針刺頸穴和少商刺絡(luò)放血配合嗓音訓(xùn)練治療慢喉喑的療效觀察

劉淑紅

喉喑，是指由于喉部疾患引起聲音不揚(yáng)，甚至嘶啞失音者[1]。嗓音疾病多是由用聲過度或用聲不當(dāng)引起[2]。慢喉喑在嗓音使用較頻人群中多發(fā)，如教師、聲樂工作者等，屬于多發(fā)病、常見病，主要采用中西藥、手術(shù)、發(fā)聲訓(xùn)練及聲休等方法治療，存在藥物副作用、手術(shù)后遺癥等。隨著生活水平和對語言交流要求的提高，患者對能夠盡量減少副作用而又療效較好的療法需求日益迫切。因此,本文在前期[3]基于絡(luò)病理論指導(dǎo)頸穴配合辨證取穴針刺治療慢喉喑研究取得較好療效基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究針刺頸穴和少商刺絡(luò)放血配合嗓音訓(xùn)練治療慢喉喑的療效,期望能夠?yàn)槁磬车姆撬幬锖头鞘中g(shù)治療提供更有價值的治療方案。結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來自2014年4月～2017年1月云南省中醫(yī)中藥研究院針灸科門診病例，均已經(jīng)耳鼻喉科確診，共50例，隨機(jī)分為兩組。治療組25例中，男11例，女14例；年齡20～64歲，平均36歲；病程最短5周，最長4.50年，平均3.50年。對照組25例中，男13例，女12例：年齡18～64歲，平均37歲；病程最短4周，最長4年，平均3.35年。兩組病例性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性（P＞0．05），組間具有可比性。?？瀑Y料：兩組患者治療前VoiSS得分及用嗓方式調(diào)查得分比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性（P＞0．05），組間具有可比性。詳見見表1。

表1 兩組患者治療前VoiSS得分及用嗓方式調(diào)查得分比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局?jǐn)M訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之慢喉喑診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。①以長期聲音嘶啞、喉部干燥不適為主要癥狀,伴咳嗽、咯痰等癥；②病程較長，聲音嘶啞時輕時重；③從事教師、演員、營業(yè)員等用嗓較多職業(yè)者易患本病,多因急喉喑反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性，亦有長期發(fā)音過度、緩慢起病者；④喉鏡檢查多有黏膜黯紅充血、腫脹或萎縮,聲帶腫脹、肥厚,聲門閉合不全,或室?guī)Х屎?、超越?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以下，65歲以上，或依從性差、治療中斷的患者。②精神病患者、局部占位性病變所致音啞、孕婦、哺乳期婦女；③伴有聲帶麻痹及可能影響言語中樞的腦血管疾病患者。④有暈針史，有出血傾向、貧血、極度虛弱、嚴(yán)重心衰應(yīng)禁止放血患者。

2 治療方法

2.1 治療組

針刺頸部穴位（人迎、水突、扶突、廉泉、上廉泉）和雙側(cè)少商穴刺絡(luò)放血配合嗓音訓(xùn)練，分三步進(jìn)行：①針刺頸穴：患者取仰臥位，低枕，頭稍后仰，雙側(cè)人迎穴及水突、扶突穴局部常規(guī)消毒，用一次性無菌1.5寸毫針（￠0.30mm×40mm），以刺手推開頸動脈并快速刺入皮下，進(jìn)針達(dá)一定深度后局部有針感即可。廉泉、上廉泉按照常規(guī)取穴方法操作。留針20～30min，其間患者會因吞咽等生理反射使針身向外退出，可行針2～3次，不宜捻轉(zhuǎn)次數(shù)太過，留針時患者切忌講話，忌大幅度捻轉(zhuǎn)提插。如進(jìn)針后患者出現(xiàn)面紅、嗆咳等癥狀時，可能為進(jìn)針過深所致，應(yīng)立即將針輕輕退出5～8mm。針刺每日一次。周一至周五治療，10次l療程。3個療程（6周）后開始統(tǒng)計(jì)療效。全部病例治療最長限定在4個療程內(nèi)統(tǒng)計(jì)療效。②雙側(cè)少商穴刺絡(luò)放血：頸部穴位取針后，雙側(cè)少商穴處指壓片刻，然后皮膚常規(guī)消毒，用一次性無菌1.0寸毫針（￠0.30mm×25mm）點(diǎn)刺少商穴。手法要迅速準(zhǔn)確，并搖大針孔，使出血，戴一次性醫(yī)用薄膜手套手?jǐn)D壓出血，75%酒精棉簽擦拭，每側(cè)5～10滴，最后用干棉球壓迫止血。每周2次，周一、四進(jìn)行，治療6周。③嗓音訓(xùn)練：以上兩步進(jìn)行完畢后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練個體指導(dǎo)。在患者入治療組后按組數(shù)訓(xùn)練，每組5人，例：統(tǒng)一講解→示范→患者練習(xí)→第二天針刺、刺絡(luò)放血→嗓音訓(xùn)練個體指導(dǎo)。講解包括用喉模型圖介紹發(fā)聲器官解剖、發(fā)聲原理、嗓音疾病、用嗓衛(wèi)生和保?。皇痉栋ê粑?、共鳴、構(gòu)詞訓(xùn)練；④呼吸訓(xùn)練以站位腹式呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷，腹式呼吸基本動作掌握后開始慢呼慢吸（以10次/min為宜）、快呼快吸（以45次/min為宜）、控制呼吸（先深吸一口氣，輕呼約1/4期息后屏住呼吸10秒而后將氣息呼盡，再吸一口氣，如此循環(huán)該動作。）三種訓(xùn)練交叉練習(xí)2次/d。⑤共鳴訓(xùn)練：以無構(gòu)詞的哼鳴音為主，腹式呼吸先吸氣，將雙唇輕輕閉合，然后將氣流通過鼻咽腔→鼻腔呼出，發(fā)/m/音。將食指輕置鼻梁處，以鼻骨為中心進(jìn)行振動，以觸及振動為準(zhǔn)。發(fā)/m/音熟練后即開始練習(xí)/ma/、/mi/、/mo/、/mu/音，在 1 次呼氣的過程中，每個音要求一氣呵成，雙唇開合4次。/mi/、/mo/、/mu/音照此練習(xí)，可以1次呼氣發(fā)任意不同的4種音節(jié)。⑥詞句的訓(xùn)練，訓(xùn)練時頸部及喉部肌肉放松，先行兩字相同的詞語的練習(xí)，如“爸爸”“媽媽”，然后進(jìn)行日常生活中短語的練習(xí)，如“下班了”“天氣很好”等。先詞后句子訓(xùn)練，從五言唐詩逐漸過渡到七言唐詩，后再選語言優(yōu)美的散文進(jìn)行訓(xùn)練。嗓音訓(xùn)練從小組面授講解示范，到自我訓(xùn)練，每次針刺后及時檢查反饋指導(dǎo)。具體步驟為：每次5人，每周1節(jié)課，每節(jié)課2小時，共6次，6周后針刺及刺絡(luò)完成，嗓音訓(xùn)練也同步完成。其中第1節(jié)課為嗓音宣教、腹式呼吸及慢呼慢吸；第2節(jié)課快呼快吸及有節(jié)奏地控制呼吸；第3節(jié)課訓(xùn)練/m/字共鳴音；第4節(jié)課訓(xùn)練/ma/等共鳴音；第5節(jié)課教授簡單的雙字詞及短語的發(fā)音法；第6節(jié)課教授段落及文章的朗讀。如治療延長至第4療程則加強(qiáng)以上語音訓(xùn)練。

2.2 對照組

雙側(cè)針刺頸穴和少商穴刺絡(luò)放血，具體操作同治療組。

3 注意事項(xiàng)

①針刺頸穴的醫(yī)師熟練掌握取穴方法，保證醫(yī)療安全。②嗓音訓(xùn)練指導(dǎo)患者課后訓(xùn)練以每天固定時間為宜，如清晨和傍晚，每次時間控制在20～30分鐘之間，2次/d。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)“慢喉喑”的療效標(biāo)準(zhǔn)評定。治愈：發(fā)音恢復(fù)正常，喉部檢查正常。顯效：聲音嘶啞明顯改善，臨床癥狀大部分消失，喉部檢查明顯改善。有效：聲音嘶啞改善，臨床癥狀減輕，喉部檢查改善。無效：臨床癥狀和體征無變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜O．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療后癥狀與復(fù)查電子喉鏡示臨床療效

治療組分別為，治愈10例，顯效6例，有效8例，無效1例，總有效率96.0%；對照組治愈4例，顯效3例，有效13例，無效5例，總有效率80.0%。兩組間療效比較，差異有顯著性意義（P＜O．05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例，%）

2 兩組患者治療前后VoiSS差值及用嗓方式調(diào)查差值比較，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后VoiSS差值及用嗓方式調(diào)查差值比較

討論

“喉喑”出于明代樓英所著《醫(yī)學(xué)綱目》，聲音不揚(yáng)嘶啞或久患不愈或反復(fù)發(fā)作者稱慢喉喑,是急喉喑反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的結(jié)果。慢喉喑往往病程已過數(shù)月，甚至數(shù)年，虛實(shí)寒熱不著，脈象不征，辨證論治不易明確。明代張景岳《景岳全書》說：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！薄端貑枴庋沃酒氛f：“凡治病必先出其血”。“病在脈，調(diào)之血;病在血，調(diào)之絡(luò)”,“絡(luò)病者，調(diào)之其孫絡(luò)血”?；谇捌诠P者從慢喉喑的病因病機(jī)與絡(luò)病概念的相關(guān)性：絡(luò)病的絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀滯、津液聚結(jié)與慢喉喑的局部氣滯、血瘀、痰結(jié)可相互比照理解，二者有共同之處；以及咽喉是慢喉喑發(fā)病和治療部位，論證了慢喉喑可從絡(luò)病論治，并以此為理論依據(jù)，用臨床研究證實(shí)了在絡(luò)病理論指導(dǎo)下采用頸穴配合辨證取穴優(yōu)于傳統(tǒng)取穴方法[3]，論證了以絡(luò)病理論為指導(dǎo)針刺頸部五穴對慢喉喑的治療效應(yīng)：足陽明胃經(jīng)的人迎穴、水突穴，手陽明大腸經(jīng)的扶突穴，任脈的廉泉穴，經(jīng)外奇穴上廉泉，均在頸部喉結(jié)上方及旁開，5穴合用，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“凡治病必先治其病所從生者也”，因而得氣明顯，療效快，提高了治愈率。又《千金翼方》中有刺絡(luò)放血“治喉痹”、“治咽痛不得息”、“卒心疝”等[6]，本研究進(jìn)一步運(yùn)用少商穴刺絡(luò)放血加強(qiáng)整體與局部之間的關(guān)系：十二經(jīng)各有一個井穴，經(jīng)氣在經(jīng)脈中流行，所出為“井”，如水之源頭，《難經(jīng)·六十八難》：“井主心下滿，滎主身熱…”，井穴具有交通陰陽氣血的作用；因喉為肺系之一，是聲音之門，肺經(jīng)井穴少商，用刺絡(luò)放血療法加強(qiáng)刺激量，與喉部頸穴結(jié)合治療慢喉喑有疏通經(jīng)絡(luò),消腫散結(jié),達(dá)到絡(luò)脈以“通”為主的目的。

現(xiàn)代嗓音醫(yī)學(xué)是研究生理、病理狀態(tài)下發(fā)聲功能的科學(xué)，認(rèn)為不良的用聲習(xí)慣、嗓音保健意識淡薄是引起各種嗓音疾病的主要原因。慢喉喑屬于嗓音疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從聲音產(chǎn)生的角度解釋了喉的發(fā)音功能，聲音是由肺到膈肌的運(yùn)動產(chǎn)生氣流，然后沖擊聲帶引起只有在特殊檢查設(shè)備下才可觀察到的聲帶高頻率運(yùn)動，正常男性125Hz,女性250Hz，通過咽腔、口腔、鼻腔鼻竇的共鳴作用，最后通過唇舌齒的構(gòu)音作用產(chǎn)生能夠被人耳聽到并識別的聲音。其中聲帶是產(chǎn)生聲音的重要器官，其解剖結(jié)構(gòu)和解剖位置的任何病理改變都會引起嗓音改變。運(yùn)用嗓音訓(xùn)練改變患者不良的發(fā)音習(xí)慣，通過腹式呼吸的訓(xùn)練，可以有效控制氣息，減少不良發(fā)音對聲帶的刺激，又通過共鳴和構(gòu)詞的訓(xùn)練增強(qiáng)了聲帶的靈活，從根本上改變了慢喉喑的發(fā)病基礎(chǔ)。因此，嗓音訓(xùn)練得到了廣大嗓音疾病醫(yī)務(wù)工作者和患者的認(rèn)可和應(yīng)用。

筆者從針刺頸穴和少商刺絡(luò)放血配合嗓音訓(xùn)練治療慢喉喑，并從嗓音癥狀量表VoiSS與療效主客觀兩方面證實(shí)了其方法的有效性和顯著性。嗓音癥狀量表VoiSS是Speyer等[7]通過對向嗓音疾病患者征集嗓音癥狀，并融合嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index,VHI)量表，又經(jīng)過800人的測試，最終說明嗓音癥狀量表VoiSS是經(jīng)過最嚴(yán)格的心理測量學(xué)評估的量表。另外，嗓音訓(xùn)練過程和嗓音癥狀量表VoiSS及用嗓方式的調(diào)查過程中，患者可以了解發(fā)聲習(xí)慣對發(fā)聲功能及器官的影響，發(fā)揮最大主觀能動性，從而改變不良的發(fā)聲方式和用嗓習(xí)慣，提高了醫(yī)療的互動性。因此，筆者認(rèn)為，從針刺頸穴和少商刺絡(luò)放血配合嗓音訓(xùn)練治療慢喉喑可有效提高治愈率，增強(qiáng)患者信心，提高患者防病保健意識，并為以絡(luò)病理論指導(dǎo)慢喉喑的中醫(yī)綜合治療提供了臨床依據(jù)，值得推廣和進(jìn)一步研究完善。