關(guān)于《金匱要略》陰陽毒與升麻鱉甲湯的幾個問題

肖卓然 賈春華

摘要 目的：分析陰陽毒歷代認識，探討升麻鱉甲湯的臨床應用。方法：選取醫(yī)史文獻資料并對不同歷史時期的陰陽毒進行解讀與比較。結(jié)果：不同歷史時期記載的陰陽毒寒熱屬性不同;升麻鱉甲湯中可以運用雄黃與蜀椒治療現(xiàn)代與陽毒類似的熱性出血性疾病。結(jié)論：關(guān)于陰陽毒的認識，歷史上存在差異，其原因可能是歷代所論陰陽毒并非同一疾病;或者陰陽毒因感受毒氣不同，使其臨床表現(xiàn)發(fā)生了的變異。

關(guān)鍵詞 陰陽毒;升麻鱉甲湯;《金匱要略》;醫(yī)學史;文獻;雄黃;蜀椒

Abstract Objective：To analyze the historical understanding of yin and yang toxin，and to explore the modern clinical application of Shengma Biejia Decoction.Methods：Based on medical history and literature，yin and yang toxin in different historical periods was interpreted and compared.Results：Cold and heat properties of yin and yang toxin recorded in different historical periods are different; Realgar and Pericarpium Zanthoxyli can be used in Shengma Biejia Decoction in the treatment of modern heat hemorrhagic diseases similar to yang toxin.Conclusion：There are differences in the historical understanding of yin and yang toxin，which may be due to the fact that yin and yang toxin did not represent the same disease in the past，or the clinical manifestations of yin and yang toxin were changed because of being affected by different toxic qi.

Key Words Yin and yang toxin; Shengma Biejia Decoctoin; Essentials from the Golden Cabinet; Medical history; Literature; Realgar; Pericarpium Zanthoxyli

中圖分類號：R289.5;R222 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.016

陰陽毒的病名出自《金匱要略》?？疾焖未郧暗奈墨I《脈經(jīng)》《諸病源候論》《千金要方》對陰陽毒的相關(guān)記載與張仲景的論述并無太大差異，也沒有對疾病做出具體解釋，只是在疾病的證候描述上更為詳細，在治療方劑上補充了升麻湯與甘草湯。如《脈經(jīng)》[1]“陽毒為病，身重，腰背痛，煩悶不安，狂言，或走，或見鬼，或吐血下痢，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦文，喉咽痛，唾膿血，五日可治，至七日，不可治也。有傷寒一、二日便成陽毒，或服藥，吐、下后變成陽毒。升麻湯主之。陰毒為病，身重背強，腹中絞痛，咽喉不利，毒氣攻心，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脈沉細緊數(shù)，身如被打，五六日，可治，至七日，不可治也?；騻醪∫欢毡憬Y(jié)成陰毒，或服藥六七日以上至十日，變成陰毒。甘草湯主之”。到了宋代，關(guān)于陰陽毒才有了更為詳細的論述。而從宋代以后的文獻來看，歷代醫(yī)家對于陰陽毒的觀點雖然不盡一致，各執(zhí)一詞，但大概可以歸為2種主要的觀點。

1 對陰陽毒的認識

關(guān)于陰陽毒究竟為何病，主證為何，歷代醫(yī)家的認識各有分歧。

一是以宋代的醫(yī)家為代表，認為陰毒為寒毒，陽毒為熱毒，病勢急重，而癥狀與《脈經(jīng)》及《千金要方》中的記載相一致。代表醫(yī)家為朱肱，郭雍等人。如郭雍在《傷寒補亡論》[2]中論陰毒與陽毒“然二疾，冰炭也，用藥正相反”。朱肱在《類證活人書》[3]中論陽毒“若陽氣獨盛，陰氣暴絕，即為陽毒，必發(fā)躁、狂走、妄言、面赤、咽痛、身斑斑如錦紋，或下利赤黃，脈洪實或滑促，當以酸苦之藥，令陰氣復而大汗解矣”。論陰毒“大抵陰毒……內(nèi)外皆陰，則陽氣不守，遂發(fā)頭疼，腰重，腹痛，眼睛疼，身體倦怠，四肢逆冷，額上手背冷汗不止”。

二是明清時期的醫(yī)家認為陰毒與陽毒均由外感疫毒所致，病性均屬熱。區(qū)別在于陰毒為熱毒入于陰分，陽毒為熱毒入于陽分。其對陰陽毒的主證，多沿用仲景原文描述。陰毒治法為辛散透邪解毒，治療方劑如升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒方，升降散等清熱解毒一類的方藥。陽毒在辛散透邪解毒的基礎(chǔ)上強調(diào)“以陽從陽，欲其速散”治療劑如升麻鱉甲湯。代表醫(yī)家如李中梓，陳修園，尤怡等人。如《金匱要略心典》[4]“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒也。而此所謂陰陽者，亦非臟腑氣血之謂，但以面赤斑斑如錦紋、咽喉痛、唾膿血，其邪著而在表者謂之陽，面目青、身痛如被杖、咽喉痛，不唾膿血，其邪隱而在表之里者謂之陰耳。故皆得用辛溫升散之品，以發(fā)其蘊蓄不解之邪;而亦并用甘潤咸寒之味，以安其邪氣經(jīng)擾之陰”。

2 陰陽毒寒熱屬性的辨析

由上文不難看出，2種觀點對于陰陽毒認識的差異性，其關(guān)鍵在于陰陽毒寒熱屬性的確定，我們認為可以從以下幾個方面進行相關(guān)思考。

2.1 歷代所述陰陽毒可能為不同性質(zhì)的疾病 東漢時期病多傷寒，張仲景宗族其死亡者三分有二，傷寒十居其七，而明清多溫病流行。再結(jié)合地球氣候寒熱的歷史變化?？赏茰y東漢仲景時代、唐宋、明清，這3個時期的醫(yī)家所論述的陰陽毒可能并非同一種疾病。或者說，至少從唐宋與明清時期的不同醫(yī)家關(guān)于陰陽毒病性相反的認識，可推論這2個時期所論述的陰陽毒或許不是同一種疾病。

此外，從文獻的流傳來看，由于張仲景關(guān)于陰陽毒原文論述過簡，原書僅載一方一加減，使得后世對陰陽毒的相關(guān)認識具有局限性。同時，原書因社會動蕩，流傳曲折，導致后世醫(yī)家對陰陽毒的認識本身就存在偏差與不足。我們可以進一步推測兩派醫(yī)家各自所論述的陰陽毒其實是2種不同性質(zhì)的疾病，只不過兩者在證候上有高度的相似性。即病因病機不同，但因證候相似，故而均名陰陽毒。

2.2 微生物的進化與變異導致陰陽毒發(fā)生演變 由仲景原書論及陰陽毒“五日可治，七日不可治”并將本病命名為“毒”可推測本病變化迅速，類似傳染性疾病。宋代《集驗方》[5]“陰毒者，或傷寒初病一、二日便成陰毒，或服湯藥六、七日以上至十日變成陰毒，身重背強，腹中絞痛，喉咽不利，毒氣攻心”。陽毒傳變過程的論述與之相似，亦可見疾病的傳變過程極為迅速，病情急重，類似傳染性疾病。清代《醫(yī)宗金鑒》[6]“此陰陽二毒，是感天地疫癘非常之氣，沿家傳染，所謂時疫證也”?！皶r疫”二字表明陰陽毒確屬傳染性疾病無疑。通過漢代，宋代，明代不同時期關(guān)于陰陽毒證候的論述可知本病具有傳染性疾病的特點?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，變異是微生物的特性，病毒不斷進化而引起的[7]。慢慢歷史長河為疾病的變異提供了時間、環(huán)境，這或許是造成陰陽毒寒熱屬性存在差異的重要原因。比如流行性感冒病毒，會不斷發(fā)生改變，使得感冒這一疾病也隨之發(fā)生了相應的變化。此外《金匱玉函要略述義》[8]丹波元堅所說“就唐宋諸書考之……古特有而今絕無者耳。痘疹創(chuàng)于東漢，腳氣盛于晉唐，風會變遷，理之所然，庸詎疑于古今之有異乎”亦是此理。所以2個時期的不同觀點雖然都在論述陰陽毒，但是陰陽毒在漫漫的歷史長河中早已發(fā)生演變，病性的寒熱性質(zhì)已然不同。即陰陽毒的疾病名稱未發(fā)生改變，但疾病的性質(zhì)卻發(fā)生了變化。

2.3 臨床療效分析 從以上2個時期有關(guān)陰陽毒治療的相關(guān)文獻記載來看，二者在病因病機的認識、治法與方藥的選擇上雖存在明顯的差異，但在各自臨床應用時，卻均有療效。由此可推測二者所論述的陰陽毒可能并非同一種疾病，名同而實異，所以疾病也就可能存在寒熱屬性的差異。如《傷寒補亡論》中郭雍：“從兄……而病患甚靜，又覺昏憒身重不能起，自汗自利，四肢厥，此陰病無疑也，又遍身痛，不知處所，出則身如被杖，陰毒證也……乃急令服四逆湯，灸關(guān)元及三陰交……而解”。即患陰毒病的人用四逆湯治愈。而《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》[9]載民國時期黎庇留應用升麻鱉甲湯治療鼠疫亦有效驗。醫(yī)案中載“盧女，10歲?；碱^眩，發(fā)熱，面赤斑斑如錦紋妞血，喉痛，胸滿，大渴，舌焦，澹語，沉倦異常。此瘟疫也，不必有核，而毒已入心也。予升麻鱉甲湯加犀角以清心，升麻用一兩五錢。午后及夜服藥2劑，第3、4日亦然，熱退而愈”。即患陽毒的患者用升麻鱉甲湯治愈。根據(jù)“治寒以熱，治熱以寒”的理論，上述兩則醫(yī)案中，四逆湯屬熱藥，治愈的陰毒病性屬陰寒證。升麻鱉甲湯中含有熱藥雄黃蜀椒，所治患者的證候?qū)訇枱嶙C。這樣一來，熱藥既可以用于治療陰寒證又可以用于治療陽熱證，存在矛盾。由此可知，宋代與明清時期所說的陰陽毒存在一定程度上的差異。

3 對于陰陽毒病名的理解

陰和陽是陰毒與陽毒癥狀的區(qū)分，而毒字代表陰陽毒屬于傳染性疾病。理由如下。

第一，從原文證候描述的上可以看出陰和陽的含義包括了證候與表里兩方面的因素?！督饏T要略》[10]“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。在證候上，陽毒面“赤”相較于陰毒面“青”的證候更為顯性，故而前者稱為陽毒，后者稱為陰毒。這也符合我國古代對陰陽屬性的劃分，陽代表的是事物顯性的亢進的一面，陰代表的是事物隱性的穩(wěn)定的一面。在表里關(guān)系上，陽毒在陰毒“咽喉痛”的基礎(chǔ)上更有“唾膿血”一證，病理表現(xiàn)更趨于外部，所以陽的含義屬于表部而陰的含義屬于里部。

第二，從語境角度來看，將病癥分陰陽的觀點可以在張仲景其他條文中看到相似的論述。例如《金匱要略》記載陰陽毒的原篇目“百合狐惑陰陽毒”中“百合病見于陰者，以陽法救之;見于陽者以陰法救之”。

第三，歷史上有的醫(yī)家認為陰陽二字與陰陽毒疾病的寒熱屬性相對應。認為陽毒為熱證，陰毒為寒證，仲景所附雄黃與蜀椒的加減法會加重陽毒病邪的熱勢。前文已經(jīng)論述陰陽毒本身或許已發(fā)生改變，歷史上不同時期所論述的陰陽毒可能并非同一種疾病。因此該觀點應當屬于懷疑推測，不可作為定論。

第四，毒字代表陰陽毒屬于傳染性疾病。原書論本病“五日可治，七日不可治”表明陰陽毒病勢急重，宋代醫(yī)家也持此觀點，言其“毒氣攻心”。而明清醫(yī)家則直接論其“陰陽二毒.是感非常災癘之氣.從口鼻而下入咽喉致死甚速”[11]。故而可知本病屬于傳染性疾病無疑。

4 陰陽毒的預后

仲景在陰陽毒的論述中提到“五日可治，七日不可治”的預后問題，關(guān)于這一問題的理解給出明確解釋為清代醫(yī)家。大致有以下3種說法。一是認為此乃警惕之語，示人治宜從速。如尤怡《金匱要略心典》：“五日邪氣尚淺.發(fā)之猶易.故可治.七日邪氣已深.發(fā)之則難”。二是從臟腑經(jīng)絡角度解釋。如黃元御[12]：“臟氣相傳，五日始周，則猶可治。七日經(jīng)氣已周，而兩臟再傷，故不可治，《難經(jīng)》所謂七傳者死也”。三是從陰陽術(shù)數(shù)角度理解。如周揚俊[13]：“五日乃土之生數(shù).熱未極也.尚可以治;七日為火之成數(shù)，熱之極，陰陽消滅，可治矣”。

此外，對于陰陽毒的預后情況，我們還可以參考唐代以前與陰陽毒具有相類似病癥描述的文獻。隋代《諸病源候論》[14]時氣病中“時氣病七日，法當小愈，所以然者，陰陽諸經(jīng)傳病竟故也。今病不除者，欲為再經(jīng)病也。再經(jīng)病者，謂經(jīng)絡重受病也。時氣病八、九日以上不解者，或者諸經(jīng)絡重受于病”。由此可以看出七日是疾病向愈與加重的分水嶺。而“時行病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。熱在胃外而下之，熱承虛便入胃，然病要當復下之。不得下，胃中余熱致此為病，二死一生。此輩不愈，胃虛熱入胃爛。微者赤斑出，五死一生;劇者黑斑出，十死一生。病患有強弱相倍也”。則表明五日乃邪熱入胃的時機，此時疾病可以通過下法治愈。此種五日與七日時氣病的治療理論，與陰陽毒“五日可治，七日不可治”的說法極為相似。再如《外臺秘要》[15]天行病方七首中載“陰陽二病，陰尤可憂耳，時聞有此病而多倉卒死者不少，或由診候不能精審，方藥未達指歸，飲食乖宜，寒溫失節(jié)，故致爾，自心不全甄別，他醫(yī)難得精妙，與其療也，寧可任之。但能滋味適寒溫，將理中間冷暖，守過七日，此最為得計。其中事須服藥，不可徒然者，唯多日大便不通，暫須一轉(zhuǎn)泄耳”。即認為七日是疾病病愈的關(guān)鍵時氣，但要在期間注意服藥得法，小心調(diào)護才可痊愈。

結(jié)合現(xiàn)代臨床實際，對于傳染性較強的疾病來說，其病勢急重當及早從速治療，控制病情，防止疾病的進一步發(fā)展。

5 升麻鱉甲湯的現(xiàn)代應用

陰陽毒究竟為何種疾病，其疾病性質(zhì)究竟如何，有待商榷。其主治方劑升麻鱉甲湯現(xiàn)代臨床中的應用已不再是陰陽毒，而是應用于與陽毒證候相似的熱性出血性疾病。依據(jù)是，此類疾病與陽毒在《金匱要略》中的癥狀描述“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”相似。典型病癥為：發(fā)熱，不同部位的出血，疼痛，病勢急重或伴有咽喉癥狀，比如流行性出血熱即是此類疾病。目前臨床治療大致可歸為兩類：一是多以升麻為主藥，配合其他清熱解毒的藥物進行治療。二是在應用清熱解毒藥物的基礎(chǔ)上，加入雄黃蜀椒。關(guān)于臨床治療可從以下幾個方面進行思考。

首先，關(guān)于陰陽毒的致病因素，眾醫(yī)家觀點一致，均認為此乃外感毒邪，乃疫癘之氣，病勢急重。既然是毒邪，則治當解毒無疑。故以升麻為主藥，配合其他清熱解毒的藥物進行治療。

第二，毒邪具有結(jié)聚之性，尤怡《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。故而解毒當用散結(jié)之品，應選擇性味辛散的藥物，火郁發(fā)之，同氣相求，因勢利導。此外為防藥物過用苦寒，冰伏熱邪，也應選擇辛溫之品。

第三，原文明言“五日可治，七日不可治”。足以見病勢極重，由此可知毒邪壅滯結(jié)聚之深。故選藥當為辛散雄烈之品方可散其結(jié)，否則結(jié)聚不解，徒增熱勢。正如尤怡所言“故皆得用辛溫升散之品.以發(fā)其蘊蓄不解之邪……其蜀椒、雄黃二物.陽毒用之者.以陽從陽.欲其速散也”。

第四，陽毒見“吐膿血”之癥，而陰毒未見此動血之癥，說明陽毒較陰毒的病勢更嚴重，相應的熱毒結(jié)聚亦更深。故而應當用辛散藥物，散其熱結(jié)。

第五，原方主藥升麻在《本草經(jīng)集注》[16]中：“主解百毒……辟溫疫，瘴氣，邪氣，蠱毒。入口皆吐出，中惡腹痛，時氣毒癘，頭痛寒熱，風腫諸毒，喉痛口瘡”。其性辛散清涼，能透散毒邪使之外解。鱉甲咸寒，解毒散結(jié)，養(yǎng)陰清熱。甘草清熱解毒。當歸辛溫，入血分養(yǎng)血活血。除鱉甲以外，余藥皆具有辛散之性，故而可推測取雄黃蜀椒的辛散之性為用，并不違背仲景立方的原意。

第六，原方雄黃蜀椒的用量在全方中所占的比例小，乃是取其散毒之用，非是取其溫熱之性。如李中梓《傷寒括要》[17]“至其治陽毒.反投蜀椒者.椒本解毒之品.從其類而治之也.陰毒反去蜀椒者.為升麻鱉甲.既屬清涼.只覺蜀椒為贅矣.若以陽毒為極熱.何不投涼劑而反入蜀椒耶.若以陰毒為極寒.何不投溫劑而反去蜀椒耶”。如若慮其熱勢耗血動血，可配伍升麻等辛涼清熱解毒的藥物反佐，緩和其溫熱之性，故而仲景原方升麻用量最大。

第七，流行性出血熱，登革熱，急性白血病，傷寒，鼠疫等與陰陽毒癥狀相似的現(xiàn)代疾病，發(fā)病機制多為感染病毒?，F(xiàn)代藥理研究證明，雄黃能對病毒的DNA以及RNA的各種酶類物質(zhì)均有強效的滅活作用。能終止病毒復制，從而有效地清除人體血液中的病毒[18]。故而可考慮將雄黃應用于臨床治療。此外，藥理實驗表明，雄黃一次性用藥毒性較低[19]，長期用藥在一定劑量下可能對肝腎造成損害。故而雄黃可入散劑，并按照藥典水飛法以減毒，臨床可以小劑量使用，不會對人體造成。

第八，我們從與陽毒證候相似的疾?。ǔ鲅屎硗矗┤胧?，考察漢唐方劑的組方配伍原則，類似的組方原則《外臺秘要》中就有記載。比如天行衄血方四首中載“《病源》天行衄血者，五臟熱結(jié)所為，心主于血，邪熱中于手少陰之經(jīng)，客于足陽明之絡，故衄血。衄者，血從鼻出也……又黃土湯療鼻衄，去五臟熱氣結(jié)所為，或吐血者方。當歸甘草（炙）芍藥黃芩芎（各三兩）桂心（一兩）生地黃（一斤）釜月下焦黃土（如雞子一枚碎，綿裹）青竹皮（五兩）”。天行咽喉痛方二首中載“《深師》療天行毒病，或下不止，喉咽痛。黃連馬通湯方。小豆（一升）黃連（一兩去毛）馬通汁（三升）吳茱萸（一兩）”。由此可見均是用治熱毒之證，兩方在清熱藥的配伍中分別加入肉桂與吳茱萸，且用量占全方用量比例小，在全方中一則取“以陽從陽，欲其速散”之意。二則小劑量使用，辛散熱毒而不有礙清熱。

6 小結(jié)

綜上所述，雄黃蜀椒可以應用于熱毒一類的臨床疾病中，但要配合清熱解毒藥物，同時小劑量，入散劑使用。

7 討論

歷代醫(yī)家就《金匱要略》中陰陽毒的相關(guān)問題進行了不同的論述，通過對不同歷史時期文獻資料的對比分析，可以發(fā)現(xiàn)陰陽毒寒熱屬性的歷史認識存在差異。原因有二：一是由于時代的變遷，文獻記載不詳，傳染性疾病的變異等因素，歷史上不同時期所論述的陰陽毒可能并不是同一種疾病。二是陰陽毒這一疾病本身發(fā)生了演變。陰與陽是對陰陽毒證候的區(qū)分，毒字代表陰陽毒屬于傳染性疾病。升麻鱉甲湯現(xiàn)代臨床多應用于熱性出血性疾病，在傳統(tǒng)清熱解毒藥物運用的基礎(chǔ)上可以適當加入雄黃與蜀椒進行治療，但要注意劑型與劑量的要求。

參考文獻

[1]王叔和.脈經(jīng)[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2010：191.

[2]郭雍.《傷寒補亡論》校注[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2014：153-155.

[3]朱肱.類證活人書[M].唐迎雪，點校.天津：天津科學技術(shù)出版社，2003：38-39.

[4]尤怡.金匱要略心典[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2008：29-30.

[5]姚僧垣.集驗方[M].高文鑄，輯校.天津：津科學技術(shù)出版社，1986：11-12.

[6]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].閆志安，何源，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994，5：224.

[7]單愛琴.環(huán)境微生物學[M].徐州：中國礦業(yè)大學出版社，2014：151.

[8]丹波元堅.金匱玉函要略述義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：19.

[9]廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生研究所中醫(yī)研究室編.廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編[M].廣州：廣東科技出版社，1979：123.

[10]張仲景.金匱要略[M].何任，何若蘋，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：14.

[11]陳修園.陳修園醫(yī)學全書[M].林慧光，編緝.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：204.

[12]黃元御.《黃元御醫(yī)書十一種》[M].麻瑞亭，點校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：353.

[13]趙以德衍義.金匱玉函經(jīng)二注[M].周揚俊，補注.周衡，王旭東，點校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：1.

[14]巢元方.諸病源候論[M].黃作陣，點校.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，1997：50-51.

[15]王燾.外臺秘要方[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2013：69，73-76.

[16]陶弘景.本草經(jīng)集注（輯校本）[M].尚志鈞，尚元勝，輯校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：222.

[17]包來發(fā).明清名醫(yī)全書大成（李中梓醫(yī)學全書）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：341.

[18]丁新侃.朱砂和雄黃抗病毒藥理作用新認識[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（19）：8-9.

[19]梁愛華，李春英，王金華，等.雄黃的毒性研究[J].中國中藥雜志，2011，36（14）：1889-1894.

（2018-07-26收稿 責任編輯：楊覺雄）