摘要：2003年12月23日，羅家16井發(fā)生特大井噴事故，并造成243人死亡。針對(duì)中石油最嚴(yán)重的這起災(zāi)難，筆者從應(yīng)急工作角度思考提出，提出應(yīng)急工作重在準(zhǔn)備。

關(guān)鍵詞：應(yīng)急工作；應(yīng)急準(zhǔn)備；啟示

一、事故回放

2003年12月23日22時(shí)，四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊(duì)承鉆的重慶市開縣高橋鎮(zhèn)羅家16井在起鉆過程中發(fā)生特大井噴事故。事故造成243人因硫化氫中毒死亡，轉(zhuǎn)移疏散人口6.5萬人，9.3萬人受災(zāi)，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)9千余萬元。

二、事故原因分析

1.井噴

直接行為原因：2003年12月23日12時(shí)起鉆過程中頂驅(qū)發(fā)生偏移，檢修4小時(shí)后繼續(xù)起鉆。副司鉆向××，沒有按照規(guī)定在起鉆前要進(jìn)行90分鐘泥漿循環(huán)，僅循環(huán)35分鐘便起鉆，沒有將井下氣體全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果；起鉆過程中違反了“每起3柱灌滿鉆井液1次”的規(guī)定，其中有9次是超過了3柱才進(jìn)行灌漿操作，最多起了9柱鉆桿后才灌注鉆井液，致井內(nèi)液壓下降0.5MPa，不足以克服地層壓力，加之提升鉆具產(chǎn)生的“抽吸”作用，是導(dǎo)致井噴的主要行為原因。

間接行為原因：其心理行為是加快工期、早干完早結(jié)束，即節(jié)省成本又能早些休息，認(rèn)為泥漿密度足以克服地層壓力，麻癖大意、心存僥幸。錄井工肖××，對(duì)副司鉆連續(xù)違章作業(yè)未及時(shí)制止、也未上報(bào)隊(duì)長(zhǎng)，未盡到監(jiān)督義務(wù)。

2.井噴失控

直接行為原因：2003年12月21日，因地面無法接收到井下測(cè)斜儀信號(hào)，鉆具起出后，定向井服務(wù)中心工程師王××，現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)組負(fù)責(zé)人在發(fā)現(xiàn)鉆具內(nèi)的“無線”測(cè)斜儀已損壞后，更換為“有線”測(cè)斜儀，因有線測(cè)斜儀需要從鉆具內(nèi)投放電纜為測(cè)斜儀供電，鉆具組合中的的回壓閥（防鉆具內(nèi)井噴的裝置）受電纜制約，一是回壓閥不能對(duì)鉆具起到正常關(guān)閉作用，二是回壓閥在上移關(guān)閉鉆具時(shí)亦會(huì)對(duì)測(cè)斜儀電纜造成損壞，便做出卸下回壓閥的決定。技術(shù)員宋×，對(duì)工程師王××的這種明顯違反操作規(guī)定的提議未表示反對(duì)，并命令工人卸下回壓閥。正是卸掉了鉆具組合中的回壓閥，才致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內(nèi)無法控制，導(dǎo)致井噴失控。

2003年12月23日8時(shí)，隊(duì)長(zhǎng)吳×在查閱21-22日工作記錄單時(shí)，發(fā)現(xiàn)井下是未安裝回壓閥的鉆具組合，從技術(shù)員宋×處了解情況后，對(duì)未裝回壓閥的隱患未下達(dá)整改指令。

間接行為原因：未安裝剪切閘板防噴器，鉆具內(nèi)發(fā)生井噴時(shí)，未能剪斷鉆桿，防噴器起不到全封作用；工程師和技術(shù)員認(rèn)為泥漿密度足夠克服地層壓力，不足以發(fā)生井噴，沒有井噴回壓閥當(dāng)然就沒有必要存在，剪切閘板防噴器就更沒有安裝的必要了，心存僥幸；隊(duì)長(zhǎng)顯然也有同感外，考慮到若實(shí)施整改需起鉆加裝回壓閥、工程師再申請(qǐng)調(diào)拔無線測(cè)斜儀、還得增加工作記錄單等工作，耽誤工期、燒油耗電，增加成本，故也心存僥幸，未盡到管理職責(zé)；同時(shí)以上三人均未能想到副司鉆不按規(guī)定加注泥漿，更未想到錄井工未盡到監(jiān)督職責(zé)。

3.井噴事故擴(kuò)大

直接行為原因：井噴失控后，川東鉆探公司副經(jīng)理（安全和井控總監(jiān)、應(yīng)急指揮中心主任）吳×，長(zhǎng)達(dá)13個(gè)多小時(shí)未下達(dá)點(diǎn)火指令，下達(dá)點(diǎn)火指令后又耗時(shí)4個(gè)多小時(shí)才點(diǎn)火成功。從井噴到點(diǎn)火成功長(zhǎng)達(dá)18個(gè)小時(shí)，正是這18個(gè)小時(shí)高含硫化氫天然氣的排放才導(dǎo)致243人因硫化氫中毒死亡。

間接行為原因：沒有責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識(shí)，未親臨現(xiàn)場(chǎng)、未接到亡人報(bào)告前，以情況不明為由，未及時(shí)下達(dá)點(diǎn)火指令，以免因點(diǎn)火對(duì)鉆機(jī)、油氣井等國(guó)有財(cái)產(chǎn)造成損失而被追責(zé)，造成點(diǎn)火指令的下達(dá)時(shí)間過長(zhǎng)；點(diǎn)火準(zhǔn)備不充分，未提前制定點(diǎn)火方案、未帶氣體檢測(cè)儀、未帶點(diǎn)火裝備，從開縣尋求氣體檢測(cè)儀未果，到從重慶市安監(jiān)局借來氣體檢測(cè)儀，再由第1次在井口下風(fēng)口50米處利用魔術(shù)彈實(shí)施點(diǎn)火未成功，再到第2次后移20米到井口下風(fēng)口70米處利用禮花實(shí)施點(diǎn)火成功，造成點(diǎn)火時(shí)間過長(zhǎng)，嚴(yán)重體現(xiàn)應(yīng)急準(zhǔn)備不足。

三、對(duì)應(yīng)急工作的啟示

1.應(yīng)急工作的目的是什么

應(yīng)急預(yù)案的定義[1]：為有效預(yù)防和控制可能發(fā)生的事故，最大程度減少事故及其造成損害而預(yù)先制定的工作方案。因此應(yīng)急工作的目的簡(jiǎn)單地說就是“損失最小化”。

2.應(yīng)急工作做什么

應(yīng)急工作簡(jiǎn)單地說做好兩件事：一是準(zhǔn)備應(yīng)急，二是應(yīng)急。若想達(dá)到損失最小化的目的，應(yīng)急措施就得急時(shí)有效；要想應(yīng)急措施急時(shí)有效，應(yīng)急準(zhǔn)備必須到位。

回想“12·23”井噴事故，要想做到損失最小，關(guān)鍵是要在第一時(shí)間點(diǎn)火，要想點(diǎn)火及時(shí)，事先就得有點(diǎn)火準(zhǔn)備，什么條件下可以火（達(dá)到條件無需點(diǎn)火指令）、點(diǎn)火需要什么裝備。正是因?yàn)閼?yīng)急準(zhǔn)備不充分，得不到及時(shí)有效的應(yīng)急處置，最終導(dǎo)致243人死亡的悲劇。

四、結(jié)論

應(yīng)急工作指導(dǎo)思想正在發(fā)生轉(zhuǎn)變：由重在應(yīng)急處置，依靠專業(yè)救援隊(duì)伍，轉(zhuǎn)變?yōu)橹卦趹?yīng)急準(zhǔn)備，依靠崗位員工的初期處置。正所謂“關(guān)口前移”，應(yīng)急工作重在準(zhǔn)備，“重心下移”提升崗位員初期應(yīng)急處置能力。

應(yīng)急準(zhǔn)備工作內(nèi)容：應(yīng)急預(yù)案、組織結(jié)構(gòu)、資源配備、持續(xù)培訓(xùn)、情景演練、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。應(yīng)急預(yù)案尤顯重要，“凡事豫（預(yù)）則立，不豫（預(yù)）則廢”——《禮記·中庸》。事先做好應(yīng)急預(yù)案、對(duì)應(yīng)急預(yù)案及時(shí)響應(yīng)，在危機(jī)中才能尋找到生機(jī)。如果“12·23”事故發(fā)生前有應(yīng)急預(yù)案、并有著這樣的規(guī)定“井口周圍500米內(nèi)有群眾生活，井口下風(fēng)口100米處持續(xù)檢測(cè)硫化氫濃度3分鐘，濃度均在100ppm以上，隊(duì)長(zhǎng)可擇機(jī)點(diǎn)火”，想必“12·23”井噴事故將會(huì)是另外一種結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1] GB/T 29639—2013，《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》[S].2013

作者簡(jiǎn)介：

青宇航（1972.7～），男，副教授，北京郵電大學(xué)軟件工程碩士研究生，研究方向：職業(yè)教育、計(jì)算機(jī)教育、安全生產(chǎn)教育及應(yīng)急管理。