后循環(huán)梗死的臨床治療研究進(jìn)展

武　曌(綜述)，肖震心(審校)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科，天津 300193)

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后循環(huán)梗死的臨床治療研究進(jìn)展

武曌1,2△※(綜述)，肖震心2(審校)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科，天津 300193)

摘要：腦梗死嚴(yán)重威脅人類健康，其中后循環(huán)梗死預(yù)后差，病死率高，為提高本病存活率，需進(jìn)行早期積極有效的治療。近年來有關(guān)后循環(huán)的臨床治療與研究雖然取得了一定進(jìn)展，但仍存在一些問題，針對后循環(huán)梗死的中醫(yī)治療方法極少，無論是中藥還是針灸都缺少相關(guān)研究報道。在未來的實踐中，有必要對后循環(huán)梗死的中醫(yī)治療方法進(jìn)行更為深入的研究。

關(guān)鍵詞：腦梗死；后循環(huán)；溶栓；中醫(yī)

腦梗死是當(dāng)前威脅人類健康的主要殺手，給家庭和社會都帶來了極大的負(fù)擔(dān)。牛津郡社區(qū)卒中計劃將腦梗死分為：全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性腦梗死[1]。后循環(huán)梗死是指由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其分支組成的椎-基底動脈系統(tǒng)缺血引起的神經(jīng)核與白質(zhì)束破壞，臨床上常出現(xiàn)特征性的定位癥狀和體征[2]，占全部腦梗死的10%～20%[3]。其臨床表現(xiàn)多樣，且預(yù)后差，病死率高。早期進(jìn)行積極有效的治療，可提高本病存活率，降低病死率及致殘率。近年來，對于后循環(huán)梗死的臨床治療與研究取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將其綜述如下。

1西醫(yī)治療

1.1溶栓治療對于急性腦梗死的治療，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，溶栓治療能迅速使閉塞的腦血管再通[4]。

1.1.1靜脈溶栓與動脈溶栓溶栓治療分靜脈溶栓與動脈溶栓。到目前為止尚無大規(guī)模的隨機對照臨床試驗來證明兩種方法中哪種對于后循環(huán)梗死的早期治療更好。Lindsberg和Mattle[5]比較動靜脈溶栓治療的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在病死率、致殘率、存活率及功能恢復(fù)率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但由于動脈溶栓對設(shè)備條件的要求比較高，兩種治療方法的預(yù)后效果差異又不是很大，因此可以在臨床上提倡靜脈溶栓治療[6]。美國卒中協(xié)會缺血性腦卒中急性期管理指南[7]提到,對于動靜脈溶栓治療均適合的患者，首選靜脈溶栓。

譚倩等[8]回顧性分析31例發(fā)病在6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的臨床表現(xiàn)、治療方法及療效。結(jié)果提示重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中后循環(huán)梗死臨床療效較前循環(huán)更明顯。

劉立新等[9]對31例急性后循環(huán)腦卒中患者給予尿激酶超選擇性動脈內(nèi)接觸溶栓，觀察溶栓前、溶栓后24 h神經(jīng)功能缺損程度評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷評分變化，3個月時患者日常生活活動功能狀態(tài)(Barthel)評分情況,溶栓后閉塞血管的再通及癥狀性腦出血等情況。結(jié)果提示尿激酶超選擇性動脈內(nèi)接觸溶栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中安全、有效。

陳麗麗等[10]研究了靜脈溶栓后再動脈溶栓治療后循環(huán)梗死患者的療效,結(jié)果提示對于后循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后，如果效果差，病情重，再行動脈溶栓治療效果比較滿意。

1.1.2治療時間窗溶栓的“時間窗”，與療效和并發(fā)癥密切相關(guān)。超過有效的時間范圍，治療不但起不到應(yīng)有的作用，而且會適得其反。多數(shù)研究者認(rèn)為,治療時間窗應(yīng)控制在6 h以內(nèi),其確立是基于對缺血半暗帶的理解[11]。

有研究認(rèn)為,動脈溶栓時后循環(huán)梗死的“時間窗”可以進(jìn)一步延長至病后12 h或更長，仍具有一定的臨床意義和價值[12]。

薛蓉等[13]對發(fā)病12 h之內(nèi)的6例椎-基底動脈梗死患者，給予rt-PA 0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，比較治療前后24 h、21 d和90 d的NIHSS，治療前與治療后21 d、90 d的Barthel指數(shù)及90 d綜合生活能力(改良Rankin評分。治療后患者評分均明顯改善，提示椎-基底動脈梗死患者在12 h之內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療是有效安全的。

1.2抗凝治療Savitz和Caplan[14]研究認(rèn)為，腦梗死后3 d內(nèi)進(jìn)行抗凝治療可以保證缺血半暗帶的血液供應(yīng)，預(yù)防新的梗死灶形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，減少梗死范圍。在診斷后循環(huán)梗死2個月內(nèi)給予抗凝治療能夠顯著降低在隨后3～5年腦卒中的發(fā)病率。

唐小榮和吳振東[15]隨機選擇160例后循環(huán)缺血患者，分為低分子肝素治療組(觀察組)和未加用低分子肝素治療組(對照組)，每組80例，同時給予兩組患者相應(yīng)藥物進(jìn)行治療且對臨床療效、病情轉(zhuǎn)歸和安全性予以觀察和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析。治療后觀察組短暫性腦缺血發(fā)作治療總有效率(100%)、后循環(huán)梗死總有效率(91.43%)均高于對照組(P<0.05)；提示低分子肝素是治療后循環(huán)梗死不可缺少的藥物之一，抗凝治療安全有效。

1.3抗血小板治療常用的抗血小板藥物有阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷等，對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，可給予治療。

李琳等[16]選擇發(fā)病在48 h內(nèi)的后循環(huán)腦梗死患者92例，治療組48例給予奧扎格雷鈉80 mg+0.9%NaCl注射液250 mL，同時口服氯吡格雷75 mg，對照組44例僅用同劑量、同療程的奧扎格雷鈉，治療后采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分對療效進(jìn)行評估，治療組有效率顯著高于對照組(77.08%比36.36%)，說明兩者聯(lián)合治療對后循環(huán)腦梗死有明顯療效。且治療組未見顱內(nèi)出血、消化道出血及呼吸道出血發(fā)生，不良反應(yīng)少，安全性高。

1.4血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療包括血管成形術(shù)、支架置入術(shù)和機械性血栓清除術(shù)。

1.4.1血管成形術(shù)和支架置入術(shù)兩者在臨床上常聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到更好的療效。Zaytsev等[17]通過對21例患者的研究證實，對于藥物治療無效的基底動脈顱外段狹窄患者，血管成形術(shù)和支架置入治療療效確切。Webb等[18]對22例急性椎基底動脈閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)介入，16例(73%)獲得成功，由此也可得出后循環(huán)閉塞后的血管重建是可行的。Vajda等[19]通過研究指出在椎動脈狹窄部位置入支架是安全的，其中期通暢率良好，并能有效地保護(hù)血管。另有研究指出反復(fù)有癥狀的后循環(huán)顱內(nèi)血管狹窄的高危患者，介入治療后降低了其缺血和死亡風(fēng)險[20]。

1.4.2機械性血栓清除術(shù)機械性血栓清除術(shù)是一種新的治療血栓的方法，對于不能耐受藥物溶栓治療的患者，機械性清除血栓是有益的，或者可以作為藥物溶栓的一種輔助手段[21]。

Cohen等[22]通過1個病例討論了將這一療法用于基底動脈閉塞的優(yōu)缺點，結(jié)論是該療法很有前景，但對其在后循環(huán)梗死治療中的作用的有效性和安全性有待進(jìn)一步評估。Wikholm[23]對連續(xù)5例缺血性腦卒中患者行機械性栓子取出治療，其中3例為后循環(huán)梗死，這3例患者的臨床癥狀和體征均獲得明顯改善。

機械血栓清除術(shù)還處于起步階段，由于該技術(shù)要求高，并發(fā)癥兇險，在1995年起的近20年里對其的研究一直未有突破。

1.5手術(shù)治療主要指動脈內(nèi)膜切除術(shù)，有研究比較了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架置入術(shù)對腦缺血患者缺血性腦損傷再發(fā)生率，認(rèn)為前者的再發(fā)生率明顯低于后者[24]。但后循環(huán)手術(shù)風(fēng)險存在很大差異，尤其是在側(cè)支循環(huán)血供受損的情況下[25]，且目前少見有將頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)應(yīng)用到后循環(huán)梗死中的報道。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)會逐漸在后循環(huán)梗死的治療中嶄露頭角。

2中醫(yī)治療

2.1中藥治療蔡立志和蔡繼勇[26]對53例急性后循環(huán)腦梗死患者使用腦心通膠囊治療，治療組治愈14例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步11例，無效7例；對照組治愈7例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步24例，無效10例，兩組治療后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度均較治療前顯著降低，而治療組顯著低于對照組(P<0.01)。該藥安全有效，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

包蕓[27]將150例高齡后循環(huán)腦梗死患者隨機分為治療組與對照組各75例，兩組均給予依達(dá)拉奉靜脈輸注，治療組同時加服通痹活絡(luò)湯，觀察兩組總有效率及治療前后NIHSS評分的變化情況。治療組有效率為97.33%，顯著高于對照組(P<0.05)，提示通痹活絡(luò)湯聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高齡后循環(huán)腦梗死有顯著療效。

王永鳳等[28]將60例小腦梗死患者隨機分為兩組。對照組30例進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組30例在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時給予中藥配方顆粒天麻4 g、當(dāng)歸6 g、川芎2.6 g，每日2次，早晚飯后沖服,觀察兩組臨床療效及血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況。治療組總有效率顯著高于對照組(93.33%比80.00%)。治療組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、血漿比黏度、血小板聚集率及血漿纖維蛋白原較對照組顯著下降(P<0.01)，提示中藥配方顆粒天麻、當(dāng)歸、川芎能降低血也流變學(xué)指標(biāo)，治療急性小腦梗死療效確切。

2.2針灸治療馮偉和申鵬飛[29]對1例后循環(huán)梗死患者以枕外粗隆水平線為橫坐標(biāo)，枕后正中線為中心縱坐標(biāo)，分別間隔1．5、2．5、3．5 cm向枕后兩側(cè)排刺。每排7針(包括正中線)，共3排。同時，在額頂區(qū)督脈及足太陽膀胱經(jīng)循行路線上，以前發(fā)際為起點每隔1．5 cm取1穴，共12穴，采取多點排刺法。治療28 d后患者后循環(huán)梗死癥狀得到明顯改善。但未進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模臨床研究。

王利春等[30]應(yīng)用電針背俞穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦干、小腦梗死后平衡障礙 30例，治療后運動功能評分(Fugl-meyer)平衡功能部分積分、Barthel指數(shù)積分均較本組治療前升高(P<0．01)。經(jīng)尼莫地平法計算，30例患者中基本痊愈9例、顯效14、有效 5例、無效2例，總有效率為93.33%。

3展望

在后循環(huán)梗死的治療上，西醫(yī)治療雖然研究報道較多，但也存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、療效不穩(wěn)定、不良反應(yīng)大等許多問題。而中醫(yī)治療后循環(huán)梗死的方法極少，中藥及針灸治療在臨床上都缺少相關(guān)的研究報道，雖然中醫(yī)治療后循環(huán)梗死目前仍在探索階段，但其能較快地緩解癥狀，療效穩(wěn)定，有較好的發(fā)展前景。因此，有必要對后循環(huán)梗死的中醫(yī)治療方法進(jìn)行進(jìn)一步研究，以期為臨床提供更好的指導(dǎo)。

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Research Progress of Clinical Treatment for Posterior Circulation Cerebral InfarctionWUZhao1,2,XIAOZhen-xin2. (1.GraduateSchoolofTianjinChineseMedicineUniversity,Tianjin300193,China; 2.DepartmentofCerebropathyAcupuncture,theSecondAffiliatedHospitalofTianjinChineseMedicineUniver-sity,Tianjin300193,China)

Abstract:Cerebral infarction is a serious threat to human health,among which the posterior circulation infarction is featured with poor prognosis and high fatality.In order to improve the survival rate of the disease,early positive and effective treatment is needed.In recent years,though clinical treatment and research of posterior circulation have made some progress,there are still some problems.Traditional Chinese medicine(TCM) treatment specific for posterior circulation infarction is rare,and there is lack of related research report both in TCM drugs and acupuncture.It is necessary to conduct deeper studies of TCM treatment for posterior circulation infarction in the future practice.

Key words:Cerebral infarction; Posterior circulation; Thrombolysis; Traditional Chinese medicine

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-02-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.026

中圖分類號:R458

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3715-03