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    C臂引導(dǎo)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)個(gè)體化精準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效分析

    2019-09-06 02:02:58趙聚峰梁雄勇孫潤芳
    關(guān)鍵詞:個(gè)體化椎弓椎體

    趙聚峰,梁雄勇,孫潤芳,王 顯

    (1.山西省中醫(yī)院,山西太原030012; 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,山西太原030024)

    經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF),具有改善脊柱正常力線、減輕脊柱疼痛、改善脊柱功能等顯著效果,目前已廣泛應(yīng)用于臨床。截止2016年12月,共報(bào)道73 992例病例接受PKP手術(shù)處理[1]。該技術(shù)屬脊柱外科四類手術(shù)級(jí)別,需要良好的透視輔助設(shè)備和具備脊柱開放手術(shù)的條件,目前在基層醫(yī)院也大量開展,存在許多問題,甚至一些問題還很嚴(yán)重,如穿刺時(shí)損傷神經(jīng)、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等,必須引起重視。為提高臨床療效,保障手術(shù)安全,在重視PKP手術(shù)的規(guī)范化操作[2]的基礎(chǔ)上,我院2010年3月-2018年3月采用個(gè)體化精準(zhǔn)治療OVCF103例(131個(gè)椎體),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    103例(131個(gè)椎體)病例均為我院住院患者,其中男24例(32個(gè)椎體),女79例(99個(gè)椎體);年齡65~92歲,平均77歲;涉及椎體:T52個(gè),T62個(gè),T78個(gè),T89個(gè),T94個(gè),T102個(gè),T1117個(gè),T1228個(gè),L128個(gè),L212個(gè),L310個(gè),L47個(gè),L52個(gè)。單個(gè)椎體84例,雙個(gè)椎體12例,3個(gè)椎體5例,4個(gè)椎體2例。上述患者無外傷史或外傷輕微。臨床表現(xiàn)為胸腰部疼痛、雙側(cè)肋部或髂腰部疼痛、坐位加重、翻身困難,無脊髓和神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)CT和/或MRI檢查以確定手術(shù)責(zé)任椎體,并觀察責(zé)任椎體后壁的完整性。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    老年患者,無明顯外力或有輕微外力;X線片和MRI示椎體楔形壓縮性,椎體信號(hào)改變或核素骨掃描示椎體核素濃聚,且節(jié)段與臨床癥狀符合。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    各種良、惡性腫瘤所致椎體骨折;合并脊髓損傷或神經(jīng)根受壓癥狀的患者。

    1.4 治療方法

    患者俯臥位,腹部懸吊,或側(cè)臥位。定位,調(diào)整C臂標(biāo)準(zhǔn)位相顯示患椎。常規(guī)消毒,鋪單。依據(jù)術(shù)前詳細(xì)的個(gè)體化手術(shù)方案,取背痛明顯側(cè)單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺,上胸椎選用經(jīng)椎弓根外途徑穿刺法,下胸椎和腰椎通過椎弓根穿刺。局部麻醉,皮膚切口長(zhǎng)約0.5 cm,穿刺針于椎弓根影外上緣左側(cè)11點(diǎn)、右側(cè)1點(diǎn)的位置置入穿刺。穿刺成功建立中空工作通道后,緩慢鉆入空心鉆,進(jìn)入椎體3/4前部,順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)并退出,取出標(biāo)本送檢。放置球囊并連接注射裝置,緩慢勻速推注碘海醇擴(kuò)張球囊理想后,注入牙膏期狀態(tài)的骨水泥。C臂動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測(cè)整個(gè)手術(shù)過程。椎體成形工具和材料由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供;骨水泥采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),國產(chǎn);選用PHILIPS BV Libra移動(dòng)式C臂X線系統(tǒng)影像監(jiān)視。

    術(shù)后常規(guī)使用1次抗生素。在24 h臥床、X線片復(fù)查確認(rèn)后,腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)抗骨質(zhì)疏松治療(如二磷酸鹽、降鈣素、骨化三醇、鈣劑、中藥等),并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

    2 結(jié)果

    本組患者均能耐受手術(shù)。術(shù)中單側(cè)穿刺112個(gè)椎體,雙側(cè)穿刺19個(gè)椎體。其中,1例椎靜脈滲漏,5例椎旁滲漏,12例椎間盤間隙滲漏,2例椎弓根滲漏,均未發(fā)生神經(jīng)或脊髓損傷。經(jīng)T5椎弓根外徑路穿刺發(fā)生椎旁滲漏的患者,在出現(xiàn)骨水泥滲漏的瞬間,心率一過性減慢,未經(jīng)特殊處理即恢復(fù)正常。術(shù)中及術(shù)后均無超敏反應(yīng)和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥在傷椎內(nèi)的分布令人滿意(圖1)。術(shù)后即刻可明顯改善或消除患者疼痛。術(shù)后24 h患者全部下地活動(dòng),并4~7 d出院。所有患者均獲隨訪,平均隨訪39個(gè)月。其中原責(zé)任椎再次骨折1例,為術(shù)后3月猛然抱起小孩動(dòng)作后出現(xiàn);原責(zé)任椎相鄰椎體或其他部位未出現(xiàn)骨折。

    3 討 論

    PKP這種新型的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)從1998年投入臨床應(yīng)用以來,理論與技術(shù)不斷總結(jié)提高。綜合國內(nèi)外進(jìn)展,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過,我院于2010年始,臨床開展該技術(shù),加強(qiáng)圍術(shù)期細(xì)化管理,采用并實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)化方案,療效滿意,安全性高。

    3.1 術(shù)前全面檢查,明確個(gè)體的特殊性

    入院后,詳細(xì)收集患者病史,進(jìn)行綜合體檢,盡快完善各項(xiàng)輔助檢查,以明確患者作為個(gè)體的特殊疾病特征,如超高齡,病程長(zhǎng),伴特殊內(nèi)科病,椎體壓縮嚴(yán)重,伴終板破損、椎體側(cè)壁、后壁破裂或椎弓根骨折,伴發(fā)育異常或畸形,疑似椎體骨轉(zhuǎn)移,特殊成骨性存在等。

    關(guān)于輔助檢查,常規(guī)檢查包括腫瘤篩選、骨密度測(cè)試、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、X線、MRI和/或CT,必要時(shí)增加選擇動(dòng)態(tài)X線和放射性核素骨掃描等,確定是否存在椎體腫瘤或感染、多發(fā)性椎體骨折、椎體骨不愈合、重度骨質(zhì)疏松等,確定手術(shù)的責(zé)任椎體,并觀察責(zé)任椎體的椎體后壁和椎弓根的完整性。本組2例,其中1例植入心臟支架,1例植入心臟起搏器,采用核素骨顯像結(jié)合CT掃描以確定責(zé)任椎體。另有3例多發(fā)椎體骨折患者單純經(jīng)X線或一個(gè)部位MRI檢查有骨折椎體遺漏診斷,后通過胸椎、腰椎雙部位分別MRI檢查后避免。

    3.2 針對(duì)患者特點(diǎn),詳細(xì)制定個(gè)體化手術(shù)方案

    手術(shù)計(jì)劃宜在全面綜合病史、癥狀、體征及影像學(xué)等多方面資料的基礎(chǔ)上制定,客觀條理,主次分明,針對(duì)患者特殊性特點(diǎn),細(xì)化手術(shù)方案,突出個(gè)體化治療。術(shù)中依據(jù)此個(gè)體化細(xì)化治療方案,精細(xì)操作,提高診療安全及效果。

    3.2.1 超高齡患者 本組患者年齡80歲及以上30例(80~92歲),平均83.1歲。心肺功能及代償能力差[3]是該年齡段患者的特點(diǎn),常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位體位。對(duì)于這些患者,在入院后立即開始俯臥訓(xùn)練,并且根據(jù)患者的耐受性逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。經(jīng)2~3 d訓(xùn)練后,大多數(shù)患者順利俯臥位完成手術(shù)。本組1例男性82歲患者因不穩(wěn)定心絞痛未行俯臥訓(xùn)練,術(shù)中采取了側(cè)臥位[4]手術(shù)。

    3.2.2 伴特殊的內(nèi)科合并癥 OVCF患者多伴有一兩種或多種內(nèi)科合并癥,需要完善檢查,了解全身臟器功能,請(qǐng)相關(guān)科室評(píng)價(jià),并在必要時(shí)介入?yún)⑴c治療穩(wěn)定內(nèi)科合并癥,之后安排手術(shù)。本組中有1例女性71歲患者,L2~3雙椎體壓縮骨折,臥床并發(fā)肺部感染伴發(fā)熱?;颊咧委煹氖滓紤]是控制腰痛,恢復(fù)活動(dòng),并為徹底控制肺部感染創(chuàng)造最佳條件。因此,根據(jù)倪才芳等[5]在面臨發(fā)生臨床并發(fā)癥(如肺炎、血栓性靜脈炎、麻醉性過敏等)或耐受止痛藥、嚴(yán)重疼痛致無法行動(dòng)的患者時(shí),首先考慮早期實(shí)施PKP治療的理論,打破在感染情況下不安排手術(shù)的診療常規(guī),足量全身使用抗生素,同時(shí)進(jìn)行PKP手術(shù),并選用抗生素骨水泥。該患者術(shù)后24 h即能起臥行走活動(dòng),并繼續(xù)抗生素治療1w后,完全控制肺部感染,順利出院。

    3.2.3 椎體壓縮嚴(yán)重,伴終板破損、椎體側(cè)壁、后壁破裂或椎弓根骨折,伴發(fā)育異常或畸形 根據(jù)X線和CT檢查,準(zhǔn)確測(cè)量責(zé)任椎體的椎弓根高度、寬度和穿刺的最大外展角度,制定個(gè)體化穿刺的詳細(xì)方案,指導(dǎo)穿刺安全準(zhǔn)確。尤其對(duì)于存在椎體壓縮嚴(yán)重,伴椎體側(cè)壁、后壁破損或椎弓根骨折,伴發(fā)育異?;蚧位颊?,更要細(xì)化治療方案,包括透視方法(C形臂透視或CT結(jié)合C形臂)、穿刺方法(如單、雙側(cè)穿刺的選擇,椎弓根內(nèi)、外穿刺途徑的選擇,直接或逐級(jí)穿刺的選擇等)、球囊型號(hào)和骨水泥黏稠度等每一環(huán)節(jié)都做到明確細(xì)化。CT掃描顯示椎體右側(cè)椎弓根和后壁骨折(圖1)。在手術(shù)過程中,在椎體靠前方位置放置球囊擴(kuò)張椎體,較深伸入骨水泥管,將骨水泥分次緩慢注入椎體,控制骨水泥理想彌散[6]。結(jié)合對(duì)側(cè)穿刺,取得滿意效果。圖2患者T8、L1椎弓根橫徑狹細(xì),分別采取了單側(cè)經(jīng)椎弓根外穿刺和雙側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)穿刺的靈活方法,亦取得滿意效果。一般地,OVCF骨折的壓縮程度大于75%被認(rèn)為是PKP手術(shù)的禁忌癥,但本組中1例患者通過實(shí)施這種個(gè)體化的穿刺計(jì)劃得以突破該禁忌指征(圖3)。椎體分節(jié)不全的發(fā)育異?;颊撸杈_測(cè)量,精準(zhǔn)操作,避免分節(jié)不全椎體縮窄的椎間孔傳出的神經(jīng)根受損(圖4)。

    圖1 L3椎體壓縮骨折患者成像圖

    圖2 T6、8、9、10、12、L1、2 多發(fā)椎體壓縮骨折,責(zé)任椎 T8、L1 成像圖

    圖3 T8、9、L5 多發(fā)椎體壓縮骨折成像圖

    圖4 椎體分節(jié)不全、T6椎體壓縮骨折成像圖

    圖5 前列腺癌,分別前后兩次T7、L1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,非骨轉(zhuǎn)移患者成像圖

    3.2.4 疑似椎體骨轉(zhuǎn)移、成骨性破壞存在 術(shù)前X-RAY示椎體壓縮,密度增高,結(jié)合前列腺癌病史,初步診斷T7椎體骨轉(zhuǎn)移并椎體壓縮骨折,考慮患者年高,疼痛較重,制定姑息微創(chuàng)處理方案,術(shù)后療效滿意,并且病檢排除骨轉(zhuǎn)移(圖5)。該病例亦提示,一些特殊的存在一定成骨性的椎體壓縮骨折,也是PKP的相對(duì)適應(yīng)癥之一。

    3.2.5 病程長(zhǎng),骨折不愈合 骨折不愈合的椎體內(nèi)含有空腔,骨水泥注入后可能于椎體內(nèi)處于游離狀態(tài),影響手術(shù)療效。在這方面,我們首先緩慢注射1.5mL低黏度的骨水泥,使骨水泥完全滲透到骨折裂隙中,一方面,封閉堵塞裂隙;另一方面,連接在裂隙中的骨水泥部分和繼后注入空腔中的骨水泥部分,形成一個(gè)穩(wěn)定體。必要時(shí),尚可在椎體骨水泥填充滿意后,工作通道稍后退,將少許骨水泥注入椎弓根內(nèi),形成“拖尾”現(xiàn)象,進(jìn)一步加強(qiáng)錨合,防止后期骨水泥團(tuán)塊移動(dòng)或脫出。

    3.3 常規(guī)術(shù)中取活檢

    惡性腫瘤所致病理性椎體壓縮性骨折患者,臨床占有一定比例,雖然比例很小,但由于治療原則相差甚遠(yuǎn),漏誤診治后果嚴(yán)重。術(shù)中工作通道建立后我們常規(guī)用空心環(huán)鉆或微創(chuàng)病檢鉗取標(biāo)本行病理組織檢查[7],如圖2患者行兩次PKP手術(shù),兩次病檢,兩次均排除了前列腺癌椎體骨轉(zhuǎn)移的情況。

    隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,脊柱精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入[8],C形臂引導(dǎo)PKP個(gè)體化精準(zhǔn)治療OVCF有利于提高手術(shù)安全性及有效性,臨床能有效得到指導(dǎo),值得推廣應(yīng)用。

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