重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)麻醉處理研究

傅建學(xué)，王錦鶴，田發(fā)蓮，李得霞

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科，青海 西寧 810012）

重癥心臟瓣膜病瓣膜患者主要是由于瓣膜病嚴(yán)重導(dǎo)致的，術(shù)前病程的比較長，由于患者自身的心臟代償性不斷擴(kuò)大，心臟功能受到影響，甚至存在不同程度的合并癥的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)心律失常嚴(yán)重，圍手術(shù)期的麻醉管理難度大。為了分析重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)麻醉處理方式，總結(jié)經(jīng)驗，選擇40例重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)作為案例，對患者的資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)行合理的麻醉處理，對術(shù)后的處理結(jié)果分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2018年7月我院接受的40例重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)作為案例，對患者的資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)行合理的麻醉處理，對術(shù)后的處理結(jié)果分析。其中男女分別是21例和19例，年齡在32歲-61歲，平均年齡（46.5±0.5）歲。體質(zhì)量：40 kg-72 kg，病種選擇為：重度二尖瓣狹窄10例、二尖瓣狹窄瓣關(guān)閉不全13例、主動脈瓣二尖瓣聯(lián)合瓣膜損害17例；LVEF 30%-50%；左室舒張末直徑44 mm-84 mm心胸比例0.6-0.9；均為房顫律，伴中到重度肺動脈高壓，三尖瓣中到重度返流，擬行手術(shù)為二尖瓣置換+三尖瓣成形、二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換+三尖瓣成形。

1.2 方法 術(shù)前藥改為嗎啡10 mg、鹽酸戊乙奎醚0.1 mg/kg。入室常規(guī)監(jiān)護(hù)ECG、SPaO2，左橈動脈有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)（BIS）（Covidien B219441）。誘導(dǎo)為：依托醚脂0.3 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、利多卡因2 mg/kg；右美托咪定1 μg/10 min，后改為0.4 μg/kg/min，維持為異丙酚5 mg/kg/h，舒芬太尼、維庫溴胺間斷推注，維持BIS 50左右。體外循環(huán)（CPB）采用淺低溫（鼻咽溫32oC），心肌保護(hù)采用4oC 1:4高鉀含血停搏液主動脈根部順行灌注，首次20 mL/kg，每30 min灌注半量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行實驗數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時間血壓值分析 在本次研究中進(jìn)行不同麻醉期間的各項參數(shù)分析，不同時間段的差異不同，詳細(xì)如表1。

表1 麻醉期間的血壓、心率變化分析

2.2 麻醉指標(biāo)分析 體外循環(huán)（CPB）時間：70 min-158 min，心肌阻斷時間：40 min-96 min，開放升主動脈20 J除顫7例（自動復(fù)跳33例）。正性肌力藥物輔助多巴酚丁胺5 μg/kg/min-10 μg/kg/min、硝酸異山梨酯0.5 μg/kg/min-1 μg/kg/min、10例復(fù)合腎上腺素0.1 μg/kg/min-0.2 μg/kg/min、5例低心排多巴酚丁胺15 μg/kg/min+腎上腺素0.3 μg/kg/min+去甲腎上腺素0.3 μg/kg/min，MAP：45 mmHg-70 mmHg，CVP 8 cmH2O-20 cmH2O。術(shù)后3例發(fā)生低心排死亡。

3 討論

重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)麻醉處理是重點，術(shù)前用藥需謹(jǐn)慎，尤其對合并有肺動脈高壓及右心功能不全的患者。如用嗎啡、咪唑安定減半給藥，給藥后常規(guī)吸氧。鎮(zhèn)靜藥的選擇須避免導(dǎo)致體循環(huán)阻力明顯下降的藥物。依托咪酯對心肌抑制輕微，對心交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性影響小。異丙酚對心肌、體循環(huán)阻力抑制強。咪唑安定對心肌、體循環(huán)阻力抑制作用較弱[1]。

麻醉維持誘導(dǎo)本身有重要的作用，在處理階段需要注意血流動力學(xué)的控制。以主動脈狹窄為主的重癥患者，在心臟代償期，由于左室和主動脈壓力差大，一般在50 mmHg左室肥厚，結(jié)合血壓值以及冠狀動脈的灌注情況，在圍手術(shù)期維持70次/分-80次/分的竇性心率，在心肌收縮力的確定過程中，體循環(huán)阻力不同，心功能代償期左心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降，左心室和主動脈的壓力差不大，以二尖瓣狹窄為主患者，可能存在不同程度的合并癥的現(xiàn)象。在手術(shù)過程中可能存在缺氧以及高碳酸血癥等現(xiàn)象，結(jié)合麻醉深度以及圍手術(shù)期心率變化等，需要進(jìn)行具體的數(shù)值范圍調(diào)整。對于反流現(xiàn)象患者，可以適當(dāng)進(jìn)行受體興奮藥的合理化應(yīng)用，改善心肌收縮力。

在當(dāng)前臨床具體的治療中，強化心肌保護(hù)是重點，在整個過程中低溫冷血的心肌保護(hù)很重要，可以起到明顯的灌注處理的作用。在心臟復(fù)蘇的過程中可能存在持續(xù)性的室顫現(xiàn)象，經(jīng)過反復(fù)的電擊處理后，需要觀察是否存在灌注壓過低的現(xiàn)象。如果存在溫度過低的現(xiàn)象，容易增加其他并發(fā)癥。在整個過程中需要注意的是心功能的維護(hù)，結(jié)合血管活性以及藥物的實際應(yīng)用情況等，需要適當(dāng)維持自身的心功能，停機后回輸機血，只有按照補充血容量進(jìn)行，才能及時糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡，避免出現(xiàn)異常。

在本次研究中進(jìn)行不同麻醉期間的各項參數(shù)分析，不同時間段的差異不同，說明在臨床研究中，對于接受重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)的案例實施合適的麻醉處理，效果明顯。