產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻伴產(chǎn)后出血1例診治體會

張洪

摘要：子宮內(nèi)翻是指子宮內(nèi)膜面向外翻出，產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻是一種罕見而嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，此病癥極易引發(fā)休克、感染等嚴重問題，而對于該病癥的治療具有重要意義?；诖耍P者對本院1例產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻患者護理體會進行探討。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)翻；產(chǎn)后出血；病因及防治

【中圖分類號】828.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-092-02

子宮內(nèi)翻是指子宮底陷入宮腔致使子宮內(nèi)膜面經(jīng)宮頸口向陰道翻出的病癥。近代隨著圍生期保健三級管理工作的深入，接生技術(shù)的不斷改進發(fā)展，孕產(chǎn)婦住院分娩率提高，此病更是極為罕見。年輕醫(yī)師可能從未遇見，由于子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科極其罕見（發(fā)生率國外報道為0.23‰，國內(nèi)為0.15‰【1】）及危重并發(fā)癥（病死率高、預(yù)后差【2】），及時的明確診斷并給予正確的救治處理對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

1 臨床資料

患者28歲，因“孕1產(chǎn)0孕40周，陰道流水1天”入院，入院查體：體溫36℃，脈搏：84次/分，血壓：120/70mmHg，呼吸：18次/分，全身查體未及明顯異常，產(chǎn)科情況：宮高：36cm，腹圍：112cm，胎位LOA，先露：頭，銜接：浮，胎心：140次/分，宮縮不規(guī)律，胎膜：破，估計胎兒大小：3200g，骨盆外測量及內(nèi)診無明顯異常。入院查血尿常規(guī)、凝血、生化分析均無明顯異常。給予靜脈縮宮素5‰濃度催引產(chǎn)，于入院次日16時臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后于宮口開大2cm給予硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛治療，同時給予胎心監(jiān)護及生命體征監(jiān)護，于破水>6小時后給予口服頭孢克洛0.25g tid預(yù)防感染，各項生命體征均正常，夜間間斷入睡，睡眠欠佳，于入院第二日13時宮頸口開全，先露頭，取左枕前位，達坐骨棘下2cm，產(chǎn)婦疲勞，屏氣用力，心率達160次/分，向患者及家屬交代病情，有心衰風險，故擬行會陰側(cè)切胎頭吸引術(shù)協(xié)助分娩，胎兒娩出過程順利，體重3500g，apgar評分10分，胎盤自行娩出過程中，宮底伴隨胎盤完全翻出于宮頸口外，呈深紫色，胎盤胎膜自然完整剝離后大量出血，瞬時出血達1000ml，血壓迅速下降達60/30mmHg，心率140次/分，患者呈休克面容，子宮體還納于陰道內(nèi)，即刻聯(lián)系麻醉科給予硬膜外麻醉，快速靜脈輸血、補液穩(wěn)定血壓，在超聲引導(dǎo)下，術(shù)者右手四指伸直并攏置于粘膜面完全翻出之宮底處，沿骨盆軸方向上推，因麻醉滿意，宮頸口較松弛，感覺宮底越過宮頸口后繼續(xù)上推，有回彈感，超聲見宮體位置正常，即刻給予靜脈足量縮宮素，并于宮腔內(nèi)填塞大紗條一根，防止子宮再次內(nèi)翻，患者血壓心率恢復(fù)正常，出血共計3000ml，輸懸浮紅細胞8U，血漿800ml，術(shù)后給予靜脈抗炎促宮縮治療，術(shù)后24小時超聲下取宮腔紗條，超聲所見無異常，繼續(xù)給予抗炎促宮縮治療，產(chǎn)婦于產(chǎn)后6天院。

2 討論

按子宮內(nèi)翻程度可分為：①不完全子宮內(nèi)翻：子宮底向下內(nèi)陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔；②完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內(nèi)；③子宮內(nèi)翻脫垂：整個內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。本病例屬于完全子宮內(nèi)翻。

2.1 病因

（1）50%以上的病例與第三產(chǎn)程處理不當有關(guān)[3]。胎盤尚未剝離時，不適當?shù)赜昧Π磯鹤訉m底部并牽拉臍帶而造成內(nèi)翻。（2）先天性子宮發(fā)育不良、多胎、羊水過多、巨大兒等，由于子宮壁薄弱，腹壓突然增高時迫使子宮內(nèi)翻。（3）臍帶過短或纏繞（4）急產(chǎn)、站立分娩、黏膜下巨大肌瘤。（5）胎盤植入、粘連。（6）產(chǎn)婦過度疲勞，宮體松弛。綜合以上因素，考慮本例為初產(chǎn)婦，破水時間較長，產(chǎn)婦過度疲勞，不能自行屏氣用力在抬頭吸引及推壓宮底下分娩，加之椎管內(nèi)麻醉時間較長，產(chǎn)后子宮壁松弛，宮頸擴張，多種高危因素導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。

2.2 診斷

（1）病史：在第三產(chǎn)程牽拉臍帶或用手在腹部推壓宮底。（2）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程或產(chǎn)后有不明原因的休克（血壓下降為主要表現(xiàn)），或陰道流血伴下腹劇痛，在分娩鎮(zhèn)痛下，出血量與休克指數(shù)不成正相關(guān)，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)翻的可能。（3）查體：根據(jù)內(nèi)翻程度不同，體征不同，不全內(nèi)翻：在下腹部捫不到子宮，或在恥骨后可觸及一漏斗型凹陷，雙合診在陰道內(nèi)可觸到一球形包塊。完全內(nèi)翻：在下腹部捫不到子宮，可見子宮內(nèi)膜面外翻于陰道外，深紫色，因罕見可與巨大粘膜下肌瘤脫出混淆。（4）輔助檢查：床旁超聲可快速明確診斷。完全內(nèi)翻：盆腔內(nèi)宮體弧線影像消失或不全，弧線光滑面在內(nèi)粗糙面在外。不全內(nèi)翻：超聲顯示子宮底正?；【€消失，宮底凹陷，宮腔線消失，宮腔內(nèi)有嵌入的子宮回聲，部分病例聲像圖顯示宮頸擴張，子宮底回聲從宮頸口進入陰道內(nèi)[4]。

2.3 治療

子宮內(nèi)翻一旦發(fā)生，應(yīng)及時診斷和治療，在抗休克、抗感染的同時進行復(fù)位，復(fù)位前給予鎮(zhèn)痛、導(dǎo)尿，翻出組織徹底消毒，復(fù)位包括保留子宮（經(jīng)陰道徒手復(fù)位、經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位）和切除子宮（部分或全子宮切除術(shù)）兩種措施，若手法復(fù)位失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療。手法復(fù)位注意事項：（1）若胎盤未剝離，先復(fù)位后剝離胎盤；如已大部分剝離或胎盤影響復(fù)位，則先剝離后復(fù)位。（2）手法復(fù)位前，禁用宮縮劑。因為宮縮劑可造成宮頸收縮，將內(nèi)翻部分嵌頓，從而增加手法復(fù)位難度，甚至手法復(fù)位失敗；還可造成嵌頓子宮部分血運障礙，高度淤血、水腫，收縮不佳，從而加重休克。（3）遵循最后翻出的部分最先回納的原則，手法要輕柔；復(fù)位成功后，手采用握拳式抵住宮底，經(jīng)腹宮體注射縮宮素，待子宮收縮后方可退出。（4）預(yù)防再次翻出有兩種方法：①宮腔內(nèi)填塞紗布；②COOK球囊填塞法。24h后取出紗布或球囊，同時計數(shù)出血量。若手法復(fù)位失敗應(yīng)盡快手術(shù)復(fù)位，包括經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)（ Huntington 術(shù)） 、經(jīng)腹子宮前壁切開復(fù)位術(shù)（ Dobin 術(shù)） 和經(jīng)腹子宮后壁切開復(fù)位術(shù)（ Haultain 術(shù)） 。如出現(xiàn)以下情況時，為挽救患者生命應(yīng)及時果斷切除子宮： ①復(fù)位失敗，出血不止；②子宮翻出時間較長，合并感染、壞死； ③子宮復(fù)位后再次翻出，或再次出現(xiàn)大出血； ④子宮復(fù)位后發(fā)生嚴重宮腔感染。

2.4 預(yù)防

（1）熟悉胎盤剝離的體征[5]。即子宮收縮變硬，宮底升高平臍，臍帶下降，陰道少量流血，手壓恥骨聯(lián)合上方，外陰可見臍帶下降，不再回縮，正確處理好第三產(chǎn)程。（2）子宮過度膨脹、子宮肌壁過度伸展者，應(yīng)合理使用縮宮素，避免宮縮乏力。（3）加強計劃生育宣教，減少多產(chǎn)、多次刮宮，以減少胎盤粘連植入的發(fā)生。（4）發(fā)生滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程宮縮乏力時，禁用腹部加壓助產(chǎn)，適當放寬胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助娩術(shù)指征。（5）對于臍帶過短或繞頸者，應(yīng)在胎兒娩出后立即斷臍。

綜上所述，子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科罕見而危重的并發(fā)癥，一旦確診，積極搶救休克的同時使子宮復(fù)位，術(shù)后積極抗炎促宮縮，預(yù)防感染及再次內(nèi)翻，其預(yù)后一般較好。

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