心肺聯(lián)合超聲在肺葉切除術(shù)后液體速度控制中的應(yīng)用價(jià)值

高紹滿 鄭衛(wèi)蘭

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)心肺聯(lián)合超聲在肺葉切除術(shù)后液體速度控制中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年-2019年我院30例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)后入住ICU后的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（n=15）：心肺聯(lián)合超聲組和中心靜脈壓組。對(duì)心肺聯(lián)合超聲組使用超聲監(jiān)測(cè)治療前后的肺動(dòng)脈壓力，肺B線數(shù)目，指導(dǎo)液體管理;中心靜脈壓組應(yīng)用留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。對(duì)兩組治療前后的氧合指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)比分析。結(jié)果：心肺聯(lián)合超聲組氧合指數(shù)優(yōu)于中心靜脈壓組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：心肺聯(lián)合超聲能夠指導(dǎo)肺葉切除術(shù)后患者的液體管理，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】心肺聯(lián)合超聲;肺葉切除術(shù)后;液體速度控制，氧合指數(shù);B線數(shù)量

【Abstract】objective： to evaluate the application value of cardiopulmonary combined ultrasound in fluid velocity control after lobectomy. Methods： 30 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from 2017 to 2019 and were admitted to ICU after surgery were randomly divided into 2 groups （n=15） ： cardiopulmonary combined ultrasound group and central venous pressure group. In the cardiopulmonary combined ultrasound group， pulmonary artery pressure and b-line number were monitored by ultrasound before and after treatment to guide fluid management. Central venous pressure group was monitored by indwelling central venous catheter to guide fluid management. The oxygenation index of the two groups before and after treatment was monitored and observed. Results： the oxygenation index of cardiopulmonary combined ultrasound group was better than that of central venous pressure group （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： combined cardiopulmonary ultrasound can guide the fluid management of patients after lobectomy， improve the prognosis of patients and promote the rehabilitation of patients with important application value.

圍術(shù)期液體管理是影響肺葉切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。心肺聯(lián)合超聲導(dǎo)向液體治療是通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能夠反映患者血容量的心肺超聲指標(biāo)，并維持其在正?；虺７秶?，以確保循環(huán)血容量在合適的范圍內(nèi)，保證組織臟器的灌注。這種通過(guò)個(gè)體不同的循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液的方法，既避免了因大量輸液導(dǎo)致的液體過(guò)負(fù)荷，又避免了因限制輸液導(dǎo)致的容量不足[1]。兩種液體管理方式下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況尚不清楚。本研究擬探討不同液體治療方式對(duì)肺葉切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，評(píng)價(jià)術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療與限制性液體治療比較的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者30例，年齡18～64歲，體重指數(shù)18.5～24.9 kg/m2，ASA分級(jí)I.Ⅲ級(jí)，未見(jiàn)其他嚴(yán)重器質(zhì)性器官功能障礙。術(shù)中因粘連過(guò)度、血管破裂等原因由胸腔鏡手術(shù)改為開(kāi)放性手術(shù)或者術(shù)中失血量>1.5 L者剔除本試驗(yàn)。

1.2儀器彩色多普勒超聲儀（飛利浦CX50）;Picco監(jiān)護(hù)儀（M3012A-C10）;血?dú)夥治鰞x（ cobos b221）;呼吸機(jī)[PB840、 MAQUET（SERVO-S） 1

1.3研究方法

入選的30例患者隨機(jī)分為兩組每組15例，對(duì)照組：應(yīng)用中心靜脈壓（ centralvenous pressure，CVP）進(jìn)行液體管理。.試驗(yàn)組：應(yīng)用重癥超聲進(jìn)行液體管理。所有患者的超聲檢查由1名受過(guò)重癥超聲培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行。

1.3.1重癥超聲重癥超聲的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法+肺部超聲。

重癥超聲的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法：（1）心臟基礎(chǔ)狀態(tài)的評(píng)估，觀察心臟大體結(jié)構(gòu)及有無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病。（2）腔靜脈為起始的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)提示容量不足，需進(jìn)行液體復(fù)蘇，機(jī)械通氣患者，下腔靜脈（inferior vena cave，IVC）擴(kuò)張率[（IVC吸氣期一IVC呼氣期）/IVC吸氣期]>18%;自主呼吸患者，下腔靜脈塌陷率[（IVC呼氣期一IVC吸氣期）/IVC呼氣期]>50%;當(dāng)下腔靜脈直徑<9 1Tim，且隨呼吸變異，提示嚴(yán)重容量不足。（3）右心功能評(píng)估，是否存在室壁增厚或右心房擴(kuò)張;是否存在室間隔的左向偏移及矛盾運(yùn)動(dòng);有無(wú)右心室/左心室>0.6。（4）左心功能評(píng)估，通過(guò)以下方法綜合判斷左心功能，左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、二尖瓣環(huán)收縮期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、主動(dòng)脈速度時(shí)問(wèn)積分（velocity time integral，VTI）。（5）外周血管阻力評(píng)估，如監(jiān)測(cè)左心及右心功能正常，無(wú)前負(fù)荷不足表現(xiàn)，提示血壓低為外周血管阻力降低所致，此時(shí)應(yīng)增加血管活性藥物劑量升高血壓。（6）終末器官灌注評(píng)估，應(yīng)用腎臟血流分級(jí)評(píng)估整體灌注，血流2級(jí)以上提示腎臟灌注好[2]。

1.3.2肺部超聲檢查方法 以胸骨角水平線分為上、下2個(gè)區(qū)，再將每一個(gè)區(qū)以腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個(gè)區(qū)，將兩側(cè)肺部共劃分為12個(gè)區(qū)域。床旁肺部超聲觀察：（1）有無(wú)彗星尾征（B線）;（2）有無(wú)肺實(shí)變/肺不張;（3）有無(wú)胸腔積液[3]（圖1～2）。本研究中存在以下情況時(shí)行限制性液體復(fù)蘇：左心和或右心功能不全，下腔靜脈擴(kuò)張固定（下腔靜脈>2.0 cm，隨呼吸無(wú)變異）;存在B線、肺實(shí)變/不張、胸腔積液等血管外肺水增多的表現(xiàn)。液體復(fù)蘇后再次進(jìn)行心肺超聲，綜合評(píng)估后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)液。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指數(shù)比較 治療第1 d、2 d兩組氧合指數(shù)比較試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<o.05），見(jiàn)表1。

3 討論

選擇能夠有效評(píng)估血容量及預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)對(duì)圍術(shù)期液體管理至關(guān)重要。發(fā)生急性肺水腫時(shí)，臨床上通常會(huì)采取脫水來(lái)減輕容量過(guò)負(fù)荷的治療方案，但若病情危重合并循環(huán)不穩(wěn)定及組織灌注不足，在容量治療的方向選擇上就會(huì)陷入兩難的因境。此時(shí)超聲對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估可能有助于快速明確容量治療的方向，可以通過(guò)了解下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷程度來(lái)實(shí)現(xiàn)，低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑要比正常血容量患者小而擴(kuò)張、固定的下腔靜脈通常提示患者處于容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)[4-6]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)心肺聯(lián)合超聲協(xié)助液體管理，對(duì)照組術(shù)后1d和2d氧分壓明顯好于對(duì)照組，術(shù)后3d則無(wú)明顯差異，可能是由于患者自我代償所致。心肺床旁超聲操作可重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)創(chuàng)即時(shí)，比傳統(tǒng)方法或單獨(dú)應(yīng)用肺部超聲更能連續(xù)追蹤心肺等功能的實(shí)時(shí)改變予目標(biāo)導(dǎo)向性治療，連續(xù)評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整，有助提高診斷準(zhǔn)確率與治療效果[7]。局限性：本研究沒(méi)有對(duì)患者術(shù)后液體輸注進(jìn)行監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)化管理，盡管由相同的外科醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行管理，但液體輸注的細(xì)節(jié)沒(méi)有專門(mén)記錄，這可能會(huì)抵消術(shù)后治療的效果。對(duì)于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，只進(jìn)行了短期的院內(nèi)隨訪，缺乏院外遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]張鵬程，吳靈敏，呂欣， 胸科手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體管理研究進(jìn)展 . 中國(guó)醫(yī)師雜志[J]， 2019 ，21 （3） ：470-474

[2]劉大為，王小亭.重癥超聲[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：441-451.

[3]Noirez I。.Nicod I.P.Lung and pleural space ultrasonography for pulmonologist[J].Rev Med Suisse，2017，13（583）：1990-1995.

[4]Sekigchi H. Schenck LA， Horie R， el al. Critical Care ultrasonography differentiates ARDS， pulmenary elena， and other causes in the early core of acute hypoxemic espiratory failure[J]. Chest， 2015，148（4）：912-918.

[5]Jamnik Z， Gargani L， Adamicza A， et al. B-lines quantify the lung water eon lent： a lung ultrascan versus lung gravimetry dudy in acute lung injury[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：2004-2010.

[6]Dipli A， Soucy Z， Surana A， et al. Role of inferier vena cava and right ventricular diameter in assesment ol volume status， a comparalive study： ultrasound and hypwalemia[JI， Am J Emerg Mel， 2013， 31（5）：763-767.

[7]徐靜 ，胡明冬，劉雙林，王建春，李琦， 心肺聯(lián)合超聲判斷肺水腫的發(fā)生及機(jī)制，中華肺部疾病雜志[J] .2018，11（3）： 376-379

作者簡(jiǎn)介：

高紹滿，男，1990年4月出生，江西吉安人，學(xué)歷本科，心胸外科醫(yī)師，主要從事心胸外科疾病與重癥超聲研究

通訊作者：

鄭衛(wèi)蘭，女，1989年12月出生，江西吉安人，學(xué)歷本科，腫瘤血液科醫(yī)師，主要從事腫瘤疾病診療研究

基金項(xiàng)目：

2018年江西省吉安市科技指導(dǎo)計(jì)劃課題（吉市科字[2018]6號(hào)38）