如何減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥

陳康

隨著當(dāng)前環(huán)境污染的日益加重，以及生活節(jié)奏的增加、飲食結(jié)構(gòu)的改變，肝癌患病率逐漸增高，2018年，全球肝癌新增人數(shù)為841.080（4.7%）、死亡人數(shù)為781.631（8.2%），直接危及患者生命安全。外科手術(shù)療法，是治療肝癌的首選方法，療效確切，但是由于患者基礎(chǔ)條件差，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期間極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如果不予以重視及相應(yīng)的處理，就會導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，延長住院實(shí)踐，甚至危及生命安全。現(xiàn)在，我們一起對如何減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥方面情況進(jìn)行如下介紹。

術(shù)中及術(shù)后大出血

術(shù)中及術(shù)后大出血，是肝切除術(shù)的常見危險并發(fā)癥，與操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)水平、操作精細(xì)程度等有關(guān)。

為減少術(shù)中大出血的發(fā)生，建議采取以下干預(yù)措施，操作者參與培訓(xùn)，熟練掌握肝臟相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)知識，通過術(shù)前檢查，確定病灶與肝內(nèi)重要血管之間的關(guān)系，以免誤傷大血管；充足游離肝臟，充分顯露病灶，如果出現(xiàn)緊急情況，立即在可控、可視范圍內(nèi)予以對癥處理，注意保持游離動作輕柔，避免用力過度而牽拉肝臟，引發(fā)出血。為了預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，主要包括以下幾點(diǎn)術(shù)野嚴(yán)密止血，尤其是重要血管殘端，如肝動脈、門靜脈肝靜脈、腎上腺靜脈等，務(wù)必縫扎，必要情況下，予以結(jié)扎+縫扎，或者雙重縫扎，切不可盲目結(jié)扎，避免導(dǎo)致重要血管的結(jié)扎線出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，造成術(shù)后大出血，誘發(fā)休克，危及患者生命安全；嚴(yán)密、縫扎肝斷面出血點(diǎn)，保證無活動性出血、滲出；對于合并嚴(yán)重肝硬化凝血機(jī)能障礙患者，手術(shù)前要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、凝血功能障礙嚴(yán)重程度，予以對癥處理，及時糾正凝血功能，防止發(fā)生出血，必要情況下，補(bǔ)充全血及新鮮血漿，或是靜脈滴注止血藥物，如凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。

膽漏

膽漏是常見的肝切除并發(fā)癥之一，與切除病灶期間，微小膽管未完全結(jié)扎，或是結(jié)扎不牢有關(guān)。

為了降低膽漏發(fā)生率，有效落實(shí)以下干預(yù)措施，切除病變肝組織時，一定要仔細(xì)解剖，對所遇管道予以結(jié)扎牢靠，必要情況下，予以縫扎；②充分縫扎、止血肝斷面，使用鹽水沖洗干凈，再使用無菌紗布進(jìn)行檢查，確定有無膽漏，一旦發(fā)現(xiàn)，立即縫扎及修補(bǔ)；③術(shù)中膽道內(nèi)注射美蘭、纖維蛋白膠等，能夠有效預(yù)防膽漏；經(jīng)皮穿刺膽道引流、早期經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架等，均可預(yù)防膽漏。

膈下積液及感染

膈下積液，是常見的并發(fā)癥之一，如果不及時予以對癥處理，就會導(dǎo)致隔下感染、隔下膿腫等不良后果，嚴(yán)重時，引發(fā)敗血癥，危及患者生命安全。

針對膈下積液的發(fā)生，建議掌握其病因，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)創(chuàng)面較大，且止血不徹底，術(shù)后滲液多、引流管留置位置不當(dāng)?shù)染鶗?dǎo)致膈下積液的發(fā)生，建議在整個手術(shù)過程中，要對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行充分止血，以減少術(shù)后滲液，對于手術(shù)創(chuàng)面較大的患者，定要常規(guī)留置引流管，與此同時，在術(shù)后7天坐浴，復(fù)查B超檢查，確定有無發(fā)生膈下積液，一旦確定發(fā)生膈下積液，立即進(jìn)行穿刺抽液，注意觀察引流液的顏色、性狀、量，如果積液呈渾濁、濃稠狀況，建議置管引流，加以使用甲硝唑注射液對其予以沖洗。

上消化道出血

上消化道出血，通常出現(xiàn)在術(shù)后5～14天，與門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂等原因有關(guān)。

預(yù)防措施如下：術(shù)后靜脈滴注醋酸奧曲肽注射液、生長激素釋放抑制激素等降低門靜脈壓力藥物，以及胃粘膜保護(hù)劑、制酸劑等；針對術(shù)前確定合并食道胃底靜脈曲張、脾腫大、門靜脈高壓等患者，在施行肝切除的同時輔以脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，或是先施行食管曲張靜脈套扎，根據(jù)實(shí)際情況，確定是否再施行手術(shù)。

肝功能衰竭

肝功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因之一，與麻醉時間過長、嚴(yán)重肝硬化、肝臟儲備功能差等有關(guān)。

預(yù)防措施為術(shù)前正確評估患者肝臟儲備功能、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；術(shù)后輔以保肝藥物、營養(yǎng)支持，以滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，必要時，靜滴新鮮血漿/白蛋白、小劑量皮質(zhì)激素等，促進(jìn)肝功能的再生；肝功能衰竭與術(shù)后各種類型感染有關(guān)，為此，建議術(shù)后患者合理使用廣譜抗生素，控制炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生幾率，保護(hù)肝功能；上消化道出血，是肝功能衰竭的重要誘因，所以，積極預(yù)防上消化道出血，也可預(yù)防肝功能衰竭；對于術(shù)前肝功能評估差、手術(shù)耐受差等患者，慎重施行手術(shù)，必要時，改為局部治療治療。

總結(jié)

肝切除術(shù)后患者并發(fā)癥較多，對其危害性極大，如果處理不及時，直接危及生命安全。因此，建議對肝切除術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，根據(jù)并發(fā)癥原因，及時采取干預(yù)處理，盡可能將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，進(jìn)而保證患者臨床治療安全。