胎兒心血管畸形影像學檢查方法研究進展

李 強,周偉娜,張筱燕,鄭麗雅 綜述 王園園 審校

胎兒心血管畸形是臨床上較常見的先天性疾患，嚴重者可導致胎兒或新生兒死亡。近幾年，由于遺傳及環(huán)境等多種因素影響，胎兒心臟和大血管異常的發(fā)生率逐漸增高，畸形兒的出生對家庭和社會造成沉重的負擔。為了降低出生缺陷，提高胎兒生存質量，早期篩查，早期診斷和干預至關重要[1，2]。影像學檢查是胎兒心血管疾病確診的主要手段[3]，現(xiàn)就胎兒心血管畸形的影像學檢查方法進行綜述。

1 胎兒心血管超聲檢查

1.1 常規(guī)超聲心動圖 胎兒超聲心動圖可直觀顯示胎兒心臟結構，包括心臟大小、形態(tài)、位置、大動脈連接關系及瓣膜的形態(tài)結構，從而對心內結構畸形及大動脈連接異常進行診斷。此外，可通過M型超聲獲得胎兒心房、心室的活動曲線，來診斷胎兒期各種類型心律失常[4]。通過頻譜多普勒測量各瓣口血流速度，評估心臟結構異常對血流動力學的影響，為出生后先天性心臟病的治療提供可靠依據(jù)。

1.2 實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE) RT-3DE是一種全容積實時顯像技術[5]，能快速、直觀、立體顯示心臟解剖結構，圖像空間分辨率明顯提高，并可準確評估心臟功能。劉云飛等[6]對52例先天性心臟瓣膜病患者采用超聲心動圖與RT-3DE對比研究，發(fā)現(xiàn)RT-3DE的準確率高。Xiong等[7]對7例疑似先心病的孕婦采用實時任意平面(Xplane)技術對胎兒主動脈弓及動脈導管進行成像，得出Xplane 技術可成為篩查胎兒動脈干及主動脈弓異常的新方法，有助于快速診斷胎兒先天性心臟病。

1.3 時間-空間相關成像(spatio-temporal image correlation, STIC) STIC技術是利用門控采集數(shù)據(jù)的超聲新技術[8]，單向采集幀頻120幀/s以上，屬于高頻采集，一次圖像采集時間小于胎兒心率，可清晰顯示胎兒心臟空間立體結構[9]。還可應用多種后處理模式對所采集的數(shù)據(jù)進行分析，從而獲得胎兒心臟及大血管準確的空間解剖結構和血流情況，用于診斷胎兒多種復雜先天性心臟和大血管畸形。劉宏強等[10]研究表明，STIC技術對動脈導管弓及主動脈弓冠狀切面的顯示率高于常規(guī)二維技術，可以使孕晚期胎兒心臟圓錐動脈干的顯示率明顯提高。Tekesin等[11]采用STIC技術顯示胎兒左冠狀動脈瘺引流入右心房。Turan等[12]對164例孕早期胎兒運用STIC-TUI技術進行心臟檢查，結果顯示該方法診斷先心病的敏感性和特異性分別為91%、10%，具有較高診斷價值。

1.4 胎心超聲智能導航(fetal intelligent navigation echocardiography, FINE) FINE采用三維容積探頭進行數(shù)據(jù)采集，應用5D Heart分析軟件對心臟固定解剖位點進行標注[4]，系統(tǒng)會自動生成篩查胎兒心臟的常用標準切面。楊黎明等[13]應用5D Heart技術采集196例20～38 周正常胎兒心臟三維容積數(shù)據(jù)，其中180例胎兒成功獲得了診斷胎兒先天性心臟病最常見的9個篩查切面。Yeo等[14]采用FINE技術診斷了2例法洛四聯(lián)癥合并肺動脈閉鎖的胎兒，分別為孕30周和孕22周，認為該方法可準確顯示胎兒期肺動脈的解剖變異和心臟異常的特點。陶肖櫻等[15]采用5D Heart技術對209例正常胎兒心臟容積數(shù)據(jù)進行脫機分析，得出該技術能準確獲取篩查胎兒心臟標準切面，且可重復性較好，此外，對先天性心臟病胎兒圖像規(guī)范化采集、質量控制及遠程醫(yī)療會診等方面有較高應用價值。

1.5 高級動態(tài)血流成像(advanced dramatic flow imaging, ADF) ADF 是一種新的血管成像技術，采用多普勒寬帶發(fā)射和接收，經特有的圖像優(yōu)化處理技術獲得更高幀頻及分辨率的血流成像，消除運動偽影，減少血流成像外溢，最終得到更佳的血管成像。ADF相較于CDFI可以更好地顯示血管成像，避免了CDFI血管過度著色的缺點，它在提高分辨率、靈敏度方面已取得了進一步的進展，能夠檢測出流速較慢的血流信號，可以更清晰地展現(xiàn)纖細血流的灌注情況[16],并能準確區(qū)分血流與周圍組織的分界。故能顯著提高胎兒肺靜脈的血流顯像，并且能為胎兒肺靜脈異位引流的分型診斷提供更準確的臨床信息。

1.6 三維超聲多普勒煊流技術及煊影成像 煊流技術是一種新的3D能量多普勒技術，其使用可調節(jié)光源，具有能夠建立光和陰影效果的能力，從而增加血流3D成像的感知深度，能立體、直觀顯示器官和組織整體血流灌注[17]。煊影成像也是一種新技術，可以清晰顯示出胎兒和胎盤圖像，并且可以清楚地看到胎兒內部結構，類似于全息技術。因此，煊流技術與煊影成像相結合能夠使血管具有空間可視化，展示血管的尺寸和各血管之間的關系。

2 胎兒心血管磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

胎兒MRI是近20年來逐漸發(fā)展起來的一項新技術。磁共振具有大視野、多方位、多參數(shù)成像，較高軟組織分辨率、無輻射等特點，且不受孕周、胎位、羊水等因素影響，能根據(jù)特征性信號變化，區(qū)分病變的內部成分，對疾病的診斷和鑒別診斷有很高的價值，成為產前診斷重要的輔助方法。一般情況下，孕20周以后行胎兒MRI檢查較為合適。目前，臨床尚無行胎兒MRI檢查帶來不良后果的相關報道[18]。

穩(wěn)態(tài)自由進動序列(steady-state free-procession, SSFP)是目前胎兒心臟MRI主要序列[19]，飛利浦公司稱為快速平衡穩(wěn)態(tài)梯度回波(balanced fast field echo, Balance FFE)序列，GE公司稱為快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)序列，西門子公司稱為真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(true fast imaging with steady-state precession, True FISP)序列。在該序列上，四腔和大血管管腔呈高信號，心室壁、室間隔呈低信號。胎兒心臟MRI較次要的序列為單次激發(fā)快速自旋回波(single shot-fast spin echo, SS-FSE)序列，西門子稱為HASTE序列，飛利浦稱為Single Shot TSE序列，該序列成像時間短，能減少胎兒運動偽影，心臟表現(xiàn)為低信號，胎兒氣管因含水表現(xiàn)為高信號，據(jù)此可以確定心臟位置。

Votino 等[20]的研究表明MRI對心臟大動脈連接異常及法洛四聯(lián)癥等復雜先心病具有較高的診斷價值。周成禮等[21]對57例可疑心臟畸形胎兒均行超聲和MRI檢查，研究結果表明超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒畸形的符合率為98.24%，明顯高于單獨超聲診斷，能提高胎兒心臟畸形的檢出率和準確性。

綜上所述，產前超聲檢查為心血管畸形的首選影像學檢查方法，可顯示心血管畸形的解剖結構、血流動力學特點和合并畸形等，并通過彩色血流多普勒、頻譜多普勒、STIC、FINE、ADF等技術對一些病變進行診斷與鑒別診斷。胎兒MRI視野大，且不受胎位、孕周、羊水及孕婦腹壁等因素影響，可彌補超聲不足，能為臨床提供不一樣的影像信息?？杀苊膺^度引產、過失引產和過晚引產，對優(yōu)生優(yōu)育、降低畸形兒出生率、進一步提高人口質量有重要意義[22]。但是，胎兒MRI技術也存在很多局限性，胎動是成像中不可抗因素，會造成運動偽影，從而影響圖像質量。另外，由于胎兒心臟體積小，心率較快，心臟解剖結構常會變得模糊。文獻[19]報道使用門控技術可實現(xiàn)MRI圖像與胎兒心動周期同步化，可大大提高圖像質量，目前門控技術正處于動物實驗階段。相信隨著影像新技術的不斷發(fā)展以及多種成像技術的聯(lián)合應用，影像學檢查將在心血管畸形胎兒診斷及預后評估中發(fā)揮更大的作用。