社區(qū)衛(wèi)生工作人員付出—回報失衡與分級診療支持度的關(guān)系研究

歐陽偉 田光華 李寧燕 鄧莉穎 田 卓

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心 北京 100053 3.北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委員會 北京 100071 4.北京市四季青醫(yī)院 北京 100097

當前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍然面臨優(yōu)質(zhì)資源匱乏、服務能力不足、雙向轉(zhuǎn)診通道不暢等問題。因此，“強基層”將在相當長的一段時期內(nèi)是分級診療制度建設的重點內(nèi)容。而實際上，基層社區(qū)衛(wèi)生工作人員對于分級診療制度建設態(tài)度、意愿、支持與否至關(guān)重要，決定了分級診療政策能否真正有效落實。

盡管新醫(yī)改以來政府不斷加大對基層醫(yī)療機構(gòu)投入，但總量仍然偏低，且存在總額封頂，“按勞分配”、“按績效支付”激勵機制作用有限，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的薪酬收入往往處于較低的水平，獲得感也不高。那么社區(qū)衛(wèi)生工作人員的付出—獲得感受不平衡的程度是否會導致部分人對分級診療政策持較為消極的態(tài)度，從而影響分級診療政策的落實？如果是的話，其影響機制和路徑是什么？本研究將關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生工作人員付出—回報失衡、工作滿意度和分級診療支持程度之間的關(guān)系與作用機制，對于分級診療制度建設在基層中的落實，具有較強的現(xiàn)實意義。

付出—回報失衡(Effort-Reward Imbalance,ERI)模型由Siegrist等人于1986年提出。該模型認為工作的意義在于人們付出自己的勞動獲得相應的報酬，并滿足其自尊和自我歸屬需要，獲得自我效能感從而有利于實現(xiàn)成功的自我調(diào)節(jié)。在付出—回報模型中，高付出—低回報代表工作付出與回報的失衡，進而導致消極情緒和消極行為的產(chǎn)生，該理論認為人們不會被動地停留在高付出、低回報的失衡狀態(tài)，而是在認知或行為上進行調(diào)節(jié)，如降低努力低付出或?qū)で蟾蟮膱蟪?。[1]

付出—回報失衡最初是用于解釋工作環(huán)境特征與員工健康之間的關(guān)系[2-3]，后來逐漸推廣至職業(yè)緊張、離職傾向以及工作滿意度等方面。如Bethge等對德國養(yǎng)老保險基金在冊人員的研究發(fā)現(xiàn)，付出—回報失衡會導致工作意愿降低，并進一步導致工作能力降低。[4]Derycke等通過對比利時護士群體的研究發(fā)現(xiàn)，付出—回報失衡與護士的離職傾向正相關(guān)。[5]王競艷等也發(fā)現(xiàn)，付出—回報失衡會顯著提升護士的工作倦怠和離職意愿水平。[6]

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究顯示，醫(yī)務人員的付出—回報失衡與工作滿意度呈負相關(guān)關(guān)系。如付家亮等通過對遼寧省30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，付出—回報失衡與工作滿意度呈現(xiàn)顯著的負相關(guān)。[7]孫葵等發(fā)現(xiàn)工作付出—回報失衡會造成公立醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠升高、工作滿意度下降以及離職意向的上升。[8]張秀秀等通過對廣州市社區(qū)醫(yī)務人員工作滿意度的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)付出—回報失衡與工作滿意度之間呈顯著的負相關(guān)關(guān)系。[9]

當前關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生工作人員對分級診療的認知與支持程度的研究相對較少。胡安霞等通過對340名醫(yī)護人員的問卷調(diào)查研究顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員和市級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對分級診療的支持率分別是61.31%和49.53%，而工作能力、工作環(huán)境及工作負荷是影響分級診療支持度的主要因素。[10]李英梅等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員向患者介紹分級診療制度的比率最高，提高各級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務人員對分級診療的認知和支持程度是分級診療能否順利開展的關(guān)鍵。[11]楊陽等對廣州市225名醫(yī)護人員進行的研究顯示，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員對分級診療支持率分別為88.7%和90.2%，年齡、工齡、學歷、職位以及職業(yè)地點與分級診療支持率都有關(guān)聯(lián)。[12]本研究關(guān)注付出—回報失衡與分級診療支持度之間的關(guān)系，目前尚無文獻直接對這一問題進行研究。

1 研究假設

新醫(yī)改以來，我國政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的投入不斷增加，相關(guān)傾斜政策陸續(xù)出臺，以及分級診療、家庭醫(yī)生簽約等措施有力推進，社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔了越來越多的工作，社區(qū)衛(wèi)生工作者的工作負荷也出現(xiàn)較快增長。與之相比，政府對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償雖然逐年增加，但總體水平依然較低。近些年來實施的“收支兩條線”政策在一定程度上限制了社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)獎金或績效收入的發(fā)放，因此，容易導致基層員工產(chǎn)生付出—回報的不平衡感，尤其在回報方面感到不滿意，從而進一步對工作量的增加產(chǎn)生消極的抵觸心理。

在分級診療制度中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心一方面要承擔醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診下來的患者，另一方面要承擔家庭醫(yī)生簽約工作，將一些復雜疑難病患向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，對社區(qū)內(nèi)的慢性病患者進行精細化的管理，這些都會加重社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作負荷。在收入沒有相應增加的情況下，有可能會令社區(qū)衛(wèi)生工作人員付出—回報失衡的感受加重，從而使這一群體的工作總體滿意度下降，進而導致對分級診療支持程度的下降。

從專業(yè)角度上看，雖然目前還沒有直接的理論能夠?qū)鶎俞t(yī)務人員分級診療支持度的影響因素給予完整的討論，但無論從ERI模型理論本身，還是從基于ERI模型的研究文獻中，都可以發(fā)現(xiàn)付出—回報失衡和分級診療支持度之間存在著聯(lián)結(jié)。如ERI模型認為，人們在工作中所付出的時間、精力是需要通過薪酬、尊重、發(fā)展前景等作為補償?shù)?。一旦組織沒有給予員工這些相應的回報, 員工將可能會改變自己對工作的態(tài)度，對工作產(chǎn)生不滿意感等。同時，人們不會被動地停留在高付出低回報的失衡狀態(tài)，而是在行為上進行調(diào)節(jié)，如降低努力和付出，或?qū)で蟾蟮膱蟪?。[13]依此思路，亦不能排除員工會對預期的新增工作產(chǎn)生心理上的抗拒或抵制。由于分級診療的實施將會把更多的患者留在社區(qū)，從工作內(nèi)容到工作負荷都是現(xiàn)有工作付出的擴展和增加，付出—回報失衡程度越高的人對分級診療的支持程度也就有可能越低。

有較多的文獻研究表明付出—回報失衡與工作滿意度之間存在顯著的負相關(guān)關(guān)系。如有研究發(fā)現(xiàn)，高付出、低回報、付出—回報失衡以及過度投入都會導致較低的工作滿意度。[14]也有研究發(fā)現(xiàn)付出—回報失衡與工作滿意度呈現(xiàn)顯著的負相關(guān)。[7-9]相對而言，對分級診療支持度及其影響因素的研究要少得多。胡安霞等對醫(yī)護人員問卷調(diào)查顯示，工作能力、工作環(huán)境及工作負荷是影響分級診療支持度的主要因素。[10]由此分析，付出—回報失衡程度既可能對分級診療支持度有直接影響，也有可能通過工作滿意度對分級診療支持度有間接影響，即可假設工作滿意度在付出—回報失衡與分級診療支持度之間起到一定程度的中介作用。結(jié)合以上對社區(qū)衛(wèi)生工作實踐、ERI模型理論和現(xiàn)有文獻的分析，提出下列假設：

假設1：社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作付出程度與其對分級診療的支持程度成反比，工作滿意度在二者之間起中介作用；

假設2：社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作回報程度與其對分級診療的支持程度成正比，工作滿意度在二者之間起中介作用；

假設3：社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作超負荷程度與其對分級診療的支持程度成反比，工作滿意度在二者之間起中介作用；

假設4：社區(qū)衛(wèi)生工作人員的付出—回報失衡(ERI)與其對分級診療的支持程度成反比，工作滿意度在二者之間起中介作用。

2 資料與方法

2.1 調(diào)查對象

本次研究采用方便抽樣的方法，選取了北京市兩個城區(qū)的17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由這些中心的工作人員(主要包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等)進行問卷填寫。共發(fā)放問卷1 084份，回收有效問卷1 057份，有效率為97.5%。

2.2 調(diào)查問卷與變量測量

本研究中付出—回報失衡的測量使用Siegrist和Peter編制的《付出—回報失衡量表》[15]，該量表包括模型中的付出、回報和超負荷三個維度，共由23個項目組成。其中，付出維度包括6項，回報維度包括11項，超負荷維度包括6項。付出維度和回報維度采取五點計分，得分從1～5分分別代表“不同意”、“有點同意”、“基本同意”、“同意”、“完全同意”，分數(shù)越高代表自認“付出”或“回報”越高，回報維度中部分選項采取反向計分，在進行分析時進行反向處理；超負荷維度采取四點計分，得分從1～4分別代表“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”，分數(shù)越高代表自認“超負荷”程度越高。其中，付出維度、回報維度和超負荷維度量表的Cronbach系數(shù)分別為0.8712、0.8083和0.7584，均具有較高的信度。

本研究中的工作滿意度測量參考了明尼蘇達滿意度量表，包括26道問題。[16]本研究將題目的表述進行了個別修改，使其與社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作環(huán)境更接近。該工作滿意度量表的Cronbach系數(shù)為0.9648，具有較高的信度。

本研究中分級診療支持度的測量采用了直接詢問“近年政府致力于推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，您對此是否贊成？”的形式。得分采取四點計分，在進行統(tǒng)計分析時，分數(shù)越高代表支持程度越高。此外，本研究有意在問卷的不同位置單獨設計了一道關(guān)于分級診療實施阻礙的多選題：“您認為在基層推進分級診療中可能存在哪些主要問題”，對中介作用分析結(jié)果加以驗證。

2.3 分析方法

本研究使用較為經(jīng)典的由Baron和Kenny在1986年提出的因果逐步回歸(causal step regression)的檢驗方法以及Bootstrap方法對中介作用進行檢驗和驗證。[17-19]本研究借助SPSS23.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析和Pearson相關(guān)分析，中介效應分析與Bootstrap方法驗證部分由Stata13.1軟件完成。

3 結(jié)果分析

3.1 基本情況

在所調(diào)查對象中，男性161人，女性896人，平均年齡38±8.94歲，平均工作年限為16.1±9.76年。教育程度以大學本科為主。擁有初、中級職稱人數(shù)較多。從編制上看，多為編制內(nèi)員工。從崗位類別看，醫(yī)生439人，護士249人。此外，樣本的分級診療支持度平均得分為2.86±0.86；ERI指數(shù)為0.92±0.39；工作總體滿意度得分為3.76±0.88(表1)。

傾向于支持在基層推進分級診療的社區(qū)衛(wèi)生工作人員占絕大多數(shù)，為840人(約80%)，不支持或不確定的為217人(約20%)。認為基層推進分級診療中存在的前4位問題分別為“患者就醫(yī)習慣”、“患者對基層醫(yī)務人員不夠信任”、“基層工作負擔過重”以及“缺乏配套政策推動和激勵機制”(圖1)。除了前面兩條與患者有關(guān)之外，其他兩項與工作負擔和工作回報有關(guān)。

表1 北京市17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心被調(diào)查工作人員一般情況/n(%)

圖1 對于基層推進分級診療中存在哪些主要問題的看法/%

3.2 Pearson相關(guān)分析

社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作總體滿意度與分級診療支持程度之間存在顯著正相關(guān)(r=0.232，P<0.001)；付出與分級診療支持程度之間未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系，但與工作滿意度有一定的相關(guān)關(guān)系(r=-0.14，P<0.001)；超負荷與工作總體滿意度、分級診療支持程度之間也未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系；回報與工作總體滿意度(r=0.537，P<0.001)、分級診療支持程度(r=0.204，P<0.001)之間均呈現(xiàn)正相關(guān)；社區(qū)衛(wèi)生工作人員的付出—回報失衡與工作總體滿意度(r=-0.39，P<0.001)、分級診療支持程度(r=-0.147，P<0.001)之間分別表現(xiàn)出顯著的負相關(guān)(表2)。由此看來，付出—回報失衡、工作總體滿意度、分級診療支持程度之間具備進行中介作用分析的條件；回報、工作總體滿意度、分級診療支持程度之間也具備中介作用分析的條件。說明假設1和假設3不成立。

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

3.3 中介作用檢驗

3.3.1 因果逐步回歸檢驗結(jié)果

本研究的多元線性回歸方程中加入性別、年齡、工作年限、教育程度、職稱、是否在編、所在崗位類別等作為控制變量以排除人口學信息和個人特征帶來的干擾。同時進行的多重共線性分析顯示，所有方差膨脹因子VIF均小于3，說明自變量間不存在嚴重共線性。多元線性回歸結(jié)果表明(表3、圖2)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作總體滿意度在付出—回報失衡和分級診療支持程度之間可能存在中介作用。具體來說，在加入工作總體滿意度之后，系數(shù)c′小于c，同時P值也改變較多(從P=0.000到P=0.042)，說明工作總體滿意度在付出—回報失衡和和分級診療支持度之間起到了較大的中介作用，中介作用占比約為(a×b)/c=62.4%。假設4得到驗證。另外，工作總體滿意度在回報和分級診療支持度之間也被發(fā)現(xiàn)存在中介作用，在多元線性回歸方程中加入工作總體滿意度之后，系數(shù)c′小于c，同時P值也相應改變(從P=0.000到P=0.002)，說明工作滿意度在回報和和分級診療支持度之間起到了一定的中介作用，中介作用占比約為(a×b)/c=60.1%。假設2得到驗證?；貓髾z驗中P值改變程度小于付出—回報失衡檢驗中P值改變的程度，說明工作總體滿意度在付出—回報失衡與分級診療支持度之間起到的中介作用強于在回報與分級診療支持度之間的中介作用。

表3 多元線性回歸檢驗的中介作用分析結(jié)果

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

圖2 因果逐步回歸中介作用檢驗結(jié)果

3.3.2 Bootstrap中介作用檢驗結(jié)果

本研究對數(shù)據(jù)進行了5 000次Bootstrap再抽樣分析用以檢驗中介作用。結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作滿意度在付出—回報失衡和分級診療支持程度之間具有顯著的中介作用,中介作用效應值為-0.182(-0.252，-0.112)，直接作用不顯著(P>0.05)(表4),說明工作總體滿意度在付出—回報失衡與分級診療支持度之間起到了完全中介作用。另外，表5顯示工作總體滿意度在回報和分級診療支持度之間具有顯著的支持作用，中介作用效應值為0.011(0.006,0.017)，中介作用占比為45.8%。工作總體滿意度在付出—回報失衡與分級診療支持度之間的部分中介作用在兩種檢驗方法中的結(jié)果較為一致。

表4 付出—回報失衡與分級診療支持度之間中介作用顯著性Bootstrap檢驗分析結(jié)果

表5 回報與分級診療支持度之間中介作用顯著性Bootstrap檢驗分析結(jié)果

4 討論

我國社區(qū)衛(wèi)生工作人員對于分級診療支持程度較高(約占樣本數(shù)的80%)，且和工作滿意度顯著正相關(guān)(r=0.232，P<0.001)。該群體的工作付出、回報、超負荷三個維度自我感受的測量得分均值均處于相對中間的位置，而ERI指數(shù)為0.92±0.39，接近臨界值1，說明有不少社區(qū)衛(wèi)生工作人員感到自身的付出和回報不平衡，或者接近不平衡。研究同時發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員對工作回報的感受與其對分級診療的支持程度之間呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.204，P<0.001)，而工作滿意度在回報與分級診療支持度之間存在顯著的中介作用。社區(qū)衛(wèi)生工作人員對付出—回報失衡的感受與其對分級診療的支持程度(r=0.204，P<0.001)之間呈現(xiàn)顯著的負相關(guān)關(guān)系(r=-0.147，P<0.001)，工作滿意度在付出—回報失衡與分級診療支持度之間也發(fā)現(xiàn)存在顯著的中介作用。而社區(qū)衛(wèi)生工作人員對工作付出及工作超負荷方面的感受和分級診療支持度之間則未發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)關(guān)系。

由此可以看出，社區(qū)衛(wèi)生工作人員對工作付出和回報的感受與其對分級診療支持度之間存在比較明確的關(guān)系，其內(nèi)在作用機制可能有兩條路徑，一是該群體對于工作回報以及工作付出—回報失衡的感受會直接影響其對分級診療的支持程度。在ERI 模型中，回報維度包括經(jīng)濟薪酬、精神獎勵、職業(yè)帶來的榮譽感、在工作中所獲得的尊重、晉升空間、工作穩(wěn)定性以及工作安全等諸多方面。[20-21]近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務工作增長較快，而績效管理改革落實不到位導致社區(qū)衛(wèi)生工作人員經(jīng)濟回報的激勵性和公平性不足。并且，與大型公立醫(yī)院的醫(yī)護人員相比，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的精神激勵、職業(yè)榮譽感和來自患者的尊重程度偏低，晉升空間較小。這些原因都會帶來社區(qū)衛(wèi)生工作人員在付出和回報感受上的失衡，進而產(chǎn)生影響工作的消極情緒，導致工作意愿降低，并進一步導致對分級診療制度的支持度降低。二是社區(qū)衛(wèi)生工作人員對于工作回報的感受及工作付出—回報失衡的感受會在一定程度上影響到工作整體滿意度，進而影響其對分級診療的支持程度。由于工作滿意度的測量中涵蓋了工作付出、回報的內(nèi)容，因此自然受到兩者的影響。同時，工作滿意度的測量中還包括了工作能力、工作環(huán)境等可能影響分級診療支持度的因素[10]，因此，工作滿意度無論是在工作回報對分級診療支持度的影響中，還是在工作付出—回報失衡感對分級診療支持度的影響中，都起到了中介作用。

此外，如果把社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作付出甚至工作超負荷對分級診療支持度的影響單獨分出來看，沒有顯著的相關(guān)關(guān)系。這一方面可能是目前社區(qū)衛(wèi)生服務尚未達到真正飽和，也可能說明社區(qū)衛(wèi)生工作人員肯于吃苦、樂于付出，但同時對回報關(guān)注較多，期望能得到與工作負擔、工作辛苦程度相匹配的回報。而上述數(shù)據(jù)分析結(jié)論也與調(diào)查問卷中多選題的結(jié)果相吻合。

當然，本研究也存在一些局限性。如付出—回報失衡量表測量時采用的是自我報告法，由被調(diào)查者主觀評價對所描述項目的符合等級，所以很容易出現(xiàn)共同方法變異的問題,影響到對變量之間關(guān)系的研究，使結(jié)果的客觀性、真實性受到一定的質(zhì)疑。[13]未來的研究應該盡量選用更客觀的變量測量法以減少測量誤差。

5 結(jié)論與建議

本研究不僅發(fā)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作回報、工作付出—回報失衡對分級診療支持度的直接作用，而且發(fā)現(xiàn)了工作滿意度這一變量起到的中介作用，擴展了分級診療支持度的前因變量的研究。研究結(jié)果既有助于更好地理解我國社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作付出與回報對其分級診療支持度的影響機制，也有助于深刻理解我國社區(qū)衛(wèi)生工作人員當前的真實需要和要求。

基于本研究結(jié)論，可以提出以下促進我國當前基層分級診療體系建設的具體建議：

第一，針對目前社區(qū)衛(wèi)生工作人員薪酬水平依然偏低、激勵機制不足的現(xiàn)狀，應繼續(xù)提升我國社區(qū)衛(wèi)生工作人員薪酬水平，且至少應與新增工作量相適應，完善社區(qū)績效管理改革，提高醫(yī)務人員薪酬福利的公平性和激勵性。

第二，針對目前社區(qū)衛(wèi)生工作人員職業(yè)榮譽感不強、離職傾向高的現(xiàn)狀，堅持物質(zhì)激勵和精神激勵相結(jié)合,加強職業(yè)道德、職業(yè)精神教育，強化正向激勵導向，提升職業(yè)榮譽感。

第三，提供更多職業(yè)培訓資源，提升員工競爭力，從而提升員工的工作滿意度。

第四，針對基層衛(wèi)生工作任務越來越重、壓力越來越大的問題，應注重營造舒適、安全的工作環(huán)境，提高基層領(lǐng)導管理水平，給予員工更多關(guān)注和支持，通過改進工作流程減少工作壓力。

第五，針對社區(qū)衛(wèi)生工作人員職業(yè)發(fā)展受限、職稱晉升困難等問題，應調(diào)整社區(qū)用人政策，擴展基層員工職業(yè)發(fā)展空間，暢通晉升通道，保障工作的穩(wěn)定性、安全性等。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。