呼吸機(jī)不同濕化液滴注速度對濕化效果的影響

龍妙甜

隨著現(xiàn)代呼吸道管理技術(shù)的不斷更新，無創(chuàng)正壓通氣在實(shí)現(xiàn)改善患者氧合狀況下，憑借著無創(chuàng)性、并發(fā)癥少的優(yōu)勢獲得了廣泛肯定[1-2]。傳統(tǒng)的濕化方法為水壺加水發(fā)，滅菌注射用水添加至水壺內(nèi)，每隔2～3 h 加水1 次，該方式過于繁瑣、護(hù)理工作量大，且可導(dǎo)致濕化罐的“滿罐”或“空罐”發(fā)生，導(dǎo)致濕化罐使用壽命降低[3]。濕化液滴注加濕法通過連續(xù)的滴注濕化液維持濕化效果，具有加水次數(shù)少、護(hù)理工作量小、濕化罐“滿罐”或“空罐”發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本文分析了不同濕化液連續(xù)滴注速度對無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化效果的影響，為無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將我院呼吸心血管內(nèi)科2016 年1 月—2017 年4 月收治的無創(chuàng)機(jī)械通氣患者120 例作為研究對象。按照入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各60 例，對照組患者中男36 例，女24 例；年齡42～76 歲，平均年齡（62.9±5.4）歲；診斷：急性加重期COPD（AECOPD）31 例，肺源性心臟病15 例，肺性腦病8 例，其它6 例。研究組患者中男33 例，女27 例；年齡39～78 歲，平均年齡（62.4±6.0）歲；診斷：AECOPD 33 例，肺源性心臟病14 例，肺性腦病9 例，其它4 例。兩組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間＞3 d；（2）均為無創(chuàng)雙水平正壓通氣（BIPAP）；（3）可耐受BIPAP 治療；（4）知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度肺大皰及氣胸；（2）循環(huán)功能障礙；（3）嘔吐、胃腸出血；（4）痰液清除障礙；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（6）其它重大疾病。

1.3 方法

常規(guī)治療包含抗感染、祛痰、氧療、平喘及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，均采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision 呼吸機(jī)實(shí)施BIPAP，呼吸機(jī)參數(shù)模式，呼吸頻率（RR）：16～20 次/min，呼吸比為1：（1.5～2.0），吸氧濃度：40%～50%，吸氣壓力10～20 cmH2O，呼氣壓力：4～8 cmH2O。輔助壓力通氣經(jīng)低水平開始，后逐漸上調(diào)至患者可耐受水平，調(diào)節(jié)氧流量大小，確?；颊哐躏柡投龋⊿pO2）＞90%。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)均將濕化罐安裝在加熱濕化器上并連接呼吸機(jī)管路的吸氣回路上，加熱濕化器運(yùn)行后均采用精準(zhǔn)調(diào)節(jié)溫度控制旋鈕，設(shè)定溫度為34℃～37℃。

1.2.1 濕化液滴注方法 濕化罐固定使用，添加濕化液至基準(zhǔn)線（約150 mL 濕化液），滅菌注射用水與呼吸機(jī)濕化罐采用可調(diào)節(jié)輸液器連接，滅菌注射用水懸掛高度高于濕化罐基準(zhǔn)線40 cm。對照組濕化液滴注方法：常規(guī)滴注速度為（25～30 mL/h，9～13 gtt/min）巡回護(hù)士每隔1～2 h，雙眼平視濕化罐基準(zhǔn)性，高于基準(zhǔn)線則調(diào)低1～3 gtt/min，低于基準(zhǔn)線附近則調(diào)高1～3 gtt/min。研究組：根據(jù)分鐘通氣量確定滴注速度，通氣量為6～8 L/min，濕化液滴注速度為24～28 mL/h，分鐘通氣量為8～10 mL，濕化液滴注速度為28～32 mL/h。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 痰液粘稠度 Ⅰ度：痰液如米湯狀或白色泡沫狀，吸痰后吸痰管內(nèi)無痰液滯留；Ⅱ度：痰液與較粘稠，吸痰后玻璃接頭內(nèi)有少量粘液樣痰附著，可被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液明顯粘稠，呈現(xiàn)黃色，吸痰后剝離管接頭內(nèi)伴有較多的黏液樣痰附著，低流速水無法沖洗干凈[5]。

1.3.2 濕化舒適度評分 包含口咽部干燥程度，吸入氣體干燥程度、悶熱度及舌苔干燥度4 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評分范圍0～10 分，總分40 分，得分越高提示舒適程度越高[6]。

1.3.3 維護(hù)指標(biāo) 維護(hù)耗時(shí)：計(jì)算每日濕化罐維護(hù)的工作耗時(shí)；維護(hù)次數(shù)：計(jì)算每日濕化罐維護(hù)次數(shù)，包含調(diào)節(jié)濕化液滴注速度、濕化液更換次數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Manny-Whitely U 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰液粘稠度 兩組患者的痰液粘稠度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 濕化相關(guān)指標(biāo)

研究組患者的口咽部干燥程度，吸入氣體干燥程度、悶熱度、舌苔干燥度及總舒適度得分均顯著高于對照組，P＜0.05。見表2。

2.3 維護(hù)指標(biāo)

研究組患者的每日維護(hù)耗時(shí)及每日維護(hù)次數(shù)均顯著低于對照組，P＜0.05。見表3。

3 討論

3.1 輸液式加水濕化法的優(yōu)點(diǎn)

創(chuàng)機(jī)械通氣挽救了大量由于呼吸衰竭而處于死亡邊緣的患者，有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來的相關(guān)并發(fā)癥，如聲門水腫、聲嘶、氣管狹窄、糜爛、潰瘍、醫(yī)源性感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）給患者的治療及康復(fù)帶來諸多不利影響[7]。氣道濕化是確保氣道粘膜纖毛的正?；顒?dòng)重要條件，正常人呼吸過程中呼吸道可對吸入的氣體加溫、加濕作用，但機(jī)械通氣狀態(tài)下，由于過度通氣而丟失了大量的水分或吸入大量濕化不足的氣體，引發(fā)氣道粘膜損傷，呼吸道異物清除能力下降，引發(fā)痰液無法吸出，因而機(jī)械通氣過程中呼吸道需加以濕化及溫化。

呼吸機(jī)濕化管內(nèi)的濕化液需要人工添加，傳統(tǒng)水壺法是臨床上應(yīng)用最多的濕化液添加方式，該方式下雖可一定程度上實(shí)現(xiàn)濕化效果，但臨床應(yīng)用存在諸多的不足，如（1）傳統(tǒng)水壺加水濕化過程中需要護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，通過目測水壺基準(zhǔn)線確定添加濕化水，護(hù)理工作量明顯增加，每日維護(hù)次數(shù)增加；（2）傳統(tǒng)的水壺濕化可導(dǎo)致濕化不足或濕化過度，引發(fā)痰液過稀或痰液粘稠，導(dǎo)致氣道阻塞，機(jī)械通氣耐受性降低[8-9]；（3）水壺加水濕化可能由于巡視不足或工作疏忽導(dǎo)致濕化罐“空罐”或“滿罐”發(fā)生，影響機(jī)械通氣效果，降低濕化罐使用壽命。輸液式加水濕化利用重力原理，經(jīng)可調(diào)節(jié)輸液器調(diào)節(jié)濕化液滴注至濕化罐內(nèi)的速度，維持濕化罐內(nèi)濕化液相對平衡，該方式可極大避免“空罐”或“滿罐”對患者通氣效果的影響，提升耐受性，提升濕化舒適度；亦可避免對濕化罐的損害[10-11]。

3.2 分鐘通氣量控制濕化液滴注速度與濕化罐基線滴注法比較

文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]顯示，濕化液滴注速度控制方法目前主要有：分鐘通氣量法、基準(zhǔn)線滴注法及濕化溫度控制法。氣道濕化不足可導(dǎo)致大量分泌物潴留，引發(fā)細(xì)菌繁殖，極易引發(fā)VAP；若濕化過度可引發(fā)痰液稀薄，吸痰次數(shù)增加，誤傷氣道幾率增加，易引發(fā)感染[14-15]。合理的濕化控制一直是呼吸機(jī)管理的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的痰液粘稠度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，提示分鐘通氣量法與基準(zhǔn)線滴注法在無創(chuàng)呼吸氣道濕化維護(hù)效果相當(dāng)。基準(zhǔn)線滴注法需要護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，在原有的滴注速度上微調(diào)，實(shí)現(xiàn)濕化罐內(nèi)濕化液在基準(zhǔn)線附近，但正是由于工作量較大，且繁瑣，可能導(dǎo)致調(diào)節(jié)控制不當(dāng)，導(dǎo)致階段性濕化液滴注過慢或過快的情況，滴注過快可導(dǎo)致氣道濕化過度，需不斷吸引，患者舒適度評價(jià)降低；滴注過慢導(dǎo)致氣道濕化不足，增加痰痂機(jī)會(huì)，引發(fā)口咽部干燥、悶熱度增加，舒適度降低。本研究結(jié)果顯示研究組患者的每日維護(hù)耗時(shí)及每日維護(hù)次數(shù)均顯著低于對照組，P＜0.05，說明分鐘通氣量控制法可有效降低護(hù)理工作量及維護(hù)次數(shù)。濕化液滴注瓶容量為1 000 mL，4～5 h可滴注完畢，每日僅需滴注完畢后更換5～6 次，而基準(zhǔn)線控制法則需在滴注過程中進(jìn)行微調(diào)，維護(hù)次數(shù)增加，且受到患者通氣量調(diào)節(jié)的影響，因而方便程度不及分鐘通氣量控制法。

表1 兩組患者的痰液粘稠度評價(jià) [例（%）]

表2 兩組患者濕化舒適度評價(jià)（分，）

表2 兩組患者濕化舒適度評價(jià)（分，）

表3 兩組患者的濕化罐維護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的濕化罐維護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

綜上，輸液式加水濕化在無創(chuàng)正壓通氣氣道濕化應(yīng)用效果良好，分鐘通氣量控制法與濕化罐基線滴注法應(yīng)用后痰液粘稠度相當(dāng)，患者的舒適度評價(jià)更好，且可降低每日維護(hù)耗時(shí)及維護(hù)次數(shù)。