妊娠并重度肺動脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)的麻醉分析

黎逢球 李端非

通常情況下，妊娠合并肺動脈高壓會明顯增加產(chǎn)婦血容量，使其出現(xiàn)明顯的血流動力學改變，病情嚴重情況下甚至還會有右心衰竭現(xiàn)象出現(xiàn)[1]。剖宮產(chǎn)屬于臨床上一種常見的分娩方式，能促使孕產(chǎn)婦在短時間內(nèi)結束分娩，防止子宮收縮的時間過長，進而出現(xiàn)血流動力學過大波動現(xiàn)象，將產(chǎn)婦因疼痛而增加的氧耗量減少[2-3]。但通常情況下，重度肺動脈高壓患者會有心功能嚴重不全現(xiàn)象伴隨出現(xiàn)，其病情會以極快速度進展，具有較高的臨床致死率[4]。本研究主要針對妊娠合并重度肺動脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)術中腰硬聯(lián)合麻醉以及全身麻醉方式的應用效果進行探究，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016 年1 月—2018 年6 月在我院行剖宮產(chǎn)的妊娠合并重度肺動脈高壓產(chǎn)婦中選取200 例，所有產(chǎn)婦及其家屬均在自愿情況下簽署知情同意書。將所有產(chǎn)婦隨機分為2 組，甲組產(chǎn)婦年齡為22～30 歲，平均年齡（25.63±4.25）歲，孕周28～35周，平均孕周（30.25±1.86）周，共100 例；合并心律失常、肺部感染以及低蛋白血癥的產(chǎn)婦分別有30 例、42 例、30 例。乙組產(chǎn)婦年齡為23～30 歲，平均年齡（25.72±4.29）歲，孕周29～35 周，平均孕周（30.78±1.75）周，共100 例；合并心律失常、肺部感染以及低蛋白血癥的產(chǎn)婦分別有32 例、41 例、29 例。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，對比兩組基礎資料，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

入室后，給予產(chǎn)婦吸氧，對其血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸以及無創(chuàng)血壓進行密切監(jiān)測，輸注等量平衡液，然后再在局部麻醉情況下行橈動脈穿刺置管，以此來對有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。甲組行腰硬聯(lián)合麻醉，在L2-3椎間隙進行穿刺，觀察到腦脊液流出之后，將產(chǎn)婦身高、體重作為依據(jù)，給予其蛛網(wǎng)膜下腔7～10 mL 0.75%的布比卡因緩慢注射，拔出細針之后，將硬膜外導管置入，控制阻滯平面在T8 以下。乙組行全身麻醉，做好各項準備工作之后，將手術床位調(diào)整為腳底頭高位，采用羅庫溴銨、依托咪酯等行麻醉誘導，在此過程中需要注意避免插管時對環(huán)狀軟骨進行壓迫或者過度行正壓通氣，完成氣管插管之后，行純氧機械通氣操作，潮氣量控制為10 mL/kg，頻率控制為13～15 次/min，娩出胎兒之后，給予產(chǎn)婦0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)泵注。

1.3 觀察指標

對比兩組不同時期血氧飽和度、舒張壓、收縮壓等血流動力學指標變化情況、術后母嬰結局。

血流動力學指標：分別在T0（麻醉前）、T1（取出胎兒后）、T2（術畢）三個時間點對三組產(chǎn)婦的血氧飽和度、收縮壓以及舒張壓進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，血流動力學指標相關數(shù)據(jù)均行t檢驗，以（）表示，術后母嬰結局相關數(shù)據(jù)均行卡方檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學

T0 時，兩組血氧飽和度、收縮壓以及舒張壓對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1 與T2 時，甲組血氧飽和度低于乙組，舒張壓及收縮壓高于乙組，組間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甲組血氧飽和度、收縮壓以及舒張壓變化幅度小于乙組，見表1。

2.2 術后母嬰結局對比

產(chǎn)婦結局：甲組中有1 例產(chǎn)婦死亡，死亡率為1%，死亡原因為術后肺動脈高壓危象，乙組中有2 例產(chǎn)婦死亡，死亡率為2%，死亡原因為急性右心衰。

嬰兒結局：甲組中出現(xiàn)10 例新生兒窒息，發(fā)生率為10%，1例新生兒死亡，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征；乙組中12 例新生兒窒息，發(fā)生率為12%，沒有新生兒死亡。對比兩組產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率，組間差異不存在統(tǒng)計學意義，χ2＝0.562 5、1.225 8、0.965 8，P＞0.05。

表1 兩組血流動力學指標對比（）

表1 兩組血流動力學指標對比（）

3 討論

臨床上，肺動脈高壓屬于一種十分常見的疾病，是因不同發(fā)病機制引發(fā)的異源性疾病，以肺動脈壓力增高為主要表現(xiàn)[5-6]。對于妊娠合并肺動脈高血壓的孕產(chǎn)婦而言，通常會建議其將妊娠終止，其中最佳方式為剖宮產(chǎn)，但對于術中麻醉方式的選擇臨床還有諸多爭議存在[7]。在剖宮產(chǎn)手術以及麻醉過程中，產(chǎn)婦交感神經(jīng)處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，肺泡缺氧、高碳酸血癥以及部分炎性物質(zhì)均可能增大血管內(nèi)阻力[8-9]。從產(chǎn)婦宮腔中取出胎兒之后，腹腔壓力會驟然提高，或者有大量血液將聚集在腹腔中，進而驟然減少回心血量，明顯降低產(chǎn)婦血壓。有學者認為，采用腰硬聯(lián)合麻醉對血流動力學產(chǎn)生的影響小，交感神經(jīng)阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴充會減少心臟負荷，將心肌耗氧量降低，避免機械通氣干擾肺循環(huán)，降低肺部感染發(fā)生率[10-11]。全身麻醉通過有效供氧，能達到肌肉松弛、鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛諸多效果，能對交感神經(jīng)持續(xù)興奮進行抑制，將急性肺水腫發(fā)生率降低。因妊娠合并重度肺動脈高壓孕婦血流動力學不穩(wěn)定，病情發(fā)展快，尚未出現(xiàn)明確指標來進行麻醉方式的選擇[12-13]。本研究中，T1與T2 時，甲組血氧飽和度低于乙組，舒張壓及收縮壓高于乙組，組間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甲組血氧飽和度、收縮壓以及舒張壓變化幅度小于乙組，提示與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦血流動力學產(chǎn)生的影響更小，能夠防止產(chǎn)婦因取出胎兒而出現(xiàn)血壓驟降現(xiàn)象。其次，對比兩組產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率，組間差異不存在統(tǒng)計學意義，χ2＝0.562 5、1.225 8、0.965 8，P＞0.05，提示全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉后的母嬰結局差異不明顯。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在妊娠合并重度肺動脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)中均具有良好的應用效果，母嬰結局無明顯差異，但腰硬聯(lián)合麻醉過程中，產(chǎn)婦血液動力學改變更平穩(wěn)。