采用PDCA循環(huán)管理方法規(guī)范我院神經(jīng)外科質(zhì)子泵抑制劑合理用藥的實踐

楚建杰 段佳林 竇芳 李媛媛 李韋韋 樊婷婷 趙先 王婧雯 文愛東

中圖分類號 R954；R969.3；R975 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）01-0010-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.01.03

摘 要 目的：促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）在圍手術(shù)期中的合理用藥。方法：采用PDCA（Plan、Do、Check、Action）循環(huán)管理方法，收集我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs使用的300份病歷的不合理情況，分析原因、制訂相應(yīng)的管理目標(biāo)及措施并實施，再與管理后神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs 300份病歷中的不合理使用率及不合理類型占比進(jìn)行比較來評價管理效果。結(jié)果：通過采取收集相關(guān)資料確定應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險因素、建立圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs的合理性評判標(biāo)準(zhǔn)、對醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)、擬定各種管理制度、加強監(jiān)督管理等措施，我院PPIs不合理使用率明顯降低，不合理用藥病歷數(shù)由管理前的240例減少為156例，其中無指征預(yù)防用藥率由37.33%降至29.00%（P<0.05）；給藥劑量不合理率由11.33%降至6.33%（P<0.05）；給藥頻次不合理率由12.67%降至5.00%（P<0.01）。結(jié)論：我院采取的PDCA循環(huán)管理措施可規(guī)范神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs的預(yù)防性使用，促進(jìn)PPIs的合理使用。

關(guān)鍵詞 PDCA循環(huán)管理；質(zhì)子泵抑制劑；應(yīng)激性潰瘍；合理用藥

Practice of Standardizing Rational Use of Proton Pump Inhibitors in Neurosurgery Department of Our Hospital by PDCA Cycle Management

CHU Jianjie1，DUAN Jialin1，DOU Fang1，LI Yuanyuan2，LI Weiwei1，F(xiàn)AN Tingting1，ZHAO Xian1，WANG Jingwen1，WEN Aidong1（1.Dept. of Pharmacy， Xijing Hospital， Air Force Military Medical University， Xian 710032， China；2.School of Basic Medicine and Clinical Pharmacy， China Pharmaceutical University， Nanjing 210009， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To promote rational use of proton pump inhibitors （PPIs） during perioperative period. METHODS： PDCA （Plan， Do， Check， Action） cycle management was used， the irrational use of PPIs of 300 medical records in neurosurgery department of our hospital were collected. The reasons were analyzed， management target was formulated and measures were implemented. The effects of management were evaluated through comparing the rate of irrational drug use and ratio of irrational type of PPIs in 300 medical records of neurosurgery department during perioperative period after management. RESULTS： Through collecting related data to confirm risk factors of stress ulcer， establishing rationality evaluation criteria for perioperative prophylactic use of PPIs， conducting rational drug use training among medical staff， drawing up various management systems and strengthening supervision and management， the rate of irrational use of PPIs was decreased significantly in our hospital； the number of irrational drug use cases decreased from 240 before management to 156 after management， among which the rate of prophylactic drug use without indication decreased from 37.33% to 29.00% （P<0.05）； the irrational dosage rate decreased from 11.33% to 6.33% （P<0.05）； the rate of irrational dosing frequency dropped from 12.67% to 5.00% （P<0.01）. CONCLUSIONS： PDCA cycle management of our hospital can standardize the prophylactic use of PPIs in neurosurgery department during perioperative period and promote rational use of PPIs.

KEYWORDS PDCA cycle management； Proton pump inhibitors； Stress ulcer； Rational drug use

質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）以起效快、抑酸作用強、持續(xù)時間長等優(yōu)點，相關(guān)指南[1-2]推薦其作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer）的首選藥物。PPIs全球每年耗費達(dá)到70億英鎊[3]。近期流行病學(xué)顯示[4-6]，隨著各種指南推薦首選PPIs用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍之后，臨床普遍存在盲目擴大預(yù)防用藥人群的現(xiàn)象，不合理用藥日益增加，主要表現(xiàn)在PPIs的給藥劑量及頻次不當(dāng)、無指征用藥、給藥療程及時機不當(dāng)?shù)炔缓侠硎褂玫确矫?，尤其是預(yù)防性使用不合理情況較突出。2015 年初，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7 號文），要求重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常用藥，以切實減少不合理用藥。目前，國內(nèi)外針對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)布了諸多指南[7-12]，一定程度上為PPIs的應(yīng)用提供了重要指引，但都缺乏相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍存在許多模糊不清的地方，如PPIs品種的選擇、不同情況下劑量的調(diào)整、療程以及如何界定指南中提出的“復(fù)雜、困難的手術(shù)”等。因此，為了進(jìn)一步規(guī)范PPIs預(yù)防性使用，促進(jìn)臨床合理用藥，我院采用計劃PDCA[計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）]循環(huán)管理方法，通過對神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs采取相應(yīng)管理措施干預(yù)前后的效果進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，評價PDCA循環(huán)管理方法對圍手術(shù)期PPIs預(yù)防性使用的管理成效。

1 資料來源

由于本次干預(yù)管理主要集中在2017年4月1日-5月31日，因此，調(diào)取神經(jīng)外科病區(qū)2016年下半年的出院手術(shù)患者的病歷作為干預(yù)前組，2017年下半年的病歷作為干預(yù)后組。按照病案號將圍手術(shù)期使用過PPIs的病歷進(jìn)行排序，兩組隨機篩選出300份病歷，比較實施PDCA循環(huán)管理前后合理用藥相關(guān)指標(biāo)的變化。

2 方法與結(jié)果

PDCA循環(huán)管理方法是一種全面而有效的質(zhì)量管理解決方案，其運行方式的顯著特點為程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，一般按照計劃、實施、檢測和處理4個階段進(jìn)行，各環(huán)節(jié)不斷運轉(zhuǎn)、周而復(fù)始[13-14]。參照國際公用的PDCA循環(huán)管理模式，我院結(jié)合醫(yī)院實際情況，采取的具體管理方法及步驟如下。

2.1 計劃階段

2.1.1 查找問題 經(jīng)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，2016年下半年我院使用PPIs使用總金額占全院藥品銷售總金額的3.64%，且個別品種月銷售額多次位居全院藥品銷售額前20位，PPIs預(yù)防使用合理率僅約為24.36%，其中主要集中在外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用時的不合理使用。為此，我院合理用藥監(jiān)管小組成員針對外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs展開調(diào)查，起初以神經(jīng)外科手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用PPIs干預(yù)為試點，通過合理用藥點評發(fā)現(xiàn)在2016年下半年，在神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs的300份病歷中，有240例存在不合理用藥問題，不合理比例高達(dá)80.00%。主要存在以下不合理用藥現(xiàn)象：（1）無指征預(yù)防使用112例（37.33%）；（2）在有用藥指征的188例病歷中，存在品種選擇不當(dāng)54例（28.67%）、給藥劑量錯誤21例（11.33%）、給藥頻次錯誤24例（12.67%）、給藥時機不當(dāng)103例（54.67%）、療程過長69例（31.66%）等問題（注：因同一份病歷可能存在多種用藥錯誤類型，因此累計病例數(shù)可能會高于188例）。

2.1.2 分析原因 采取根本原因法，找出醫(yī)院不合理使用 PPIs 的主要原因有以下各方面：（1）目前國內(nèi)對 PPIs 的臨床使用或管理缺乏類似抗菌藥物專項治理的管理措施或法規(guī)性指導(dǎo)文件；（2）醫(yī)療機構(gòu)對 PPIs 的臨床使用缺乏有效監(jiān)督管理措施或考評辦法，職能部門培訓(xùn)或監(jiān)管不到位；（3）臨床醫(yī)師對相關(guān)指南或醫(yī)院規(guī)章制度不熟悉，常僅憑多年臨床經(jīng)驗用藥；或為“保險”起見，盲目預(yù)防性使用 PPIs；（4）部分PPIs的銷售人員采用了不合理、不正當(dāng)?shù)拇黉N方式等。

2.1.3 確定管理目標(biāo) 利用我院信息化系統(tǒng)對臨床用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及綜合分析，將PPIs列入重點監(jiān)控品種目錄范圍內(nèi)，結(jié)合臨床實際使用情況確定管理目標(biāo)，力爭通過一輪PDCA循環(huán)管理，使2017年下半年醫(yī)院PPIs使用金額占比由2016年下半年的3.64%下降到2.60%以下，將無指征預(yù)防用藥率控制在30%以內(nèi)，用法用量錯誤率控制在7.50%以內(nèi)。

2.2 實施階段

2.2.1 收集相關(guān)資料確定應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險因素 我院藥事監(jiān)管人員通過檢索國內(nèi)外PPIs預(yù)防使用的相關(guān)指南或指導(dǎo)性文件，整理各種疾病治療指南有關(guān)預(yù)防使用PPIs的相關(guān)信息以及藥品說明書。首先根據(jù)國內(nèi)外應(yīng)激性潰瘍防治指南或?qū)＜夜沧R，以及《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》[15]，結(jié)合我院神經(jīng)外科手術(shù)患者實際情況，歸納出應(yīng)激性潰瘍患者的風(fēng)險因素，為建立圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs的合理性評判標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)：（1）機械通氣時間超過48 h；（2）凝血機制障礙（①血小板<50×109/L；②部分凝血酶原時間>正常值的2倍；③國際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）>1.5[上述第（1）、（2）項為獨立高危因素]；（3）既往有消化道潰瘍或出血史；（4）長期禁食及腸外營養(yǎng)；（5）嚴(yán)重頸脊髓、顱腦外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；（6）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）；（7）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評分≥16分）；（8）各種復(fù)雜、困難的手術(shù)（手術(shù)時間>3 h，手術(shù)等級為三級、四級，微創(chuàng)手術(shù)未列入內(nèi)）；（9）急慢性肝腎功能不全；（10）急性呼吸窘迫綜合征；（11）休克或持續(xù)性低血壓（持續(xù)性低血壓>30 min指收縮壓<90 mmHg或在基礎(chǔ)血壓上降低40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（12）膿毒血癥；（13）心腦血管意外；（14）嚴(yán)重心理應(yīng)激障礙，如過度緊張、精神創(chuàng)傷等；（15）大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松劑量>250 mg/d）；（16）合并使用非甾體抗炎藥；（17）年齡≥65歲；（18）預(yù)防性抗凝藥物（皮下注射依諾肝素或普通肝素劑量≤60 mg/d）；（19）進(jìn)行相關(guān)內(nèi)科藥物治療（除普外科、外科亞?？啤D產(chǎn)科和精神疾病外）。

2.2.2 建立圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs的合理性評判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藥品說明書、《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療》（2015年版）、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）、《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、2015年版《中國藥典》（一部）等的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院神經(jīng)外科手術(shù)患者實際情況，建立圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs的合理性評判標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

2.2.3 開展合理用藥培訓(xùn) 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（2011年版）、《處方管理辦法》（2007年版）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（ 試行） 》（2010年版）、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）、《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國普通外科專家共識》（2015年版）、《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》（2016年版）以及藥品說明書等，由醫(yī)教部組織，臨床藥師結(jié)合臨床各科室PPIs具體使用情況，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PPIs專項培訓(xùn)，前后組織培訓(xùn)3場次，培訓(xùn)結(jié)束后第3天，組織全院醫(yī)師進(jìn)行 PPIs 合理使用考試，考試不合格者參加補考，補考還不及格者暫停臨床工作3個月。

2.2.4 擬定各種管理制度 由我院藥學(xué)部門組織、醫(yī)教部協(xié)調(diào)，醫(yī)院制訂質(zhì)子泵抑制劑臨床使用管理規(guī)定、質(zhì)子泵抑制劑專項治理活動方案，同時給各臨床科室制訂PPIs的使用比例，將PPIs點評結(jié)果納入《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中，并與醫(yī)師晉職評優(yōu)直接掛鉤。同時，為了提高監(jiān)管的全面性和工作效率，建立健全藥事管理監(jiān)管信息化系統(tǒng)和臨床藥師體系是十分必要的。為此，改進(jìn)我院信息化系統(tǒng)以方便各級監(jiān)管部門隨時掌控臨床用藥動態(tài)及合理用藥重點指標(biāo)變化趨勢，以有利于決策者制訂下一步管理措施，并要求臨床藥師能夠在收到醫(yī)囑后第一時間與臨床醫(yī)師溝通，以避免不必要的藥害事件發(fā)生。

2.2.5 加強監(jiān)督管理 有效的干預(yù)是合理用藥質(zhì)量管理體系的核心措施，也是實施醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段[16]。為此，我院藥事管理人員通過對相關(guān)信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)、上報和反饋臨床不合理用藥情況，對重點科室和醫(yī)師的醫(yī)囑加強監(jiān)督管理，及時去臨床科室進(jìn)行醫(yī)囑點評，對超常使用藥品經(jīng)科學(xué)分析后提請藥事會進(jìn)行干預(yù)，每月定期向臨床各科室提供不合理用藥的反饋材料，并在醫(yī)療形勢分析會上解析用藥存在問題及解決對策，每2周提供1次不合理用藥的“雙十”公示，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣罰。當(dāng)對在院病患醫(yī)囑即時發(fā)現(xiàn)問題后，可以通過臨床藥師去病區(qū)查房時與其溝通，將達(dá)成一致的用藥建議或問題及時反饋給當(dāng)事醫(yī)師。醫(yī)院要求各科室自覺配合監(jiān)管部門及科室的監(jiān)督檢查，對反饋的問題進(jìn)行逐一糾正、對“雙十”公示的醫(yī)師或藥品進(jìn)行有效處置并進(jìn)行跟蹤評價和分析，進(jìn)一步完善各科室疾病診療規(guī)范。院、部領(lǐng)導(dǎo)對發(fā)生嚴(yán)重不合理用藥的科室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，對發(fā)生嚴(yán)重不合理用藥的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，組織相關(guān)部門制訂全院合理用藥考評標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)療形勢分析會或院辦公會上對重大合理用藥問題做出決策，對于嚴(yán)重違規(guī)銷售的品種涉及的廠家進(jìn)行約談，必要時提請藥事會進(jìn)行討論。

2.3 檢查階段

我院成立了以醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科和藥劑科多方合作的督導(dǎo)小組，按照先前制訂的管理目標(biāo)，督導(dǎo)小組逐項進(jìn)行核查。由藥劑科對臨床科室PPIs合理使用情況定期進(jìn)行點評，將結(jié)果交由三個部門統(tǒng)一分析，給出結(jié)論并去臨床科室對存在問題進(jìn)行督導(dǎo)改進(jìn)。通過一輪的PDCA循環(huán)管理后，全院2017年下半年P(guān)PIs使用金額占比由2016年下半年的3.64%下降到2.35%，神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs預(yù)防性使用合理率得到明顯提升，管理前300份病歷中有240例存在不合理用藥問題，不合理比例高達(dá)80.00%，管理后在300份病歷中有156例存在不合理用藥問題，不合理比例下降至51.28%。由于本輪管理干預(yù)周期較短，管理后總體不合理用藥比例仍然較高，但是管理前后不合理用藥類型的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中無指征預(yù)防用藥率由37.33%下降至29.00%（t檢驗，P<0.05），給藥劑量錯誤由11.33%下降至6.33%（P<0.05），給藥頻次不當(dāng)由12.67%下降至5.00%（P<0.01）。以上數(shù)據(jù)表明，我院在規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs的用藥指征和用法用量方面取得了一定成效。

2.4 處理階段

我院充分利用信息化手段，采取PDCA循環(huán)管理模式干預(yù)臨床合理用藥，對檢查過程中遺留問題進(jìn)行總結(jié)分析，給出相應(yīng)的規(guī)范化建議或改進(jìn)措施，對某些改善不明顯的指標(biāo)應(yīng)如PPIs品種選擇不適宜、預(yù)防用藥時機不恰當(dāng)及療程過長等問題制訂與之對應(yīng)的管理措施，希望在下一輪PDCA循環(huán)干預(yù)中得到解決。另外，積極完善醫(yī)院各種規(guī)章制度，職能部門加強監(jiān)督管理，臨床藥師積極參與臨床藥物治療，完善合理用藥信息化監(jiān)管系統(tǒng)等，增進(jìn)各臨床科室醫(yī)師合理使用PPIs的意識，進(jìn)而使全院不合理用藥現(xiàn)象得到明顯控制。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理對合理用藥的影響

世界衛(wèi)生組織早在1985年內(nèi)羅華會議上指出，合理用藥即“患者所需藥物適合其臨床需要，所用劑量和療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低”，概括后即為安全、合理、經(jīng)濟、有效的用藥原則。PDCA循環(huán)管理方法是一種科學(xué)而全面的質(zhì)量管理工具，近些年來被引用到醫(yī)療衛(wèi)生管理體系中，我院也將其引入到合理用藥的管理中。在經(jīng)過一輪的PDCA循環(huán)管理后，PPIs預(yù)防性用藥的合理性取得了顯著性的改善，說明PDCA循環(huán)管理方法在用于合理用藥管理中是一種有效及可行的方法。在管理過程中，筆者發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施的制訂和有效的實施、監(jiān)管是提高合理用藥的關(guān)鍵，事前、事中、事后的技術(shù)干預(yù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)用藥知識的宣講、處方及病案點評反饋等應(yīng)同時進(jìn)行，方可使用藥管理質(zhì)量明顯提高；另外，行政干預(yù)也是必不可少的，應(yīng)按照相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)對不合理用藥科室或醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部公示等。但合理用藥監(jiān)管是一個長期過程，合理用藥不是一蹴而就的，一次PDCA循環(huán)不一定會將某一項不合理用藥行為徹底消滅，可能需經(jīng)過多次循環(huán)后方可見顯著成效。因此，作為監(jiān)管者不要急于求成，應(yīng)在PDCA干預(yù)措施的制訂及監(jiān)督落實兩方面不斷探索。

3.2 信息化監(jiān)管系統(tǒng)在PDCA循環(huán)管理中的作用

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的時代，合理用藥的監(jiān)管離不開信息技術(shù)的支持，尤其是對大型三甲綜合型醫(yī)療機構(gòu)而言，更是不可或缺。一款有效的合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)包括強大的數(shù)據(jù)庫、能自行識別用藥的合理性、強大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計及報表生成功能、醫(yī)藥衛(wèi)生知識共享平臺、醫(yī)務(wù)人員實時交互界面、后臺監(jiān)管及系統(tǒng)維護(hù)平臺等，這樣的監(jiān)管系統(tǒng)對PDCA循環(huán)管理不合理用藥起著極大的促進(jìn)作用。我院在PDCA循環(huán)管理中的信息化主要依托于臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)（簡稱DRUGS），該系統(tǒng)為醫(yī)師提供業(yè)余學(xué)習(xí)平臺，包括最新的臨床疾病治療指南、最新合理用藥法規(guī)、藥品說明書大全等，方便醫(yī)師學(xué)習(xí)合理用藥的相關(guān)知識等；醫(yī)師的某些不合理用藥行為可以即時提示警醒；后臺會對不合理用藥行為進(jìn)行統(tǒng)計，對相關(guān)結(jié)果按照醫(yī)院制度考核進(jìn)行扣罰。該系統(tǒng)從合理用藥的“事前學(xué)習(xí)，事中監(jiān)查，事后干預(yù)”三個環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合PDCA循環(huán)管理，大大地促進(jìn)了臨床不合理用藥行為的監(jiān)管和改進(jìn)，保證了合理用藥干預(yù)的時效性，提高了合理用藥監(jiān)管工作效率。

3.3 臨床藥師在合理用藥監(jiān)管中的作用

在采用PDCA循環(huán)管理對不合理用藥進(jìn)行管理時，臨床藥師參與的工作主要是以患者為中心，為患者及醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)支持，并參與患者的藥物治療，因此在合理用藥的管理中起著不可替代的作用。由于PPIs品種較多，其不良反應(yīng)也時有報道，因此需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。臨床藥師通過參與查房、會診、病例討論等，在PDCA循環(huán)管理中，可以結(jié)合臨床實際情況制訂圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的PPIs臨床使用相關(guān)指導(dǎo)原則及點評標(biāo)準(zhǔn)，其所制訂的標(biāo)準(zhǔn)在符合循證醫(yī)學(xué)原理的基礎(chǔ)上更趨于合理性、科學(xué)性，而基于學(xué)術(shù)一致性的點評結(jié)果也更易獲得醫(yī)師接受和采納[17]，可以避免因缺乏臨床經(jīng)驗而導(dǎo)致的點評內(nèi)容不到位、缺乏說服力等問題；同時可以及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，為醫(yī)師在藥物遴選方面提供藥學(xué)技術(shù)支持，對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物治療提出調(diào)整的建議，為醫(yī)師提供更加合理的預(yù)防用藥方案。在后期的行政干預(yù)中也可以將病歷點評等納入醫(yī)療質(zhì)量考核中，加強醫(yī)師的合理用藥意識。本研究也表明，在經(jīng)過臨床藥師參與的管理干預(yù)后，PPIs的使用更趨于規(guī)范性，說明應(yīng)加強臨床藥師在合理用藥監(jiān)管中的作用，努力實現(xiàn)個體化給藥，以患者為中心去優(yōu)化藥物治療，充分體現(xiàn)用藥監(jiān)管的作用，保證PPIs臨床應(yīng)用的合理性和有效性。此外，臨床藥師可以借助先進(jìn)的移動查房系統(tǒng)[18]，通過與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行連接，可以隨時隨地獲取患者病情的最新發(fā)展?fàn)顩r，快捷、方便、準(zhǔn)確，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題，及時反饋給開具醫(yī)囑的醫(yī)師。

本院開展的PDCA循環(huán)管理，通過不斷的循環(huán)干預(yù)，可以持續(xù)性地發(fā)現(xiàn)問題并在下一輪中進(jìn)行整改，這種模式可促使我院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的PPIs的用藥規(guī)范性逐步完善。本研究通過多種途徑和多個用藥環(huán)節(jié)對臨床使用PPIs進(jìn)行合理用藥干預(yù)，提高了神經(jīng)外科圍手術(shù)期PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征性用藥、用藥劑量、用藥頻次的合理率，提示本次管理制訂的干預(yù)措施是有效并可行的。但同時筆者也發(fā)現(xiàn)，PPIs預(yù)防用藥在品種選擇、給藥療程和給藥時機的合理率并沒有得到明顯改善，故在后續(xù)的研究中，我院將不斷改善合理用藥監(jiān)管體系并對圍手術(shù)期PPIs的預(yù)防性用藥進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)。如可以通過增強醫(yī)院的信息化管理，使合理用藥知識得到全面的學(xué)習(xí)和推廣，使病案處方點評信息等得到及時的反饋，并進(jìn)一步加強對醫(yī)師的監(jiān)管；臨床藥師一方面應(yīng)加強藥學(xué)前沿知識的學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床制訂出更加明確的預(yù)防用藥指征評判標(biāo)準(zhǔn)，另一方面對患者PPIs使用情況進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，定期檢測胃內(nèi)pH值等相關(guān)指標(biāo)，若患者病情許可，鼓勵早期進(jìn)食，以便能及早停用PPIs，縮短PPIs的用藥療程；鼓勵醫(yī)師除使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生外，也可以通過積極處理危險因素和基礎(chǔ)疾病、盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)、加強胃腸道監(jiān)護(hù)等措施來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

本院所探索的PDCA循環(huán)管理模式，提升了PPIs圍手術(shù)期預(yù)防使用合理性，不僅可降低醫(yī)院藥品消耗費用，也在保證患者安全的基礎(chǔ)上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時可充分調(diào)動藥師參與合理用藥工作的積極性，提升藥師的專業(yè)技術(shù)能力和質(zhì)量，使醫(yī)院合理用藥質(zhì)量進(jìn)一步提高，也為臨床上探索更多的合理用藥干預(yù)途徑提供了依據(jù)。

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（收稿日期：2018-07-25 修回日期：2018-11-05）

（編輯：劉 萍）