醫(yī)院病歷審核及檔案管理中存在的問題及應對政策分析

摘要：當前，我國的經(jīng)濟發(fā)展實力日益增強，這直接帶來了社會生活服務方面的變化，使得我國的醫(yī)療體系不斷得到完善，社會保障制度也趨于健全。其中，病歷是醫(yī)院各項信息的記錄源頭。同時，這對于治療工作以及對患者后期的費用進行報銷時，都是具有重要意義的。因此我們可以看出，病歷的管理十分關鍵，其管理水平高低，能夠直接關系到整個醫(yī)療服務體系的服務質(zhì)量。在病歷的管理當中，醫(yī)保病歷審核是一個重要環(huán)節(jié)，不過，我國目前在這個方面還存在著非常多的問題，需要采取一定的措施進行解決?；诖耍疚膶Υ税l(fā)表了相關的見解。

關鍵詞：醫(yī)保病歷;問題;應對策略

一、引言

目前，我國的法律在不斷進行著更新和完善。在這樣的環(huán)境下，我國的人民對于自身的健康問題越來越重視，所以，醫(yī)院的病歷已經(jīng)不僅僅在提供患者信息、提供科研信息方面發(fā)揮著作用，它也是相關的醫(yī)保管理機構對醫(yī)院進行評價的一個指標，是一個直接進行考察的依據(jù)?；诖?，進行好這方面的工作可以減少醫(yī)院存在違規(guī)行為的可能性。可見，做好醫(yī)保病歷審核工作，這是非常有必要的。但是，就我國當前的醫(yī)保病歷審核來說，仍然存在著諸多的問題。面對這些問題，我們不能置之不理，一定要采取合理的措施進行應對。本文就是對醫(yī)保病歷審核中存在的問題進行了分析，并提出了幾項應對策略，對于提高醫(yī)保病例審核質(zhì)量來說，本文所探究的內(nèi)容十分有意義。

二、醫(yī)院病歷審核中存在的問題

（一）醫(yī)院對相關工作人員的培訓存在不規(guī)范

醫(yī)保病歷審核當中存在的一個重要問題就是工作人員學習不夠到位的問題，也很容易影響工作的質(zhì)量。首先，醫(yī)院在對相關工作人員進行培訓時，并未對基本醫(yī)療保險的內(nèi)容進行全面、系統(tǒng)的培訓，工作人員對于一些引用新技術所進行的手術項目的報銷情況了解的不清楚，對于不能后期報銷的項目，難以提前向患者進行必要的說明，這有可能激發(fā)患者的不滿情緒，難以有效發(fā)揮醫(yī)療保險的應有作用。其次，醫(yī)院對工作人員的工作態(tài)度的培訓存在一定的不規(guī)范，使得工作人員在對患者說明清單的收費標準的時候，沒有用好的態(tài)度去回答患者的提問，服務態(tài)度還有待提高，容易在實際工作中增加醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。由于醫(yī)院對此方面的認識與重視度有所欠缺，也出現(xiàn)一些工作人員自己都不清楚藥物的價格和各項費用來源的情況，不能讓患者放心對其使用，也在一定程度上增加了患者進行醫(yī)保報銷的難度。

（二）醫(yī)院自身對病歷審核認識不到位

部分醫(yī)院在對病歷檔案進行管理的過程當中，實際上缺乏一定的技術手段，只是采取了一些最簡單且最基本的方法來進行管理。從我國當前的病人就診程序來看，基本上都是走一個相對同定的流程，先是進行掛號，之后可以拿到一本病歷診療手冊，這本手冊在醫(yī)生進行相關的病案記錄之后，由患者帶走。但是，醫(yī)院是不留有相關的病歷記錄的，也基本不會進行備份工作。如果有部分醫(yī)院進行了這項備份工作，也只是保有了這些基礎性的醫(yī)療信息，沒有進行有效的后期管理，使得醫(yī)院的病歷審核工作缺乏一定的系統(tǒng)性，很可能致使醫(yī)院的診療信息丟失。一般而言，患者在進行醫(yī)保報銷時，需要將病歷等交于醫(yī)保部門，在對病歷信息審核無誤后才可以進行報銷，但是，如果在醫(yī)院方面對病歷的相關信息重視度不夠，沒有進行有效的存檔處理，將會為患者帶來一定的不便。

（三）護理記錄與費用明細之問具有信息差異

護理記錄是醫(yī)院進行醫(yī)療服務信息的重要工具，在大多數(shù)的醫(yī)院中，護理記錄工作的質(zhì)量不高，還存在一定的需要改進的問題。同時，制度方面存在的空缺以及醫(yī)療人員本身的個人能力的限制，容易在護理記錄中產(chǎn)生一些問題，使得護理記錄反映的內(nèi)容較為模糊，其中的內(nèi)容信息不全，缺乏應有的真實可靠性，甚至還可能出現(xiàn)問斷操作與持續(xù)操作之問的混淆，對指證性操作具有一定的不利影響，不僅對醫(yī)院的實際運營產(chǎn)生一定的消極影響，而且經(jīng)常會出現(xiàn)護理記錄難以與費用明細進行一一對應，二者之問的信息具有一定的差異性，為醫(yī)保報銷帶來一定的不便。在患者住院的過程中，也經(jīng)常存在計費沒有時問限制的問題，違背了醫(yī)保的相關規(guī)定。除此之外，有些醫(yī)生通過電腦看到輔助檢查的結果后，沒有及時的進行處理，也未能及時將輔助檢查的紙質(zhì)結果歸入病歷中，這種行為很大程度上導致紙質(zhì)病歷的缺漏，造成有收費而無檢查的結果，有時在患者后期進行醫(yī)療清單核對的過程當中，會引起許多不必要的誤會，使得病歷審核的效用大大下降，失去了本來的意義。尤其是基層的衛(wèi)生院對于某些病情的判斷，醫(yī)療工作人員只是根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗來進行判斷，沒有進行準確的把握，這樣做出的判斷往往和實際情況是不相符的，在告知患者的時候，也可能會發(fā)生很大的偏差，這就是所謂的信息反映錯誤，在患者進行信息核對的時候，可能會產(chǎn)生很大的困惑。

（四）醫(yī)囑制度落實不規(guī)范

除此之外，醫(yī)保病歷審核還存在著醫(yī)囑制度落實不規(guī)范的情況，病歷與醫(yī)囑也會存在的不同，這種情況有時候是醫(yī)生的疏忽造成的，有時候也存在套繳醫(yī)?；鸬膯栴}以及小病大治、串換藥品等，這些行為實際上是非常不道德的，目的就是為了非法獲得醫(yī)?；?，不過這些都會導致病程與病情有所偏差，上傳藥品數(shù)量與醫(yī)囑的開停存在著嚴重的問題，一定程度上會造成患者的困惑，給醫(yī)保-作人員病歷審核帶來不便，將會影響到醫(yī)療工作人員在患者心目當中的地位，使得醫(yī)患之問的信任缺失。

三、加強醫(yī)院病歷審核的應對策略

（一）轉(zhuǎn)變觀念，提高病歷審核意識

面對當前病歷審核當中存在的觀念不清，對于檢查項目不了解的狀況，每個項目的收費狀況是怎么樣的，后期能否進行醫(yī)療報銷，究其原因是出于態(tài)度上不夠重視。所以，作為一廠-作人員必須要轉(zhuǎn)變自己原來不重視病歷審核的觀念，增強病歷審核的意識，致力于提高檢查審核病歷登記的常規(guī)性項目的準確性，如：姓名、年齡、性別、入院時問等，對這些信息必須要有清晰的掌握，還要查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時問等全不全，審核病程的延續(xù)性，疾病診斷前后要一致，防止出現(xiàn)前后不一的情況，以免引發(fā)患者的疑問和不信任的心理，同時在診治時要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化的特點，有無亂用藥，不合理用藥，不合理檢查，重復檢查等，審核病程，醫(yī)囑，清單的一致性，不能出現(xiàn)無醫(yī)囑用藥，檢查無報告單等。

（二）建立健全病歷檔案審核和管理機制

醫(yī)院的病歷檔案審核和管理工作必須與醫(yī)院的發(fā)展應當保持一致性，應該著力于建立醫(yī)院的專門性病歷檔案管理制度。這主要是因為，制度層面的約束是一個非常關鍵的舉措，對于其他措施能夠起到一種保障性的作用。在制度設立之后，就應該在制度的約束之下，推進病歷檔案信息管理工作。除此之外，應該建立健全醫(yī)院病歷檔案管理機構，相關人員應該以制度作為依托，對每個工作人員進行相關的工作安排，關注好每個人的職責是什么，應該管理哪方面的工作，這些內(nèi)容均需要有明確的劃分。另外，這種方式可以使得每個工作人員都清楚自己的工作任務，不會發(fā)生工作方面的重疊，出現(xiàn)部分工作沒有人員來開展的情況。

（三）加強醫(yī)護人員的培訓，完善檔案管理人員考評機制

要想開展好醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范工作，就需要對醫(yī)護人員開展相關的學習活動。對他們開展培訓，使得他們的能力能夠不斷提升，而且，不會只是限制在一個狹窄的范圍中，而能在工作的過程中，不斷提高自己的專業(yè)的能力和水平。另外，還應該將醫(yī)院中負責病歷檔案管理人員的培養(yǎng)工作納入醫(yī)院的人才隊伍建設計劃中，定期組織檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)培訓，不僅要注重他們的工作能力的培養(yǎng)，還必須要具備良好的道德品質(zhì)和優(yōu)良的服務態(tài)度，這樣才能更好地為我國的群眾服務?；诖耍€需要強化醫(yī)院檔案管理人才的引進工作，使得醫(yī)院的人才資源能夠不斷豐富，這對于醫(yī)院醫(yī)療工作的整個過程來說，都具有重要的意義。

（四）認真執(zhí)行相關規(guī)范的要求

在進行病歷檔案管理的過程當中，我們要結合相關文件的規(guī)定來開展工作。比如：《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫要具有真實性，對于患者的任何治療處置均需要體現(xiàn)在實際的過程之中，絕對不能夠有弄虛作假的成分，要注重真實性。在《藥品目錄》的規(guī)定當中，也要求醫(yī)生的用藥必須是合理的且精準的，要保證劑量的合理性。同時，對于藥物的服用時問也要有所把握，不能超過規(guī)定時問，也不能使得時問過短。在給患者用藥的過程當中，一定要保證藥劑適合患者，而不是出于更高的收費項目，按照相關的規(guī)定來開展工作?？傊瑢τ诟黜椧?guī)定都應該做到具體的落實，只有這樣才能夠帶給患者更好的醫(yī)療體驗，推動我國病歷檔案管理工作的進一步發(fā)展。

四、結束語

通過以上的分析我們可以得出，在醫(yī)保病歷審核環(huán)節(jié)之中，依舊存在著非常多的問題，既有制度方面的不健全，同時，人們的觀念也受到了極大程度的影響。現(xiàn)階段，我們應該充分意識到這種情況，應該對此采取一些合理的措施來改善當前存在的一系列問題。比如：強化人們的思想認知、設立更加完善的醫(yī)保病歷審核制度等等，這有利于推動我國醫(yī)保病歷審核當中的難題逐漸得以破解，促進我國醫(yī)保病歷審核工作朝著更加合理化的方向上發(fā)展，帶動我國的醫(yī)療保障體系逐步完善和發(fā)展。

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作者簡介：

解玲玲，山西省聞喜縣醫(yī)療保障局，山西運城。