顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果

朱文剛　朱李貞　張志鵬　陳瑜　陳影　戴相恒　吳強(qiáng)

[摘要] 目的 探討顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（MSLD）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的效果。 方法 選取2016年2月～2018年4月粵北人民醫(yī)院收治的LDH患者105例。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為椎板間入路經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（IL-PELD）組（n = 52，給予IL-PELD術(shù)式）和MSLD組（n = 53，給予MSLD術(shù)式），記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組患者治療后臨床療效。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分（VAS）、Osweatry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分情況。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。MSLD組手術(shù)時(shí)間長于IL-PELD組，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)少于IL-PELD組，并發(fā)癥發(fā)生率低于IL-PELD組（P < 0.05）。兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，且各時(shí)間點(diǎn)呈依次下降趨勢（P < 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)手術(shù)比較，MSLD治療LDH，雖然獲得的療效相當(dāng)，但其可以有效減少術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得進(jìn)一步的臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除;腰椎間盤突出癥;椎板間入路經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（c）-0077-04

Effect of microscopically assisted lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

ZHU Wengang ? ZHU Lizhen ? ZHANG Zhipeng ? CHEN Yu ? CHEN Ying ? DAI Xiangheng ? WU Qiang

Department of Orthopedics， Yuebei People′s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan ? 512026， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopically assisted lumbar discectomy （MSLD） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods One hundred and five cases of LDH admitted to Yuebei People′s Hospital from February 2016 to April 2018 were selected. The patients were divided into percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy （IL-PELD） group （n = 52， given IL-PELD） and MSLD group （n = 53， given MSLD）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length， fluoroscopy times， hospitalization time and complication rate were recorded. The clinical efficacy of the two groups after treatment was observed. The visual analogue score （VAS） and Osweatry dysfunction index （ODI） were recorded before operation， 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation. Results There was no significant difference in incision length and hospitalization time after operation between two groups （P > 0.05）. The operation time of MSLD group was longer than that of IL-PELD group; the amount of bleeding， the number of fluoroscopy in MSLD group were less than those in IL-PELD group; the incidence of complication in MSLD group was lower than that in IL-PELD group （P < 0.05）. The total effective rate of two groups was not statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups before operation， 1 d after operation， 1 month after operation， 3 months after operation and 6 months after operation at the same period （P > 0.05）. The VAS and ODI scores of two groups were lower than those 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after the operation， and presented a trend of decrease with time （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional operation， MSLD can effectively reduce the amount of bleeding， the number of fluoroscopy and the incidence of complications. It is worthy of further clinical application.

[Key words] Microscopically assisted lumbar discectomy; Lumbar disc herniation; Percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Clinical curative effect

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床的常見病，是導(dǎo)致患者腰腿痛的主要原因，多數(shù)患者可經(jīng)由保守治療而治愈，但仍有10%～20%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療的目的在于消除突出的髓核，以減輕其對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的壓迫，并保持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。椎板間入路經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（IL-PELD）是傳統(tǒng)治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)方法，但該術(shù)式術(shù)后創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多、住院時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且容易出現(xiàn)神經(jīng)以及血管的損傷，影響患者預(yù)后[2]。如何在微創(chuàng)基礎(chǔ)上更好地治療LDH一直是臨床的研究熱點(diǎn)，顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除（MSLD）是目前逐漸應(yīng)用于治療LDH的微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式可將顯微鏡和照明良好地結(jié)合，改善手術(shù)視野，更好地剝除腰椎間盤突出組織[3]。本文通過對(duì)LDH患者資料進(jìn)行回顧性分析，以期為明確MSLD的臨床應(yīng)用價(jià)值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年4月粵北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的LDH患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“實(shí)用骨科學(xué)”中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②存在不同程度的腰部疼痛，伴或者不伴單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、腫痛感;③經(jīng)MRI或者CT檢查確診為LDH;④術(shù)前保守治療12周以上但無明顯效果;⑤患者及其家屬知情本次研究并已簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合相關(guān)手術(shù)指征者;②術(shù)前有基礎(chǔ)疾病者;③在原有癥狀合并腰椎不穩(wěn)需要固定、椎體后緣骨質(zhì)增生、馬尾綜合征者;④合并椎間盤炎癥以及其他感染者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為IL-PELD組（n = 52）和MSLD組（n = 53），兩組患者基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均行相關(guān)檢查，術(shù)前禁食12 h，常規(guī)氣管插管，靜脈用藥麻醉。在此基礎(chǔ)上，IL-PELD組給予IL-PELD術(shù)式，具體操作如下：患者體位取跪俯臥位，給予羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150804，規(guī)格：10 mL﹕0.1 g（以C17H26N2O·HCL計(jì)）、腎上腺素（福州海王福藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150924，規(guī)格：1 mL∶1 mg）行局部麻醉，麻醉后，在透視下進(jìn)行穿刺。取椎板間隙的正后方偏患側(cè)為穿刺點(diǎn)，當(dāng)針尖觸及椎板后緩慢向內(nèi)側(cè)移動(dòng)針尖，透視下確認(rèn)穿刺成功后，調(diào)整C形臂X線機(jī)（北京馳馬特圖像技術(shù)有限公司生產(chǎn)）確定手術(shù)節(jié)段，將擴(kuò)張器插入擴(kuò)張通道，取出穿刺針，置入脊柱內(nèi)鏡，脊柱內(nèi)鏡下觀察該部位周圍結(jié)構(gòu)，通過椎間孔鏡器械摘除突出間盤組織，內(nèi)鏡下觀察到硬膜囊是否搏動(dòng)以及減壓后的神經(jīng)根游離是完成椎間盤突出手術(shù)的標(biāo)志，摘除完畢后以雙極進(jìn)行椎管內(nèi)消融、止血，依次退出工作通道，單針縫合傷口。MSLD組給予MSLD術(shù)式治療，具體操作如下：患者體位取跪俯臥位，給予羅哌卡因、腎上腺素行局部麻醉，麻醉后，調(diào)整C形臂X線機(jī)確定手術(shù)節(jié)段，于正中線偏腰椎間盤突出的患側(cè)作一個(gè)0.5～1.0 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，手法分離多裂肌上下緣。置入通道操作穿刺導(dǎo)針，采用C形臂X線機(jī)確認(rèn)位置，視具體情況擴(kuò)張工作通道，置入顯微鏡，鏡下剝離腰椎椎板附著肌肉組織，視椎間盤突出嚴(yán)重情況挖除椎間隙內(nèi)破碎的椎間盤殘留組織，術(shù)后采用0.9%的氯化鈉溶液沖洗切口，依次退出工作通道，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。②觀察兩組患者治療后臨床療效。以O(shè)sweatry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]來評(píng)估患者改善率，改善率=（治療前ODI評(píng)分-治療后ODI評(píng)分）/治療前ODI評(píng)分，療效判定依據(jù)改善率評(píng)定，具體如下，優(yōu)：改善率 >75%;良：改善率為50%～75%;可：改善率為25%～ <50%;差：優(yōu)良率<25%。總有效=優(yōu)+良。③采用電話或者門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]、ODI評(píng)分情況。其中VAS總分0～10分，其中0分為無痛，10分為難以忍受的痛，分值越大，其疼痛越明顯。ODI評(píng)分0～100分，共10個(gè)條目，分值越高，其功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;MSLD組手術(shù)時(shí)間長于IL-PELD組，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)少于IL-PELD組，并發(fā)癥發(fā)生率低于IL-PELD組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

MSLD組與IL-PELD組臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS均較術(shù)前降低，且隨著時(shí)間點(diǎn)呈依次下降趨勢（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的ODI評(píng)分同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，且各時(shí)間點(diǎn)呈依次下降趨勢（P < 0.05）。見表5。

3 討論

目前臨床對(duì)LDH的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，較多學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）的持續(xù)退化后，在外力因素作用下，椎間盤纖維化遭受破裂，髓核組織于破裂處突出至后方或者椎管內(nèi)，致使鄰近脊神經(jīng)根受到刺激以及壓迫，從而產(chǎn)生一系列腰部疼痛、雙下肢麻木、疼痛等癥狀[7-8]。其中以L4～L5、L5～S1發(fā)病率最高，約占所有LDH的95%[9]。LDH的治療通常采用非手術(shù)治療，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或是出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者，則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[10]。IL-PELD、MSLD均屬于微創(chuàng)術(shù)式，但I(xiàn)L-PELD術(shù)式存在以下不足：在定位以及術(shù)中操作時(shí)需多次使用C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視;該術(shù)式探查范圍以及椎管內(nèi)可移動(dòng)空間較小，易引起椎間盤殘留;手術(shù)適用范圍窄，不適合椎體盤骨質(zhì)增生、腰椎椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄類患者[11-12]。而MSLD的應(yīng)用則使微創(chuàng)技術(shù)更進(jìn)一步，該術(shù)式具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)適用范圍廣泛、對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損傷較小等特點(diǎn)[13-14]。然而關(guān)于MSLD能否取代IL-PELD成為治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式尚存在爭議，故就此展開探討。

本次研究結(jié)果顯示，MSLD組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)少于IL-PELD組，并發(fā)癥發(fā)生率低于IL-PELD組，提示MSLD術(shù)式優(yōu)勢明顯，分析其原因，這主要是MSLD具備良好的照明系統(tǒng)及視野放大效果，加之提供的三維視野更有利于手術(shù)操作的進(jìn)行，減少術(shù)中透視次數(shù)，同時(shí)也可更好地保護(hù)椎旁肌肉，以減輕對(duì)椎旁軟組織的剝離以及牽拉，有效地保護(hù)椎旁肌肉鄰近的血液循環(huán)以及支配神經(jīng)，減少術(shù)中出血量，另術(shù)中僅咬除上位椎板少許下緣，對(duì)椎管骨性結(jié)構(gòu)影響較輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有效降低[15-16]。而MSLD組手術(shù)時(shí)間長于IL-PELD組，這可能與手術(shù)操作者的熟練程度及對(duì)顯微鏡的操作靈活程度有關(guān)，此項(xiàng)術(shù)式需要施術(shù)者具有長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及顯微鏡的進(jìn)一步改進(jìn)以加快手術(shù)進(jìn)程[17-18]。另兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本次研究所有的術(shù)式均為微創(chuàng)術(shù)式，患者術(shù)后恢復(fù)較快，加之樣本量較小，個(gè)體化差異性大，結(jié)果可能存在一定的偏倚。本次研究還顯示MSLD組臨床總有效率與IL-PELD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示MSLD可獲得與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相當(dāng)?shù)寞熜АSLD術(shù)式可在顯微鏡直視下放大5～20倍，有利于清晰地看到壓迫神經(jīng)的骨刺、受壓變形的神經(jīng)根以及病變突出的髓核，這些有利的條件促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行，取得較好的治療效果[19-20]。同時(shí)由于本次研究所選患者病例較少，術(shù)后療效尚需要進(jìn)一步的大量樣本去驗(yàn)證。研究結(jié)果還顯示兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，且隨著時(shí)間延長呈依次下降趨勢。提示MSLD可達(dá)到與IL-PELD手術(shù)同樣改善患者疼痛癥狀的效果，提高患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能的效果。兩種手術(shù)方式均經(jīng)過非傳統(tǒng)手術(shù)途徑，并借助特殊手術(shù)器械、儀器進(jìn)行LDH診治操作的微創(chuàng)手術(shù)，均最大限度地減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，MSLD治療LDH，雖然獲得的療效相當(dāng)，但其可以有效減少術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)視患者具體情況選擇合適的術(shù)式治療。

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