肩袖部分撕裂的診療進展

翟申浩 閆明童 汪健 孫捷 劉金鑫 于騰波

[摘要]肩袖部分撕裂是導致肩關節(jié)疼痛和功能受限的主要疾病，發(fā)病率極高。其病因可分為內在因素和外在因素。臨床上，通過詢問病史、查體及影像學檢查可以確診此疾病。肩袖部分撕裂的治療方法主要包括保守治療、手術治療及生物治療，但是其最佳治療方法尚存在一定爭議。本文就肩袖部分撕裂的發(fā)病率、病因、診斷和治療等方面進行綜述。

[關鍵詞]回旋套損傷;診斷;治療;綜述

[中圖分類號]R684.7[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0362-05

1發(fā)病率

PTRCTs的發(fā)病率很高，但準確的發(fā)病率尚不能確定，大量的尸體研究及影像學研究得到的數據略有差異。LOHR等[1]解剖了306具尸體的岡上肌，結果顯示，全層撕裂的發(fā)生率為19%，部分撕裂的發(fā)生率為32%。FUKUDA等[2]對249具尸體進行的研究顯示，PTRCTs的發(fā)生率為13%，其中18%為滑囊側的撕裂，55%為肌腱內的撕裂，27%為關節(jié)側的撕裂。尸體解剖學研究顯示，PTRCTs肌腱內的撕裂發(fā)生率更高，而臨床影像學研究顯示，關節(jié)側的撕裂發(fā)生率較高。PTRCTs的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。一項無癥狀個體MR研究結果顯示，PTRCTs的總體發(fā)生率為20%，40歲以下病人的發(fā)生率為4%，60歲以上病人的發(fā)生率為26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的發(fā)病率在40歲以后呈現出線性增長的趨勢。

2病因學及自然轉歸

PTRCTs的病因是多因素的，可分為內在因素和外在因素。內在因素包括衰老相關的代謝變化和血管減少導致的肌腱退化性改變。HASHIMOTO等[5]對80例撕裂的肩袖進行組織學觀察顯示，撕裂的肩袖組織表現出退化性的改變，包括膠原纖維變薄、黏液樣變性、透明變性、脂肪浸潤和軟骨化生等。NHO等[6]還發(fā)現了纖維的減少和束狀改變、肉芽組織的堆積以及營養(yǎng)不良性鈣化。研究表明，在肩袖關節(jié)面外側存在一個相對低血管密度區(qū)域，隨著年齡的增加，該區(qū)域血管密度逐漸降低[7-8]。肌腱組織的這些變化導致肌腱出現不同的應力，致使肱骨頭上移，增加肩峰下壓力。外在因素包括肩峰撞擊、盂肱關節(jié)不穩(wěn)、內撞擊等，這些因素均可導致局部的撕裂。急性的創(chuàng)傷事件或者長期的輕微創(chuàng)傷將導致纖維的過度拉伸超載，最終導致肌腱撕裂。雖然其確切機制還不清楚，但可以推測當肌腱撕裂后肌腱拉力的增加將導致PTRCTs[9]。

大多數的研究結果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]報道了40例肩袖關節(jié)側部分撕裂的病人，平均隨訪412 d，有53%的病人撕裂長度增大，28%的病人進展為全層撕裂，10%的病人撕裂長度減小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的組織學實驗研究表明，PTRCTs是不能隨著時間的推移而自愈的，并證明不經過解剖學的修復是無法阻止肩袖撕裂進展的。雖然有關PTRCTs自然轉歸的直接數據較少，但有大量的間接證據表明大多數PTRCTs不會自行愈合。病人可能會出現癥狀的減輕，但是大部分病人PTRCTs會隨著時間的推移進展為全層撕裂。

3診斷及分型

疼痛和活動受限是PTRCTs的最常見癥狀。疼痛主要表現為靜息痛、夜間痛和疼痛弧綜合征，有文獻報道部分撕裂的病人較全層撕裂的病人疼痛評分更高[2]。體格檢查包括肩關節(jié)外展活動受限，外展肌力下降，撞擊試驗（Neer征、Hawkins征）和外展抗阻試驗等檢查陽性。雖然這些檢查為非特異性的，但對于疾病的診斷仍然有著重要的價值。

無癥狀的PTRCTs發(fā)病率較高，因此影像學檢查顯得至關重要。超聲是一種方便、廉價的檢查方法，對于肩袖全層撕裂有著很高的精確度，然而在診斷部分撕裂方面的價值較為有限[14]。但超聲檢查主要依賴于檢查者的經驗，對于優(yōu)秀的超聲檢查者可能會有較高的診斷水準[15]。磁共振成像（MRI）是一種普遍認可的檢查方法，有著較高的診斷靈敏度和特異度[16-17]。當然，關節(jié)造影術仍是確診的首選檢查方法，它對關節(jié)側部分撕裂的診斷尤為準確[18]。盡管影像技術水平不斷提高，但關節(jié)鏡檢查仍然是診斷PTRCTs的金標準[19]。關節(jié)鏡檢查可以直接觀察肩袖滑囊側和關節(jié)側的肌腱情況，同時術中可使用亞甲基藍測試[20]、縫合標記[21]和氣泡標志（肌腱內撕裂）[22]等技術來幫助診斷PTRCTs。

目前PTRCTs的分型有多種方法，其中最為經典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根據撕裂的部位將PTRCTs分為滑囊側撕裂、肌腱內撕裂和關節(jié)側撕裂;根據撕裂深度的百分比將PTRCTs分為3級：1級，撕裂深度<25%（<3 mm）;2級，撕裂深度在25%～50%（3～6 mm）;3級，撕裂深度>50%（>6 mm）。ELLMAN分型普遍被臨床醫(yī)生認可，用于指導臨床的手術治療，但它也存在一定的局限性，即未能將炎癥的情況、撕裂的面積、撕裂的原因考慮到其中。

4治療方法

PTRCTs的治療方式主要包括保守治療、手術治療及生物治療。目前尚沒有明確統(tǒng)一的治療標準，應該將病人的年齡、癥狀、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、職業(yè)和業(yè)余活動進行綜合分析后，確定一種方式或多種方式聯合治療[24]。

4.1保守治療

PTRCTs的保守治療方法包括改變活動方式、非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛、皮質類固醇注射及肌肉康復鍛煉。與肩袖全層撕裂相比較，PTRCTs發(fā)生脂肪浸潤、肌肉萎縮和撕裂擴大的風險是相對較低的，所以在大多數時候，非手術治療是合理的[25]?，F在大多數的研究認為，ELLMAN 1～2級的PTRCTs病人適合行保守治療，特別是對一些運動員的效果更佳。有研究顯示，投擲運動員通過休息、限制活動進行保守治療取得了不錯的效果[26]。KONG等[27]對經保守治療的81例病人行MRI隨訪1年，結果顯示13例病人撕裂進展，48例病人無明顯撕裂進展，20例病人撕裂縮小，他們認為PTRCTs手術治療可能是過度的。LO等[28]的研究也支持這一觀點，其研究結果顯示，經過嚴格的非手術治療后，76%的PTRCTs病人沒有出現撕裂進展，24%出現撕裂進展，8%出現全層撕裂。有研究表明，PTRCTs經保守治療6個月后再行手術治療比即刻手術治療效果更優(yōu)[29]。目前臨床上的相關研究結果差異性較大，需要進一步的研究來確定該病非手術治療的適應證。雖然PTRCTs經過非手術治療后獲得了良好的臨床效果，特別是短期效果，但還應考慮其長期的效果及解剖學的恢復。

4.2手術治療

PTRCTs的手術治療通常適合于行3～6個月保守治療失敗和急性創(chuàng)傷所致的病人。許多因素都可能影響是否選擇手術治療以及手術治療的方式，其中考慮的主要因素還是撕裂的深度。大多數的研究建議撕裂深度25%～50%者行清理術，撕裂深度>50%者行肌腱縫合術。YANG等[30]對岡上肌生物力學的測試表明，當肌腱撕裂深度>50%時，剩余肌腱受到的應力顯著增加，導致其撕裂增大，這一理論支持當肌腱的撕裂深度>50%時進行肌腱縫合術。雖然在決定是否進行肩袖縫合時首先考慮的是肌腱的撕裂深度，但是也應該將病人年齡、癥狀、受傷原因、康復時間及經濟情況等因素考慮進去。

4.2.1關節(jié)鏡下肌腱清理術+肩峰成形術關節(jié)鏡下肌腱清理術主要適用于肌腱撕裂深度<50%病人。PARK等[31]對撕裂深度<50%的PTRCTs病人進行肌腱清理術+肩峰成形術，術后隨訪2年，92%的病人疼痛得到緩解，同時功能恢復良好。但是，CORDASCO等[32]對行肌腱清理術的病人平均隨訪4.5年，發(fā)現滑囊側撕裂的病人較關節(jié)側撕裂的病人效果差，38%的滑囊側撕裂病人手術失敗。因此，對于滑囊側的PTRCTs，CORDASCO建議進行肌腱的縫合治療。XIAO等[33]對ELLMAN 2級滑囊側的PTRCTs病人在保留關節(jié)側肌腱的情況下進行縫合，術后2年時隨訪療效良好。關節(jié)鏡下肌腱清理術可以使病人在術后早期獲得良好的療效，但是大概率無法阻止部分撕裂進展為全層撕裂，尤其是滑囊側的部分撕裂。

在進行關節(jié)鏡手術時，對于存在肩峰撞擊綜合征者常進行肩峰成形術。FUKUDA等[34]研究認為，肩峰撞擊綜合征可能是導致肩袖滑囊側撕裂的主要原因。OZAKI等[35]對尸體的研究表明，肩峰下表面的病理和結構變化與滑囊側的撕裂有關。KIM等[36]在一項比較研究中證實，肩峰下表面突出的骨刺及磨損的跡象與滑囊側撕裂有顯著的關系。對于肩袖滑囊側的撕裂建議進行肩峰成形術，以降低術后肩袖再次撕裂的概率。

4.2.2關節(jié)鏡下肌腱縫合術當肌腱的撕裂深度>50%時，建議行關節(jié)鏡下肌腱縫合術?？p合方法可以分為原位縫合法和轉換為全層的縫合法。原位修復主要為穿肌腱縫合修復，其優(yōu)勢在于可以保留殘余的肌腱，保存肌腱插入骨質的結構，在修復易撕裂的肌腱后獲得良好的肌腱質量。PETERS等[37]的生物力學測定研究表明，原位修復具有更強的負荷力，可以承受較全層縫合更大的拉伸力。CASTRICINI等[38]對行關節(jié)鏡下的原位縫合病人術后平均隨訪33個月，93%的病人可獲得持久的良好療效，經MRI復查所有病人都表現良好。最近的一項研究結果表明，原位縫合法治療PTRCTs的效果是肯定的[39]。轉換為全層的縫合法同樣具有一定優(yōu)勢：可以完全去除撕裂的肌腱組織，減少術后炎癥，術后癥狀緩解較快;可以進行標準的肌腱縫合術，技術方便操作，相對更容易被大部分醫(yī)師所掌握[40]。IYENGGAR等[41]對病人進行轉換為全層縫合的肩袖修復術，術后隨訪病人在UCLA評分方面有著顯著的改善，術后2年MR復查顯示82%的病人肌腱完好。有動物實驗證明，轉換為全層的縫合較原位修復有更好的手術效果，可能的原因是前者清除病變組織更加徹底[42]。SANGJIN等[43]研究表明，轉換為全層的縫合較原位縫合效果好，且原位修復可帶來很多的并發(fā)癥，例如術后病人疼痛級別較高、時間較長，較全層修復有更大的概率發(fā)生術后僵硬。

原位縫合在生物力學方面更具優(yōu)勢，而轉換為全層的縫合在術后療效評分方面更優(yōu)，總體而言，二者都具有不錯的手術效果，具體選用哪種手術方式，需要進一步系統(tǒng)的評價，同時也要考慮到手術醫(yī)生的手術技術。

4.3生物治療

近年來，干細胞移植、血小板源性生長因子和富血小板血漿（PRP）等生物治療在PTRCTs治療中的應用引起了廣泛關注。這些方法通常通過改變愈合環(huán)境中生長因子或細胞的數量增強愈合能力。雖然研究者對這類技術的熱情目前十分高漲，但幾乎沒有臨床證據支持它們的常規(guī)使用[44]。

PRP是目前在肩袖撕裂治療方面研究最多的生物制劑之一。PRP在肩袖修復中的主要作用是促進肌腱-骨界面的愈合，減少疼痛和炎癥。最新的研究顯示，對于癥狀明顯的PTRCTs，PRP的治療效果十分顯著，可作為皮質類固醇注射的替代療法[45-46]。但是，SHAMS等[47]的一項隨機對照試驗比較了皮質類固醇和PRP注射在有癥狀PTRCTs中的療效，結果顯示，兩組的所有功能評分均有顯著改善，3個月時，PRP組各項評分優(yōu)于皮質類固醇組，但6個月后，兩組無明顯差異。多數研究都證實，在術后早期，PRP注射改善術后疼痛的效果明顯[48-49]。上述研究者認為，疼痛的減輕可以帶來更好的康復潛力，但是也有研究者認為術后6周才開始充分康復鍛煉，對治療的影響是有限的。

目前相關研究總體認為，PRP不能在中長期隨訪中為臨床結果和修復完整性提供益處，但是可以降低肌腱的撕裂率。最近的一項成本分析研究指出，與治療較大型撕裂相比，PRP更有利于降低中小型撕裂的再撕裂率，但是該法對大、中、小型撕裂的成本效益均不高[50]。盡管PRP很容易獲得，但是提取、濃縮、傳遞和應用的方法較多，限制了該技術的通用性。在成為臨床常規(guī)使用藥物之前，還需要進一步的研究來確定PRP或其他生物制劑的臨床療效。

5小結

PTRCTs是一種常見的肩關節(jié)疾病，主要導致肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限，可以結合臨床癥狀、體格檢查及影像學檢查確診。該病的治療方法多種多樣，選擇哪種治療主要取決于病人肩袖撕裂的原因、深度、位置等因素，這需要一個系統(tǒng)性的評價。保守治療主要適用于肌腱撕裂深度較小的病人，而當肩袖的撕裂深度>50%時一般建議行手術治療，手術的方法也有很多，都有不錯的效果，但是最佳的手術方式還需要進一步的探索。同時，生物治療也取得了不錯的療效，但是具體的應用標準，還需要進一步的研究來確定。

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（本文編輯 馬偉平）