血散瘀；《本草綱目》言其“赤芍散邪，能行血中之滯……同白術(shù)補(bǔ)脾，同川芎瀉肝，同當(dāng)歸補(bǔ)血……”。丹參補(bǔ)血調(diào)肝，功同四物湯，《本草新編》謂其“專調(diào)經(jīng)脈，理骨筋酸痛，生新血，去惡血……破積聚癥堅，止血崩帶下”。川牛膝逐瘀通經(jīng)、能引敗血下行，臨床常用于產(chǎn)后瘀血腹痛、胞衣不下等多種病癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其不僅具有改善循環(huán)的作用，同時還可以使受孕子宮發(fā)生強(qiáng)有力的收縮，具有抗早孕、抗著床以及抗生育的作用［4-5］。方中三棱、莪術(shù)消堅開瘀，古今不少醫(yī)家均認(rèn)為其破血損氣，然而用之得當(dāng)則能使瘀血堅積速下，促進(jìn)宮內(nèi)殘留物排出。誠如近代中西匯通名家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，為化瘀血之要藥。……性非猛烈而建功甚速?！襞c參、術(shù)、芪并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血。……如三棱、莪術(shù)性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石，亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功”［6］。胎隕之后，氣血大傷，過用活血化瘀之品恐進(jìn)一步耗傷氣血，故于方中加用甘溫益氣之黃芪以補(bǔ)氣攝血。黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血以助正氣，且黃芪生用則補(bǔ)中有宣通之力，配伍丹參、赤芍之開通，則補(bǔ)而不滯；黃芪與破血下瘀之三棱、莪術(shù)合用更可使瘀血速下而不致?lián)p傷正氣。方中活血化瘀之品甚眾，故又于方中加用補(bǔ)虛止血之仙鶴草，活血止血并用則可防止出血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)仙鶴草具有增加血小板數(shù)目，促進(jìn)止血的作用［7］。益母草具有活血化瘀、利水調(diào)經(jīng)的作用，能促進(jìn)藥物流產(chǎn)后月經(jīng)來復(fù)并且具有明顯的止血作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)益母草對藥物流產(chǎn)后大鼠具有明顯的止血作用，并且能減少宮內(nèi)滯留物、增強(qiáng)子宮收縮活動［8-9］。全方具有益氣補(bǔ)血、化瘀消癥、止血調(diào)經(jīng)的作用。

米非司酮是一種類固醇類的抗孕激素制劑，具有促使蛻蟆細(xì)胞變性壞死，軟化擴(kuò)張宮頸的作用；米索前列醇為前列腺素E1類似物，可引起子宮收縮和宮頸纖維組織軟化，膠原組織降解，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張［10］。胚胎組織在米非司酮和米索前列醇的雙重作用下發(fā)生蛻化，最后使胚胎停止發(fā)展，子宮收縮從而引起妊娠物排出而達(dá)到藥物流產(chǎn)的作用。目前臨床常規(guī)用藥方案中在孕囊排出后一般并不繼續(xù)使用米非司酮以防止藥物流產(chǎn)后出血，但我科在長期大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠后繼續(xù)使用米非司酮3天對減少藥物流產(chǎn)后出血具有一定幫助，其作用機(jī)制可能與米非司酮誘導(dǎo)和促進(jìn)殘留的活性滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡有關(guān)［11］。進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示在米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠后采用自擬逐瘀止血湯聯(lián)合米非司酮可有效減少出血，縮短出血時間，促進(jìn)宮內(nèi)殘留物的排出，具有較高的臨床應(yīng)用價值。