肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷與治療策略

高慧英

摘要：肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高.肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成.解毒.排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群.肝衰竭并發(fā)消化道出血是難治性消化道出血晚期的重要體征之一。本次根據(jù)對(duì)肝衰竭并發(fā)消化道出血臨床癥狀的相關(guān)分析，旨在對(duì)肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷提出相關(guān)的建議，綜合闡訴了治療策略，并簡要總結(jié)了相關(guān)預(yù)防措施，為臨床治療和研究提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：肝衰竭;消化道出血;診斷;治療策略;預(yù)防措施

不同國家藥物性肝衰竭的主要病因不同。過量服用對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致的肝毒性作用是美國急性肝衰竭發(fā)病的首要病因（39%）;在英國，對(duì)乙酰氨基酚所致者占70%，其他藥物性急性肝衰竭占5%。當(dāng)受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致上述功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。臨床以極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等為主要癥狀。性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭并發(fā)癥發(fā)生率不同，其中消化道出血的發(fā)生率極高，而消化道出血發(fā)生后可導(dǎo)致肝性腦病、肝腎綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等其它并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致病情的加重。因此，日常生活中積極預(yù)防肝衰竭并發(fā)消化道出血十分必要，并且臨床上治療肝衰竭并發(fā)消化道出血也值得我們重視。

1肝衰竭并發(fā)消化道出血的臨床特點(diǎn)

根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭被分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。其中的慢性肝衰竭，在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種并發(fā)癥表現(xiàn)。胃腸道黏膜彌漫性出血是肝衰竭并發(fā)消化道出血的主要特點(diǎn)之一，除凝血功能障礙之外，不同程度的食管胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是發(fā)生消化道出血的重要原因，而肝衰竭常常伴有胃腸道黏膜彌漫性出血。由于肝衰竭并發(fā)消化道出血的病情較重，對(duì)人們的生活和身體影響較大，值得臨床醫(yī)生的探討和研究。

肝衰竭的上消化道出血與肝硬化門脈高壓癥的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血為主）。前者胃十二脂腸粘膜病變、潰瘍引起的出血并不比食道胃底靜脈曲張出血少見。肝衰時(shí)患者凝血機(jī)制差，呼吸功能差，置管過程會(huì)刺激患者咳嗽，嘔吐，出血加重，加重呼吸功能障礙等并發(fā)癥，而且伴有進(jìn)行性加重的鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑，甚至伴有以意識(shí)、性格、行為改變?yōu)榕R床征兆的肝性腦病等多種并發(fā)癥的出現(xiàn);體征則以典型的肝病面容、蜘蛛痣、肝掌為主要標(biāo)志，可伴有腹部靜脈曲張、瘀點(diǎn)、皮膚瘀斑、意識(shí)改變等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要癥狀之一，體征則以不同程度的貧血貌為主要特征，可有腸鳴音活躍和腹部的壓痛等。

2肝衰竭并發(fā)消化道出血的原因

嚴(yán)重的凝血功能障礙所導(dǎo)致的胃腸道黏膜彌漫性出血以及不同程度的食管胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是肝衰竭并發(fā)消化道出血的重要原因，急性、亞急性或慢加急性肝衰竭患者因其嚴(yán)重的凝血功能障礙，常常會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜的彌漫性出血。我國HBV相關(guān)肝衰竭分型以慢加急性肝衰竭為主。慢性肝衰竭指的是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退而導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。靜脈曲張出血是嚴(yán)重肝病常見的臨床癥狀，也是終末期肝病患者死亡的主要原因之一。此外，我們?nèi)孕杈韪嗡ソ呋颊呤欠褚蚝喜⑾兰膊《鸬南莱鲅?/p>

3肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷

根據(jù)病因的不同，可以有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。如在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮膚血管蜘蛛痣等，臨床上有黃疸、肝臟縮小及腦病表現(xiàn)，生化檢查有高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的極度降低。由于這類病人有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙，肝臟活檢應(yīng)通過頸靜脈途徑而不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮肝活檢。對(duì)肝衰竭并發(fā)消化道出血疾病，對(duì)有條件的患者及時(shí)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，有助于明確出血部位并可進(jìn)行局部止血治療。但由于肝衰竭患者一般情況差，病情較重，并發(fā)癥眾多，預(yù)后差，內(nèi)鏡檢查在此類患者的應(yīng)用受到一定的限制。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要在選擇內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)上加以注意，凝血功能障礙就應(yīng)該不是內(nèi)鏡檢查的絕對(duì)禁忌證。

4肝衰竭并發(fā)消化道出血的治療策略

緊急情況下，臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定，交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。每15-30分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，常用于治療消化性潰瘍或急性胃粘膜病變引起的消化道出血;對(duì)于慢性肝衰竭患者并發(fā)門靜脈高壓者，為降低門靜脈壓力，可選用血管加壓素和生長抑素類似物;對(duì)于曲張靜脈直徑小于或等于0.3Em者，可選用氬氣刀凝固術(shù)，對(duì)于直徑在0.3，1.5cm者可選用套扎術(shù)或硬化劑注射，直徑大于1.5 cm的食管靜脈曲張出血可選擇硬化劑注射，對(duì)于直徑大于1.5 cm的食管外的曲張靜脈可選用組織膠注射;對(duì)于在肝硬化門靜脈高壓急性上消化道大出血的患者，藥物止血治療及內(nèi)鏡介入治療效果欠佳時(shí)，可放置五腔四囊管或三腔二囊管壓迫止血，其急診止血率可達(dá)80%-90%。選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。由于食管曲張靜脈的血液來源于胃左靜脈及胃底粘膜下曲張靜脈，因此壓迫胃底對(duì)食管靜脈曲張出血亦有止血效果。另外，對(duì)于慢性肝衰竭因食管胃靜脈曲張破裂出血藥物及內(nèi)鏡下止血治療無效，無條件行TIPS時(shí)，并且診斷不明確但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。

5肝衰竭并發(fā)消化道出血的預(yù)防

由于肝衰竭患者食欲減退伴隨明顯消化道癥狀，吸收和消化不良較為普遍，加之肝衰竭時(shí)對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素代謝紊亂，營養(yǎng)不良的狀況尤為突出，通過對(duì)不同肝衰竭患者進(jìn)行靜息能量代謝測(cè)定及飲食記錄的分析發(fā)現(xiàn)合理、有效的營養(yǎng)支持可滿足機(jī)體能量所需、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟功能、提高機(jī)體免疫力和對(duì)感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預(yù)后，往往比藥更為重要。對(duì)于存在慢性肝炎病毒感染的患者，應(yīng)做到每年定期檢查肝功能和乙肝病毒復(fù)制狀態(tài)，并要戒煙、酒。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)以及內(nèi)鏡下硬化劑注射也是預(yù)防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段。

綜上所述，診斷肝衰竭并發(fā)消化道出血的關(guān)鍵是區(qū)分是凝血功能障礙引起的胃腸道黏膜彌漫性出血，還是食管胃靜脈曲張破裂出血。治療的關(guān)鍵則是以積極治療原發(fā)疾病以及一級(jí)預(yù)防首次出血為前提，以藥物的壓迫止血、內(nèi)鏡下治療、TIPS術(shù)等多種治療方法為依托的

綜合治療策略。內(nèi)鏡治療的目的主要是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療肝衰竭并發(fā)消化道出血的主要方法之一，可提高止血成功率。