ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的分析與防治

周超

摘要：膽胰疾病為常見消化系統(tǒng)疾患之一，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP診斷技術(shù)及十二指腸乳頭括約肌切開EST治療技術(shù)，已成為肝、膽、胰疾病診斷和治療的重要手段，并已部分取代外科手術(shù)治療，具有療效滿意，創(chuàng)傷少，不良反應(yīng)小，患者樂意接受等優(yōu)勢。但無論是診斷性ERCP，還是治療性ERCP均是微創(chuàng)或有創(chuàng)性技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上是難以避免的，少部分并發(fā)癥是致命性的，這在某種程度上限制了ERCP的廣泛應(yīng)用.本文就ERCP常見并發(fā)癥及防治術(shù)后護理對策做一概述。

關(guān)鍵詞：ERCP;術(shù)后并發(fā)癥;護理

一、護理觀察

1、 患者入院的護理評估和配合指導(dǎo)

根據(jù)入院患者身體各項化驗指標(biāo)（如心肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、消化道病史等）向患者及家屬解釋可能出現(xiàn)的不適癥狀以及術(shù)前術(shù)后需要注意的事項，通過與患者溝通，取得患者的理解和配合。

2、術(shù)前護理

2.1 心理護理 十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否是ERCP術(shù)成功的首要條件，而情緒、精神狀態(tài)影響了其松弛狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)耐心地向患者介紹ERCP的操作過程、告知手術(shù)的優(yōu)點、可能存在的風(fēng)險、術(shù)后注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者恐懼心理，以取得患者的理解與最大限度的配合。

2.2 術(shù)前病情評估 術(shù)前評估患者的心肺功能，出凝血時間，測定血、尿淀粉酶、血小板計數(shù)、阻塞性黃疸及懷疑膽管梗阻或結(jié)石，應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計數(shù)和分類的改變，胰膽管存在活動性感染和炎癥時，禁做ERCP術(shù)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前告知患者禁飲、禁食6小時;并進行碘過敏試驗：備好術(shù)前用藥，如杜冷丁、654-2等，術(shù)前可預(yù)防性地使用抗菌素;對精神緊張的患者在術(shù)前半小時注射鎮(zhèn)靜藥，備好病歷。

3、術(shù)后護理

3.1 一般護理

一般護理包括在心理上安撫患者緊張的情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力減少患者術(shù)后的不安，在飲食上嚴(yán)格控制禁食禁飲的原則，與患者解釋其重要性取得患者配合，術(shù)后第一日及時復(fù)查血糖、血液淀粉酶等指標(biāo)，確認(rèn)無胰腺炎癥時方可允許患者進食，飲食要從清淡開始，確認(rèn)無腹脹嘔吐等反應(yīng)后才能慢慢恢復(fù)正常飲食。同時也應(yīng)注意提供的食物以低脂、低膽固醇、低糖、高維生素為主。且提醒患者少食多餐，減輕胰臟負(fù)擔(dān)。在用藥上，術(shù)后三天應(yīng)知道患者合理遵循醫(yī)囑使用抗生素控制術(shù)后感染，定期測量體溫，觀察是否有膽道炎癥的發(fā)生，并及時與主治醫(yī)師溝通。

3.2 ERCP術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影ERCP技術(shù)，就是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其它診療操作。故屬于一種侵人性診斷、治療方法，難以避免會出現(xiàn)并發(fā)癥，其預(yù)防具體如下：

（1）急性胰腺炎：ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴張有關(guān)。術(shù)后應(yīng)觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意傾聽患者的主訴，僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、惡心、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑制素等處理。

一般在3-5天可恢復(fù);高淀粉酶血癥加劇烈腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高等表現(xiàn)診斷為急性胰腺炎。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營養(yǎng)等支持治療。

（2）急性膽管炎：其發(fā)生原因主要有：惡性梗阻、膽管引流不暢、EST

不能完全切開膽管胰管、未及時放置引流管等所致。預(yù)防膽管炎，可采取以下措施：①估計支架引流范圍，確保其小于全肝-41%②術(shù)前1h時，給予廣譜抗生素。③對于結(jié)石不能取盡、不能取石者，可放置引流管，而置管不暢時，應(yīng)拔管重置。

④梗阻性黃疽，尤其是惡性梗阻者，極易出現(xiàn)化膿性膽管炎，首先做好PTCD，再稀釋造影劑，使用抗生素。術(shù)后護士應(yīng)密切觀察患者體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時準(zhǔn)確遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。予吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔。

（3）出血：-般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血，少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，，應(yīng)立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）穿孔：首先嚴(yán)防切口超過冠狀帶，EST時多次、逐漸切口、注意切割力度。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治療而痊愈，若保守治療失敗，及時手術(shù)治療。

（5）低血糖：膽胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖，發(fā)生時間為術(shù)后10～20h.應(yīng)加強巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等;定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。

二、討論

通過對病例的護理觀察分析，入院、術(shù)前、術(shù)后的護理工作在整個護理工作中都具有重要的作用，尤其凸顯在術(shù)后的護理上。術(shù)后24小時內(nèi)及時的查體和生化檢查能及時發(fā)現(xiàn)和治療急性并發(fā)癥，避免其向重型方向發(fā)展。急性胰腺炎并發(fā)癥的危險因素主要在于血液淀粉酶的指標(biāo)，急性膽管炎危險因素主要在于體溫的異常和黃疸的癥狀。對于術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)和及時跟進護理發(fā)現(xiàn)的初期癥狀及時診斷和治療，為預(yù)后療效作出了不可忽視的貢獻(xiàn)。

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