CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療老年人巨塊型肺癌的療效

吳 斌，張洪波

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是腫瘤死因最高的疾病之一，5年生存率小于15%[1-3]。臨床以手術(shù)、放療、化療為主要，手術(shù)切除是肺癌的首選治療手段，但65%的肺癌患者就診時已失去外科手術(shù)治療的機會[4]。老年人巨塊型肺癌患者由于體質(zhì)弱、耐受性差、常合并基礎(chǔ)疾病，往往難以耐受常規(guī)的手術(shù)及放化療治療。這部分患者瘤體負荷大，生存質(zhì)量差，能耐受、可選擇的有效治療手段有限，治療非常困難。影像引導(dǎo)下局部微波消融治療具有綠色、精準、微創(chuàng)、快速滅活腫瘤、并發(fā)癥少等特點，已被廣泛用于治療各種實體良惡性腫瘤[5-11]。我們將這一微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于老年人巨塊型肺癌患者，取得了滿意的近期臨床療效。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療老年巨塊型肺癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-03至2015-03在我院住院治療的26例老年人巨塊型肺癌患者，均接受CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療。其中，男16例，女10例；年齡67～75歲，中位年齡71歲。本組病例術(shù)前均行穿刺活檢病理學(xué)診斷，其中鱗癌18例，腺癌7例，腺鱗癌1例，病灶最大直徑8.3～12.5 cm，平均(10.4 ±1.3)cm。微波消融術(shù)適應(yīng)證：(1)因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；(2)拒絕行手術(shù)切除；(3)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；(4)其他局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶者；(5)單肺(各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如)。排除標準：(1)中央型肺癌，病灶距離肺門≤1 cm、無安全穿刺路徑；(2)嚴重全身感染、高熱(>38.5 ℃)；(3)嚴重出凝血功能障礙，血小板<50×109/L；(4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全且不能糾正；(5)中樞神經(jīng)功能障礙不能配合手術(shù)；(6)嚴重惡液質(zhì)，預(yù)計生存期<3個月[12]。

1.2 治療方法及設(shè)備

1.2.1 儀器、設(shè)備及掃描參數(shù) (1)METI-IVB型微波治療儀(南京福中醫(yī)療高科有限公司)，微波頻率2450 MHz，輸出功率0～100 W連續(xù)可調(diào)；(2)配套的MTC-150-1.8、MTC-180-1.8、MTC-180-2.0型號的一次性冷循環(huán)微波刀；(3)美國GE公司生產(chǎn)的128排螺旋CT機(掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距5 mm，管電壓120 kV，250 mAs)；(4)PM-8000便攜式多參數(shù)監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)。

1.2.2 術(shù)前準備 手術(shù)前與患者或家屬對治療方法、效果、風險進行充分溝通，簽署術(shù)前協(xié)議書。術(shù)前常規(guī)檢查血清4項、凝血4項、血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶等生化指標，常規(guī)檢查肺功能、心電圖、超聲心動圖。綜合檢查結(jié)果進行術(shù)前評估，對癥處理調(diào)整異常指標符合手術(shù)要求后再行微波消融術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 進入手術(shù)室后，給予吸氧，建立靜脈通道，手術(shù)全程心電、血氧、血壓監(jiān)測。依據(jù)術(shù)前胸部增強CT圖像，以盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區(qū)平面、穿刺最短路徑及穿刺路徑中盡量避開重要結(jié)構(gòu)為原則。在CT圖像上設(shè)計計劃穿刺點、消融針路徑、預(yù)消融靶區(qū)，患者通常取側(cè)臥位或仰臥位，標記穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉各層后，用手術(shù)刀片在穿刺點處破皮，根據(jù)預(yù)先手術(shù)計劃，采用步進式穿刺方法，在CT精確引導(dǎo)下采用分次分區(qū)域雙刀組合消融的策略，由近及遠分次消融，根據(jù)患者耐受情況，適時調(diào)整消融參數(shù)，開啟冷循環(huán)水泵，以55～65 W低功率持續(xù)5 min消融一個靶區(qū)，次序消融，盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區(qū)平面，先消融腫瘤近側(cè)邊緣靶區(qū)，調(diào)整微波刀的位置時，退刀至腫瘤邊緣，呈扇形改變微波刀消融穿刺路徑角度依次消融靶區(qū)，治療靶區(qū)與靶區(qū)之間略重疊，消融結(jié)束后，將微波功率降至35 W，囑患者屏氣，緩慢拔出微波刀同時消融針道，注意避免損傷胸膜，拔針后局部包扎行胸部CT增強掃描，觀察腫瘤消融靶區(qū)體積及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)痛、補液、消炎、堿化尿液等相應(yīng)對癥處理，心電監(jiān)護6 h，平臥4 h。

1.3 療效評價 (1)按實體瘤消融評定標準評價治療效果，微波消融術(shù)后立即行CT增強掃描，以橢圓體體積公式(4/3πR1R2R3)分別計算腫瘤未強化低密度區(qū)域體積和消融術(shù)前腫瘤體積，計算兩者比率，以評價病灶的消融效率，將病灶壞死情況分為：徹底消融(complete ablation，CA)，增強掃描病灶無強化,腫瘤組織完全消融；大部分消融(partial ablation，PA)，病灶消融體積超過80℅；穩(wěn)定(stabilization of disease，SD)，腫塊消融體積50%～80%；進展(progressive disease，PD)，腫瘤體積增大或消融體積小于50%。本組病例將CA、PA病例視為有效消融。(2)術(shù)后3、6、12個月復(fù)查增強CT以觀察腫瘤形態(tài)學(xué)變化、腫瘤壞死情況，以腫瘤最大徑變化評價腫瘤縮小情況，隨訪時間為12個月。(3)以KPS評分(Kamofsky評分)評價患者生存質(zhì)量，以消融術(shù)前患者的KPS評分值和消融術(shù)后1個月的KPS評分值對照來評價消融術(shù)后患者生存質(zhì)量變化。

2 結(jié) 果

2.1 療效 26例32次手術(shù)均獲得成功。微波消融治療結(jié)束后即刻行CT增強掃描，可清晰顯示腫瘤內(nèi)低密度無強化的消融靶區(qū)情況，其中CA 5例(19.2%)，PA19例(73.1%)，SD 2例(7.7%)，總體有效率為92.3%。入組病例隨訪12個月均存活，且按規(guī)定時間門診隨診復(fù)查。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查增強CT圖像顯示所有腫瘤體積均有不同程度的縮小，其內(nèi)可見大小不等的低密度腫瘤壞死區(qū)，13例病灶內(nèi)可見空洞形成，消融術(shù)前腫瘤最大徑為(10.4±1.3)cm，消融術(shù)后3、6、12個月腫瘤最大徑分別為(7.6±2.4)cm、(6.2±2.8)cm和(5.7±2.5)cm，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=21.482，P<0.05)。

2.2 生存質(zhì)量 患者消融術(shù)前KPS評分為(78.23±11.54)分，術(shù)后3個月KPS評分為(85.13±10.22)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.282，P<0.05)。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況 有12例(46.15%)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域燒灼痛，16例(61.54%)術(shù)后出現(xiàn)低熱(體溫<38.5 ℃)，對癥處理后自行緩解；5例(19.23%)術(shù)后少量咳血予以肌注凝血酶2.0 U，口服云南白藥膠囊后緩解；3例(11.54%)出現(xiàn)氣胸，2例少量氣胸給予吸氧自行緩解，1例中等量氣胸給予胸腔閉式引流，1周后復(fù)查胸部X線片顯示氣胸消失予以拔管；無感染、血胸、支氣管胸膜瘺、空氣栓塞等手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥。

2.4 典型病例 患者男，72歲，胸悶不適來院就診，入院CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉巨大腫塊，考慮肺癌。完善術(shù)前檢查后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺腫物活檢術(shù)，病理證實為低分化鱗癌。患者術(shù)前心肺評估為無法耐受外科手術(shù)要求的全身麻醉，經(jīng)與患者和家屬充分溝通，患者自愿選擇局麻下CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)，術(shù)后即刻復(fù)查增強CT顯示病灶大部分消融壞死(圖1)。

圖1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療老年人巨塊型肺癌典型病例(男性，72歲)

3 討 論

3.1 主要治療手段 肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，臨床上主要治療方法包括手術(shù)切除、放療、化療、介入、中醫(yī)、生物免疫、基因靶向等[13-15]。目前，手術(shù)切除仍是肺癌的首選治療手段，但大部分肺癌患者就診時就失去外科手術(shù)治療的機會。老年巨塊型肺癌患者由于年齡大、自身體質(zhì)弱、耐受性差、常合并基礎(chǔ)疾病，往往難以耐受常規(guī)的外科手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及常規(guī)的放、化療的毒副作用。生物免疫、基因治療起效慢，對患者基礎(chǔ)情況要求高，然而這部分患者瘤體負荷大，生存質(zhì)量差，病程進展快，臨床上針對這部分患者迫切需要尋找一種患者能夠耐受、微創(chuàng)、能快速滅活腫瘤減輕瘤體負荷、不良反應(yīng)少的治療手段，從而為進一步的綜合治療爭取時間和提供條件。局部熱消融治療具有綠色、微創(chuàng)、毒副作用小、適應(yīng)證廣、可反復(fù)進行、治療費用低等優(yōu)點，在臨床上影像導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺熱消融術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種實體良惡性腫瘤的綜合治療。

3.2 局部熱消融主要治療方法的比較 用于治療肺癌的主要熱消融技術(shù)有射頻消融和微波消融。兩種技術(shù)是分別通過中高頻射頻波和高頻電磁場，作用于周圍組織細胞的離子或介電極性分子進行震蕩，產(chǎn)生熱量，從而使腫瘤組織內(nèi)細胞溫度升高超過60 ℃而使其發(fā)生不可逆壞死，同時固化腫瘤血管，阻斷腫瘤血供、防止腫瘤轉(zhuǎn)移[16-17]。筆者認為，肺部腫瘤微波消融較射頻有以下幾個方面的優(yōu)勢：(1)微波加熱速度快、效能高，可以單次消融更大直徑的病灶；(2)肺組織含氣成分多，組織阻抗大，針對這種組織微波消融的效能優(yōu)于射頻消融；(3)微波肺部腫物消融靶區(qū)的熱場溫度較射頻消融更均勻，毗鄰大血管的病灶消融受“熱沉效應(yīng)”影響較射頻??；(4)水冷循環(huán)微波刀有特氟龍涂層，可以避免組織碳化而引起加熱效能降低；(5)心、肺臟器解剖位置毗鄰，對于安裝起搏器的肺癌患者射頻消融屬于禁忌證，而微波消融則是安全的。

3.3 療效分析 吳堅文等[18]報道，單純化療治療老年性肺癌的總體有效率為33.3%。姚勤紅等[19]報道單純放療治療老年性肺癌總有效率為67.09%，放化療結(jié)合治療老年性肺癌總有效率為90.32%，且均報道了與治療相關(guān)影響患者生存質(zhì)量的毒副反應(yīng)。本組病例將綠色、無毒副反應(yīng)的微波消融術(shù)用于老年人巨塊型肺癌的治療，短時間內(nèi)快速滅活腫瘤，提高了患者的生存質(zhì)量，為其他治療爭取了時間，取得了總體有效率為92.3%的較好臨床療效。

筆者認為，以下幾點在老年人巨塊型肺癌微波治療中有助于提高消融效率，避免嚴重并發(fā)癥：(1)術(shù)前對患者行多排增強CT檢查，三維重建病灶圖像，精確顯示瘤內(nèi)、瘤外血管，選擇合適的消融路徑，避免損傷重要血管結(jié)構(gòu)，采用腫瘤個體化的消融策略，制定周密的消融計劃，根據(jù)術(shù)中患者情況調(diào)整消融次序，進而安全有效地提高消融效果；(2)針對8 cm以上的巨塊型病灶，采用分次分區(qū)域雙刀組合消融的策略，由近及遠分次消融，根據(jù)患者耐受情況，適時調(diào)整消融參數(shù)，本研究是以55～65 W低功率持續(xù)5 min消融一個靶區(qū)，調(diào)整微波刀的位置，治療靶區(qū)與靶區(qū)之間略重疊，次序消融，既可大范圍消融病灶，又可以避免腫瘤組織內(nèi)局部溫度過高所致的不良反應(yīng)及后期病灶內(nèi)空洞形成；(3)盡量選取腫瘤最大徑平面為消融靶區(qū)平面，先消融腫瘤近側(cè)邊緣靶區(qū)，調(diào)整微波刀的位置時，退刀至腫瘤邊緣，改變微波刀消融穿刺路徑角度呈扇形依次消融靶區(qū)，可有效防止氣胸、咳血等并發(fā)癥發(fā)生；(4)巨大腫瘤消融后，術(shù)后前3 d加大輸液液體量、堿化尿液，可以避免大量壞死物吸收所致的急性腎損害；(5)對于肺部腫瘤，CT有其獨特而其他影像設(shè)備所不具備的優(yōu)勢，采用空間分辨率高、速度快的多排CT引導(dǎo)、監(jiān)測消融術(shù)，術(shù)中間斷掃描觀察病灶及毗鄰結(jié)構(gòu)，可清晰顯示腫瘤消融邊界的暈征，最大限度消融病灶的同時避免損傷毗鄰重要結(jié)構(gòu)，提高了治療的準確性及安全性[20]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)治療老年巨塊型肺癌是一種安全、微創(chuàng)的姑息性介入治療方法，減瘤效果顯著，為進一步的綜合治療爭取時間和提供了條件。本研究隨訪時間較短，其遠期療效和對患者生存期的影響還有待進一步的研究。