論醫(yī)院病歷檔案優(yōu)化管理新思路

謝奕青

摘 要：在我國醫(yī)療改革不斷深入的背景下，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)積極改革病歷檔案管理模式，探索病歷檔案管理新思路，從而充分發(fā)揮出病歷檔案的利用價值，促進醫(yī)院的改革和發(fā)展。文章就此展開了討論，先是簡述了醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容，而后結(jié)合實際分析了醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題，最后針對問題提出了保病歷檔案記錄的完整性、提高管理人員重視度、完善管理制度、應(yīng)用信息技術(shù)四項優(yōu)化措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病歷檔案;優(yōu)化管理;新思路

醫(yī)院病歷檔案記載病人的治療過程、跟蹤診斷記錄等信息，是反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療水平的關(guān)鍵。在現(xiàn)行醫(yī)療改革背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新病歷檔案管理模式，做好病歷檔案的管理。

一、醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容

醫(yī)院病歷檔案包括門診檔案、住院檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案。但部分醫(yī)院將醫(yī)療事故病歷檔案、死亡檔案作為特殊病歷檔案。門診病歷檔案、住院檔案作為常規(guī)檔案。其中門診病歷檔案包括化驗單、B超檢查報告、心電圖報告、患者病歷、治療處方等病歷。住院病歷檔案則包括觀察記錄表、化驗單、心電圖、CT、合理記錄、術(shù)前會診、手術(shù)同意書等材料。另外，就目前來看，大部分醫(yī)院雖然采用了電子檔案，但是紙質(zhì)檔案仍沒有消失。也就是說，醫(yī)院病歷檔案的種類還是非常多。管理者必須要優(yōu)化管理方法，將各種病歷檔案進行統(tǒng)一管理，才能為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險、科研等工作提供可靠的參考資料。

二、醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題

結(jié)合實際來看，無論是紙質(zhì)檔案還是電子檔案管理上都存在問題。首先，對紙質(zhì)檔案的收集、管理不夠重視。早在電子檔案為普及之前，紙質(zhì)檔案是最為常見。而且到目前為止，紙質(zhì)檔案仍在使用。但紙質(zhì)檔案數(shù)量比較多，且類型比較多，管理難度更大。若是不采用規(guī)范的管理方法，勢必會造成檔案丟失、損壞等問題，無法為患者之后的就診、看病提供資料。其次，電子檔案存在安全問題。計算機安全問題是無法完全杜絕的。所以，在應(yīng)用電子檔案管理系統(tǒng)時，管理人員只能采用各種安全防護方法，提升電子檔案的安全性，避免檔案信息被泄露。第三，醫(yī)院病歷檔案不夠完善。就現(xiàn)有的醫(yī)療情況來看，醫(yī)護人員數(shù)量比較少，而日常的工作量非常大。這就有可能導(dǎo)致檔案收集不及時、信息不完善、分類錯誤等問題的發(fā)生，影響到檔案的管理質(zhì)量。而且病歷檔案的種類比較多、數(shù)量龐大，更是加大了病歷檔案的管理難度，難免會出現(xiàn)檔案管理工作不到位的問題。第四，醫(yī)院病歷檔案管理不受重視。病歷檔案是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)文件資料，理應(yīng)受到醫(yī)護人員的重視。但從實際來看，部分醫(yī)護人員并沒有認真履行自身的職責(zé)，做好病歷檔案的收集、整理、上報等工作，影響到了病歷檔案的管理效率。

三、醫(yī)院病歷檔案的優(yōu)化管理思路

1.確保病歷檔案記錄的完整性。病歷檔案既記錄著患者個人基本信息，也記錄著患者的診治情況。比如各項檢查結(jié)果、日常用藥情況等?？梢哉f，病歷檔案不僅僅是反映醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要依據(jù)，而且也是科研、教學(xué)、醫(yī)院管理等工作不可或缺的重要資料。所以，檔案管理部門應(yīng)當(dāng)從病歷檔案的記錄工作開始，約束醫(yī)護人員的檔案記錄行為，保證檔案記錄的完整性、真實性。

醫(yī)護人員在日常檔案記錄中，認真記錄治療情況，確保不會遺漏實際信息。尤其是要做好病歷檔案的建立及收集工作。首先，凡是就診的病人都應(yīng)建立病歷檔案，并填寫清楚病人的個人信息、病癥、治療處方等信息。對于門診病歷，相關(guān)部門還應(yīng)及時收回，并核對信息、粘貼報告單序、裝入病歷袋、上架保存。對于住院病歷檔案，入、出院管理處要做好相關(guān)住院信息的填寫，在病人出院或死亡時要求主治醫(yī)師做好記錄，并統(tǒng)一移交給病案室。其次，應(yīng)按照一定的順序排列病歷文件資料，以便后續(xù)的查詢工作。同時，給每份檔案編上序號。常見的編號方法有統(tǒng)一編號法、兩號集中制、兩號分開制等。其中統(tǒng)一編號法是指每個病人的所有病歷只采用一個索引序號;兩號集中制是指門診、住院分別按兩個系統(tǒng)編號。兩號分開制是指門診、住院分別編號、分別管理。最后，規(guī)范開展電子檔案、紙質(zhì)檔案的收集、管理?，F(xiàn)今，大部分醫(yī)院都是電子檔案、紙質(zhì)檔案并存的狀態(tài)。對此，為了保證病歷檔案的完整性，醫(yī)護人員還應(yīng)將電子檔案打印出來，核對紙質(zhì)檔案、電子檔案，確認一致后再簽字。然后，將電子檔案、紙質(zhì)檔案共同存檔。這樣既能保證病歷檔案信息的完整性，也能減少電子檔案、紙質(zhì)檔案不一致的情況。

2.提高檔案管理人員對病歷檔案的重視度。病歷檔案對醫(yī)護人員的個人發(fā)展、醫(yī)院的改革都非常重要。檔案管理人員應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作。尤其是醫(yī)院應(yīng)站在全局角度考慮病歷檔案管理工作，采取有效的管理策略，全面提升醫(yī)護人員的責(zé)任意識，保證病歷檔案管理工作的質(zhì)量。

首先，可從管理制度入手，將病歷檔案管理與醫(yī)護人員的績效聯(lián)系在一起，全面提升醫(yī)護人員的病歷檔案管理積極性。其次，應(yīng)加大病歷檔案管理工作重要性的宣傳力度，提升醫(yī)護人員的管理意識。比如可在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、微博公眾號等交流平臺上，推送有關(guān)病歷檔案管理的小知識、方法等，不斷強化醫(yī)護人員的病歷檔案管理意識。再者，應(yīng)定期開展培訓(xùn)工作，切實提升醫(yī)護人員、檔案管理人員的管理能力。畢竟，隨著時代的發(fā)展，檔案管理工作方式也在不斷創(chuàng)新、發(fā)展。只有通過開展檔案管理培訓(xùn)，才能真正提升病歷檔案管理工作的質(zhì)量。再者，為了切實提高檔案管理人員對病歷檔案的重視度，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院病歷檔案的管理主體，并落實各主體的管理職責(zé)，確保他們能依據(jù)規(guī)范開展病歷檔案管理工作。最后，各基層醫(yī)院應(yīng)把病歷檔案作為促進醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，將其納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)程中，加大人力、物力、財力的投入。同時，還應(yīng)將檔案管理人員培訓(xùn)工作納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中，提升所有部門對病歷檔案管理工作的重視度，從而在推動醫(yī)院發(fā)展的同時帶動病歷檔案管理工作的進步。

3.完善病歷檔案管理制度。醫(yī)院管理人員還應(yīng)制定完善的病歷管理制度，明晰病歷檔案管理工作的標準、流程、方法，并約束全員的病歷檔案管理行為，從而有效提升醫(yī)院病歷檔案管理工作的水平。尤其是要健全相關(guān)質(zhì)量管理制度，加強病歷質(zhì)量管理，實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的全面、動態(tài)化管理，充分發(fā)揮出病歷檔案的價值。

首先，在病歷檔案管理制度中，應(yīng)規(guī)定醫(yī)院需設(shè)置專門的管理部門負責(zé)病歷檔案的管理，從而為后續(xù)的醫(yī)療與工傷保險、急診留觀等工作奠定基礎(chǔ)。其次，要求醫(yī)生應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范書寫病歷。如果出現(xiàn)了意外情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式填寫病歷，不得對回收病歷進行修改。同時，醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)科學(xué)裝訂病歷，并上架保存。同時，還應(yīng)從制度方面入手，加大病歷檔案的書寫質(zhì)量管理，減少漏寫、書序碼數(shù)、遺漏簽名等問題的出現(xiàn)。畢竟，疾病的進展速度非?？欤挥幸筢t(yī)護人員及時補全相關(guān)信息，規(guī)范書寫，才能減少醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生，提升病歷檔案的管理質(zhì)量。再者，應(yīng)明確病歷檔案的查詢權(quán)限及銷毀流程。一般員工若要查詢檔案，則應(yīng)先登記。若是機密檔案，則應(yīng)先辦理審批手續(xù)，待審批通過后，再查詢檔案。另外，科室負責(zé)人、病區(qū)可以查詢所有檔案。另外，對于超過保管期限的病歷檔案，檔案管理人員應(yīng)先編制銷毀計劃，并上報上級部門進行審批。待審批過程中，還應(yīng)指派兩名檔案管理人員監(jiān)督銷毀過程。最后，為了提升病歷檔案的管理質(zhì)量，可成立質(zhì)量管理小組，要求其按照既定的規(guī)章制度，對醫(yī)院病歷檔案管理工作進行全面管理、控制，爭取做好病歷檔案的前期、中期、末期質(zhì)量管理工作。如果發(fā)現(xiàn)問題，則要及時解決。只有這樣才能有效提高病歷檔案管理工作的質(zhì)量，將病歷檔案管理的價值充分發(fā)揮出來。

4.充分應(yīng)用信息技術(shù)。在信息技術(shù)背景下，還可以充分應(yīng)用信息技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理模式。這樣既能迎合時代發(fā)展，也能切實提高病歷檔案管理工作的質(zhì)量，尤其是節(jié)約人力資源。降低病歷檔案管理成本。

首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大資金支持，購進檔案信息化管理所需的硬件、軟件設(shè)施。比如檔案柜、計算機、掃描儀、信息化管理系統(tǒng)等，從而為病歷檔案的信息化管理奠定基礎(chǔ)。其次，為了提升病歷檔案的安全性，在應(yīng)用信息化手段管理病歷檔案時，還需采用有效的安全管理措施。比如采用防火墻技術(shù)、加密技術(shù)、檢測入侵技術(shù)等，提升管理系統(tǒng)的安全性?；蛘甙惭b監(jiān)控系統(tǒng)、安全系統(tǒng)等，提升檔案管理工作環(huán)境的安全性。亦或者約束全員的病歷檔案管理行為，避免不良管理行為影響到管理系統(tǒng)的安全。再者，為了提高檔案管理人員的信息化管理水平，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)組建一支專業(yè)技術(shù)水平過硬的管理團隊。比如通過公開招聘的方式，引進既懂得計算機知識，也具有檔案管理工作經(jīng)驗的專業(yè)人士。亦或是對在職檔案管理人員進行二次培訓(xùn)，提升原有檔案管理人員的信息化應(yīng)用水平，從而提升檔案管理工作的效率。最后，在開展病歷檔案信息化工作時，檔案管理人員還應(yīng)科學(xué)處理紙質(zhì)檔案與電子檔案之間的關(guān)系。一般情況，醫(yī)院會同時保存紙質(zhì)檔案、電子檔案。對此，檔案管理人員在開展紙質(zhì)化檔案管理工作時，應(yīng)將其電子管理工作結(jié)合在一起。比如，在檔案歸檔時應(yīng)一式兩份，并同時進行紙質(zhì)檔案、電子檔案的整理、匯總、歸檔。需要注意的是隨著病歷檔案信息化建設(shè)的不斷完善，醫(yī)院紙質(zhì)檔案數(shù)量會大幅度減少。所以，病歷檔案管理部門應(yīng)采取有效的措施，保證醫(yī)院紙質(zhì)化檔案逐漸向電子檔案的平穩(wěn)過渡。

綜上所述，病歷檔案對我國醫(yī)療事業(yè)的進步、醫(yī)院的發(fā)展都非常重要。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視病歷檔案管理工作，從源頭上保證病歷檔案記錄的準確性，并健全病歷檔案管理制度，提升檔案管理人員的重視度。同時，還應(yīng)積極采用信息技術(shù)，創(chuàng)新病歷檔案管理模式。

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