醫(yī)保與醫(yī)院二十年發(fā)展關(guān)系研究
——以荊州市醫(yī)保和荊州市第一人民醫(yī)院為例

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 荊州 434000）

荊州市是國(guó)家基本醫(yī)保制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一，于1997年啟動(dòng)試點(diǎn)。荊州市第一人民醫(yī)院是荊州市收治醫(yī)保患者最多的醫(yī)院。荊州市醫(yī)保改革20年來(lái)，醫(yī)保和醫(yī)院都取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。本文以荊州市醫(yī)保和荊州市第一人民醫(yī)院為例，探討醫(yī)保發(fā)展與醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從荊州市醫(yī)保局收集參保政策和參保率，從醫(yī)院收集就診人次情況和醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保政策調(diào)整所采取的措施和效果。

1.2 方法

采取文獻(xiàn)研究法，運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行相關(guān)性分析。從醫(yī)院層面分析醫(yī)保發(fā)展對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用。

2 結(jié)果分析與討論

2.1 參保率與就診人次相關(guān)性分析

1997-2017年荊州市參保及就診情況見(jiàn)表1，1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫(yī)院就診情況的散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1。圖1顯示，參保率與就診人次有著非常明顯的直線相關(guān)趨勢(shì)。運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行相關(guān)性分析，就診人次與參保率的相關(guān)系數(shù)為0.928，P<0.05，有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 荊州醫(yī)保發(fā)展概況

荊州市1997年實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，2003年荊州市公安縣實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2008年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2008年荊州市全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2009年實(shí)施大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。至此，全市城鄉(xiāng)各類群體實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋。2017年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了制度政策和管理服務(wù)的一體化。截止到2018年，全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保548萬(wàn)人，參保率96.00%，制度全覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)槿藛T全覆蓋。

表1 1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫(yī)院就診情況

圖1 1997-2017年荊州市參保及荊州市第一人民醫(yī)院就診情況散點(diǎn)圖

2.3 醫(yī)保對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用

2.3.1 醫(yī)保為醫(yī)院發(fā)展提供穩(wěn)定的資源。荊州市紡織業(yè)發(fā)達(dá)，有著“輕紡城”之稱。上世紀(jì)80年代末和90年代，紡織業(yè)是受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊最大的行業(yè)之一，企業(yè)普遍陷入停產(chǎn)半停產(chǎn)困境，直接導(dǎo)致“企業(yè)保險(xiǎn)”（勞保醫(yī)療）難以為繼，許多職工的醫(yī)療費(fèi)難以報(bào)銷，該就醫(yī)的也因醫(yī)療費(fèi)難以報(bào)銷而放棄就醫(yī)。這種情況又直接導(dǎo)致來(lái)醫(yī)院就診的人次增長(zhǎng)緩慢甚至下降。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革打破了這一困局，使企業(yè)、職工、醫(yī)院都走上了希望和發(fā)展之路。而且，隨著職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保體系不斷完善，參加醫(yī)保的人數(shù)和參保率在20年里呈直線式上升態(tài)勢(shì)。荊州的參保率由1997年的0.49%，到2017年提升到96%，增長(zhǎng)200多倍。相應(yīng)地，到荊州市第一人民醫(yī)院就診的人次在2017年達(dá)到103萬(wàn)，是該院1997年25萬(wàn)就診人次的4倍以上。而且，就診人次具有穩(wěn)定性。荊州市第一人民醫(yī)院就診人次與荊州市參保率有著非常明顯的直線相關(guān)趨勢(shì)。運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行相關(guān)性分析，就診人次與參保率的相關(guān)系數(shù)為0.928，P<0.05，有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示荊州市參保率的提升，荊州市第一人民醫(yī)院就診人次隨之上升，特別是2008年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，上升幅度明顯增大。

2.3.2 醫(yī)保管理促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前，醫(yī)療行為由醫(yī)院自行管理，難免粗放。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，增加了醫(yī)保局第三方管理，醫(yī)保局每月對(duì)醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄、物價(jià)收費(fèi)、入住病種、診斷符合率、人次人頭比、平均住院日、人均費(fèi)用、藥占比、耗材使用等醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行檢查、管控。這種“以數(shù)管理、細(xì)化管理、精確管理”之道，正是醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為所需要的，等于醫(yī)院管理增加了一種送上門來(lái)的醫(yī)保力量。這就促使醫(yī)院樹立齊抓共管和共建共治共同發(fā)展理念，把落實(shí)醫(yī)保管理的規(guī)定等同于醫(yī)院管理規(guī)定來(lái)抓，把醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)作為醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)來(lái)落實(shí)。基于這一理念，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)中，一以貫之地抓因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)；一以貫之地管控成本，降低人均費(fèi)用，優(yōu)化績(jī)效管控方案，醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)等部門形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以總額預(yù)算管理為契機(jī)，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理精細(xì)化和科學(xué)化[1]。

2.3.3 醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量。荊州醫(yī)?！耙詤⒈Ｈ藶橹行摹钡姆?wù)理念貫穿在醫(yī)保工作的方方面面，其辦事高效率、百性可得性等，享譽(yù)全市數(shù)百萬(wàn)保民中。作為提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)院，應(yīng)該提供與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念和服務(wù)質(zhì)量相匹配醫(yī)療服務(wù)。為此，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系建設(shè)中，一直堅(jiān)持開(kāi)展兩項(xiàng)活動(dòng)，即以“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)—培訓(xùn)—督查—提升”為步驟的服務(wù)管理活動(dòng)、以“服務(wù)意見(jiàn)收集—分析—反饋—整改”為步驟的服務(wù)改進(jìn)活動(dòng)，形成兩個(gè)微循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。其中，服務(wù)管理環(huán)是對(duì)服務(wù)提供者的管理，服務(wù)改進(jìn)環(huán)是對(duì)服務(wù)需求的改進(jìn)，兩個(gè)環(huán)的建設(shè)體現(xiàn)了醫(yī)院?jiǎn)T工“以患者為中心”的職業(yè)素養(yǎng)，從患者需求入手，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[2]。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊咛峁┤潭绦盘崾痉?wù)，包括入院短信、審批短信、政策短信、費(fèi)用短信、出院短信等，提高了患者滿意度[3]。

2.3.4 醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。醫(yī)院將醫(yī)?？傤~控制、定額結(jié)算與業(yè)務(wù)科室績(jī)效掛鉤，按照醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算率，將超支費(fèi)用由醫(yī)院和業(yè)務(wù)科室按比例負(fù)擔(dān)，促進(jìn)科室自覺(jué)控制費(fèi)用。實(shí)施醫(yī)院績(jī)效分配與工作量掛鉤，增加人均費(fèi)用、平均住院日、藥品耗材占比等經(jīng)濟(jì)、質(zhì)量指標(biāo)在績(jī)效分配中的權(quán)重。將醫(yī)保違規(guī)扣減費(fèi)用直接在業(yè)務(wù)科室績(jī)效中扣除。這些措施，增強(qiáng)了全院的成本意識(shí)和費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，成為醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，也有利于提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

3 思考

回頭看是為了向前看。回顧20年醫(yī)保改革發(fā)展與醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系，是為了在新時(shí)代全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，更好發(fā)揮互動(dòng)作用，促進(jìn)互利共贏，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。因此，從20年實(shí)踐中找出互動(dòng)互利、共同發(fā)展的交匯點(diǎn)才有意義。筆者從醫(yī)院角度略談己見(jiàn)。

3.1 從醫(yī)保改革發(fā)展成就中看互利效果，增強(qiáng)互動(dòng)意識(shí)

醫(yī)保與醫(yī)療有著割不斷的天然聯(lián)系，這是二者發(fā)展的實(shí)踐寫照，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。前述“荊州市第一人民醫(yī)院就診人次與荊州市參保率有著非常明顯的直線相關(guān)趨勢(shì)”的研究結(jié)果，來(lái)自20年的實(shí)踐，頗具說(shuō)服力。醫(yī)保改革發(fā)展成就，既支持了醫(yī)院的發(fā)展，又是定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保互動(dòng)的結(jié)果。互動(dòng)才能互利，這應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院與醫(yī)保的共同理念，成為醫(yī)保和醫(yī)院互利共贏的思想基礎(chǔ)。

醫(yī)院與醫(yī)?；?dòng)，重在認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家和本地政府出臺(tái)的醫(yī)保政策、管理舉措，如醫(yī)保的預(yù)算管理、總額控制等；重在主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，共同搞好醫(yī)保支付制度和支付方式改革；重在理解、支持醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施的對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用調(diào)控的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用[4]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化；重在與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督同向發(fā)力，抵制和打擊欺詐騙保，維護(hù)老百姓的“救命錢”——醫(yī)保基金的安全等。

醫(yī)院與醫(yī)保，有著共同的服務(wù)對(duì)象，即參保群眾；有著共同的使命和目標(biāo)，即實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，不斷提升全民健康水平，為全面建成小康社會(huì)，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)百年目標(biāo)而奮斗。共同的服務(wù)對(duì)象、共同的使命和目標(biāo)，把醫(yī)院與醫(yī)保聯(lián)系在一起，我們應(yīng)該從為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)著眼，增強(qiáng)政治定力，開(kāi)展積極、持續(xù)、長(zhǎng)效的互動(dòng)。

3.2 將新時(shí)代醫(yī)保改革發(fā)展新目標(biāo)視為醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇

全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，是新時(shí)代醫(yī)保改革發(fā)展的新目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，需要從完善制度政策、創(chuàng)新管理機(jī)制和手段、推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化等方面付出長(zhǎng)期艱巨努力。但有一點(diǎn)是應(yīng)該明確的，這就是醫(yī)保與醫(yī)院的互動(dòng)。醫(yī)院務(wù)必將實(shí)施醫(yī)保改革發(fā)展新目標(biāo)視為新的發(fā)展機(jī)遇，在建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的新征程中展示新作為。

何謂新作為？就是一以貫之地堅(jiān)持守正創(chuàng)新這一邏輯發(fā)展之道不動(dòng)搖。具體說(shuō)，守正，就是堅(jiān)守20年醫(yī)保改革實(shí)踐中醫(yī)院與醫(yī)保開(kāi)展互動(dòng)互利的成功之道，如協(xié)議管理機(jī)制，平等協(xié)商談判機(jī)制，醫(yī)?？傤~控制及“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”機(jī)制，醫(yī)保醫(yī)師制度等等。這些機(jī)制被20年實(shí)踐證明是成功的，務(wù)必持續(xù)下去。創(chuàng)新，就是創(chuàng)新治理機(jī)制，推進(jìn)治理現(xiàn)代化，創(chuàng)新服務(wù)方式方法，優(yōu)化服務(wù)流程，提供網(wǎng)上服務(wù)，不斷提升服務(wù)效率和質(zhì)量。荊州市第一人民醫(yī)院實(shí)施的手機(jī)短信服務(wù)，覆蓋參保人從入院、診療、費(fèi)用、結(jié)算出院的全過(guò)程，等于把醫(yī)院全套服務(wù)信息送到了參保患者的手上，這樣的創(chuàng)新就應(yīng)該發(fā)揚(yáng)光大。在守正創(chuàng)新中，胸懷共同服務(wù)對(duì)象、共同使命和目標(biāo)的理念不能變，立足于每一項(xiàng)醫(yī)保政策、每一項(xiàng)管理舉措在醫(yī)院落地的求真務(wù)實(shí)作風(fēng)不能變，將精細(xì)化、精確化貫穿到每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)中的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能變。可以相信，堅(jiān)持守正創(chuàng)新的邏輯發(fā)展之道，醫(yī)院與醫(yī)保的互動(dòng)將會(huì)取得更大更多的互利成果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保新的共同發(fā)展。