病案示蹤系統(tǒng)管理的應(yīng)用研究

張海東 李育梅 吳俊霞

摘要：與傳統(tǒng)病案管理相比，病案示蹤系統(tǒng)可有效提高病案管理的科學(xué)性、規(guī)范性。病案示蹤系統(tǒng)的上線提高了病案管理的流通性、時(shí)效性、安全性，同時(shí)提升了服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)病案管理更規(guī)范化。本文主要介紹使用病案示蹤系統(tǒng)在回收、催交、借閱、復(fù)印、上架、統(tǒng)計(jì)分析、病案查詢(xún)等病案管理中的應(yīng)用效果，該系統(tǒng)有效減少了查找病案的時(shí)間，在病案管理中保證全部病案“零”丟失，有效提高病案管理工作效率，促進(jìn)了醫(yī)院科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：病案示蹤管理系統(tǒng);病案管理;醫(yī)院信息化

中圖分類(lèi)號(hào)：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.010

文章編號(hào)：1006-1959（2019）15-0028-02

Abstract：Compared with traditional medical record management， the medical record tracking system can effectively improve the scientific and normative management of medical records. The on-line screening of the medical record tracking system has improved the circulation， timeliness and safety of medical record management， and at the same time improved the quality of services and promoted the standardization of medical record management. This article mainly introduces the application effect of the use of the medical record tracing system in the management of medical records such as recycling， reminding， borrowing， copying， shelf-up， statistical analysis， medical record inquiry， etc. This system effectively reduces the time for finding medical records and guarantees all medical records in medical record management"zero" is lost， effectively improving the efficiency of medical record management. Insights have effectively promoted the process of scientific， standardized and informatized hospital construction.

Key words：Medical record tracking management system;Medical record management;Hospital informationization

隨著醫(yī)院管理規(guī)范化和醫(yī)療行業(yè)深入發(fā)展，病案資料管理規(guī)范顯的尤為重要。根據(jù)2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，要求全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行[1]。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息主要載體，醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等方面重要資料[2]，也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。目前我院已上線病案示蹤系統(tǒng)，該系統(tǒng)有助于提高紙質(zhì)病案管理工作效率、提升病歷復(fù)印質(zhì)量、提升病歷借閱速度、提升精準(zhǔn)服務(wù)等工作。醫(yī)院根據(jù)病案管理實(shí)際情況上線病案示蹤系統(tǒng)，病案通過(guò)條形碼、出院科別、住院號(hào)等條件快速定位病歷并進(jìn)行回收、編碼、復(fù)印、借閱、統(tǒng)計(jì)。提高對(duì)病案管理精準(zhǔn)管理和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)病案管理科學(xué)性和規(guī)范化，提高病案管理各方面工作效率，現(xiàn)將該系統(tǒng)應(yīng)用情況分析如下。

1病案示蹤系統(tǒng)工作流程

病案示蹤系統(tǒng)工作流程主要分六步：首先是對(duì)待接收病案的登記處理，處理之后通過(guò)系統(tǒng)接收病案，輸入相關(guān)信息，根據(jù)具體病案信息進(jìn)行編目錄入。在系統(tǒng)工作的同時(shí)，病案管理人員根據(jù)系統(tǒng)記錄對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行裝訂、上架及歸檔，以供相關(guān)人員復(fù)印、借閱。

2病案示蹤系統(tǒng)回收、歸檔統(tǒng)計(jì)

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是患者出院后護(hù)士在病區(qū)簡(jiǎn)單整理后送至病案室，病案室再手工與病歷接受本進(jìn)行一一對(duì)照核對(duì)，這樣一是增加病案室工作量，二是增加回收病歷因人為因素的出錯(cuò)率，三是需要通過(guò)人工統(tǒng)計(jì)分析三日回收率。

病案示蹤上線后病案人員通過(guò)掃描槍掃描病案首頁(yè)條形碼并點(diǎn)擊簽入，在示蹤系統(tǒng)界面顯示病歷簽入成功，簽入成功方能對(duì)病歷進(jìn)行編碼;對(duì)回收錯(cuò)誤的病歷進(jìn)行取消退回和修改。示蹤系統(tǒng)界面還有部分顯示到期未回收病歷進(jìn)行催收，通過(guò)示蹤系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)對(duì)接直接發(fā)送未回收病案號(hào)至醫(yī)生和護(hù)士工作站，與之前電話催收提高工作效率，同時(shí)減少工作量和工作錯(cuò)誤率。示蹤系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出各科室出院病歷數(shù)、已回收病歷數(shù)、兩日歸檔率、三日歸檔率、七日歸檔率、半年歸檔率等數(shù)據(jù)。

3病案示蹤系統(tǒng)復(fù)印與統(tǒng)計(jì)

病歷復(fù)印以往是人工填寫(xiě)“病歷復(fù)印申請(qǐng)單”上患者姓名、身份證、病案號(hào)、家庭住址、申請(qǐng)復(fù)印人姓名和身份證、申請(qǐng)復(fù)印病歷原因、申請(qǐng)復(fù)印病歷內(nèi)容等，手續(xù)麻煩而容易出錯(cuò)。若病歷復(fù)印申請(qǐng)所申請(qǐng)的病案借閱后沒(méi)有及時(shí)歸檔或者沒(méi)有及時(shí)回收到病案室，則無(wú)法調(diào)出，當(dāng)日無(wú)法完成復(fù)印[3]。病案示蹤系統(tǒng)可解決該問(wèn)題，首先選擇申請(qǐng)復(fù)印人身份，再把身份證原件放在身份讀卡器上，自動(dòng)填寫(xiě)復(fù)印登記信息后并保存申請(qǐng)復(fù)印人或代理人身份信息。這樣通過(guò)身份信息自動(dòng)搜索病歷住院號(hào)、姓名、科別、出院日期、出生日期等信息，根據(jù)病案管理實(shí)際情況增加信息。二是掃描首頁(yè)條形碼或示蹤系統(tǒng)病歷查詢(xún)可以精確找到需復(fù)印的病案位置;在復(fù)印窗口中可以靈活的選擇需要復(fù)印的病案內(nèi)容。對(duì)于出院還未送病案室或借閱未及時(shí)歸還的病案，示蹤系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)、化驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)連接打印。復(fù)印信息有出錯(cuò)的可以在示蹤系統(tǒng)中增加修改內(nèi)容;通過(guò)示蹤查詢(xún)功能可以查詢(xún)出復(fù)印申請(qǐng)單、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印內(nèi)容;事后示蹤系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出復(fù)印用途、復(fù)印內(nèi)容、支付方式、經(jīng)辦人等信息為以后規(guī)范化管理病歷提供數(shù)據(jù)。

基于微信公眾號(hào)預(yù)約病案復(fù)印[4]，是把微信公眾號(hào)平臺(tái)與病案示蹤系統(tǒng)連接，患者通過(guò)微信平臺(tái)預(yù)約申請(qǐng)病歷復(fù)印，要求上傳身份信息，示蹤系統(tǒng)自動(dòng)提示所需復(fù)印內(nèi)容和時(shí)間，并通知快遞公司上門(mén)取件，使患者足不出戶(hù)就能獲取病歷復(fù)印件。

4病案示蹤系統(tǒng)借閱

傳統(tǒng)借閱醫(yī)護(hù)人員通過(guò)手寫(xiě)借條到病案室登記借閱，時(shí)間久借條容易丟失，借條本上也會(huì)因字模糊不清而不知借誰(shuí)，這樣容易丟失病歷。

病案示蹤系統(tǒng)首先由醫(yī)護(hù)人員工作站提出借閱申請(qǐng)，由示蹤系統(tǒng)查找病歷的具體位置，對(duì)已外借、封存、丟失等不在庫(kù)房的病歷及時(shí)提示申請(qǐng)人。對(duì)于在庫(kù)房的病歷查找定位并在示蹤系統(tǒng)病案借閱功能中進(jìn)行登記保存同時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員來(lái)取。對(duì)超期未歸還的病歷，示蹤系統(tǒng)通知醫(yī)護(hù)工作站提示醫(yī)護(hù)人員及時(shí)歸還。對(duì)已歸還的病歷需要在示蹤系統(tǒng)病歷歸還功能登記保存同時(shí)檢查病歷有無(wú)缺失[5，6]。

示蹤系統(tǒng)還包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科等大批量的檢查進(jìn)行借閱登記處理和歸還登記處理。

示蹤借閱每月生成統(tǒng)計(jì)表報(bào)，統(tǒng)計(jì)出借閱科室、借閱用途、是否超期等信息。

5病案示蹤系統(tǒng)上架、撤銷(xiāo)、移架功能

目前我院共有三處病案庫(kù)房，一處位于病案室隔壁，二、三處位于綜合大樓離病案室相對(duì)效遠(yuǎn);以往是將近期歸檔病歷存放一處庫(kù)房，而已經(jīng)久遠(yuǎn)病歷存放在二、三處庫(kù)房，但不知哪些病歷在二處，哪些病歷在三處，很難記住不利于統(tǒng)一管理，查找起來(lái)十分困難，造成人力的極大浪費(fèi)。

示蹤系統(tǒng)上架、撤銷(xiāo)、移架功能很好解決這樣問(wèn)題，通過(guò)上架簽入將上月全部病歷批量化的在系統(tǒng)簽入一處庫(kù)房。隨著日后病歷越來(lái)越多通過(guò)示蹤系統(tǒng)掃描條形碼將一處庫(kù)房病歷移架至二、三處庫(kù)房系統(tǒng)。往后借閱、復(fù)印、檢查通過(guò)示蹤輸入病案號(hào)快速定位病歷在哪個(gè)庫(kù)房，大大提高查找病歷速度和病歷流通性，提高病案管理工作效率。

6示蹤系統(tǒng)功能維護(hù)與新功能探討

系統(tǒng)服務(wù)維護(hù)包括角色權(quán)限管理、用戶(hù)管理、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)備份等。代碼維護(hù)有科室設(shè)置、病案復(fù)印內(nèi)容設(shè)置、工作日設(shè)置等。數(shù)據(jù)方面有數(shù)據(jù)抽取方式管理、源數(shù)據(jù)鏈設(shè)置等。統(tǒng)計(jì)分析病案歸檔統(tǒng)計(jì)、病案復(fù)印統(tǒng)計(jì)、超時(shí)歸檔統(tǒng)計(jì)、病案借閱人次統(tǒng)計(jì)等[7]。

對(duì)病案示蹤系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間使用，后期增加一些新功能，如增加無(wú)線掃描或手機(jī)掃描，二微碼技術(shù)應(yīng)用[8];通過(guò)微信公眾號(hào)把未歸檔等病案相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員手機(jī)客戶(hù)端，增加通知準(zhǔn)確性。后期加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析，在數(shù)據(jù)分析中可以改善服務(wù)流程和提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)提高數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全性。

7總結(jié)

醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)病案信息的支持，病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要的組成部分，是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)和核心。隨著大數(shù)據(jù)、大網(wǎng)絡(luò)時(shí)代病案自身的建設(shè)也離不開(kāi)數(shù)據(jù)、信息、網(wǎng)絡(luò)的支持，病案示蹤系統(tǒng)就是在這樣大環(huán)境開(kāi)發(fā)出來(lái)。紙質(zhì)的病案有其的存放特殊性，通過(guò)病案示蹤系統(tǒng)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行快速定位查找，有效提高病案室工作效率相應(yīng)減少病歷借閱、復(fù)印等待時(shí)間，大大提高病案使用效率，有效提高病案歸檔率，規(guī)范了病案管理操作，節(jié)約了人力成本，實(shí)時(shí)監(jiān)控病案，防止病案丟失發(fā)生，其價(jià)值與重要意義得到了病案室及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

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收稿日期：2019-5-15;修回日期：2019-5-25

編輯/錢(qián)洪飛