混合PRP的自體髂骨植入聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死

(1菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000；2牡丹人民醫(yī)院；3山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東 臨沂 276000)

股骨頭缺血壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多種原因?qū)е碌墓晒穷^血供受到破壞，造成股骨頭失去營養(yǎng)成分，逐步引起變性、骨壞死，骨小梁斷裂、塌陷，導致髖關節(jié)疼痛、功能障礙。此病好發(fā)于男性30～45歲患者，多考慮為長期酗酒、使用糖皮質(zhì)激素、創(chuàng)傷所致的股骨頸骨折及凝血系統(tǒng)疾病。早期如果不進行治療，多數(shù)患者在2～4年可能會出現(xiàn)股骨頭塌陷，只能進行人工髖關節(jié)置換術(shù)。因此，如何有效阻止股骨頭壞死的病程進展一直是臨床醫(yī)生的研究熱點。本研究選擇48例早期ONFH患者作為研究對象，分析混合PRP的自體髂骨植入聯(lián)合髓芯減壓術(shù)的療效，探討治療早期ONFH的有效手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年10月—2018年10月收治的早期ONFH患者48例(50髖)，其中男37例，女11例，年齡30～54歲，平均(35.6±7.8)歲；ARCO：Ⅰ期25例、Ⅱ期23例；病程2～8個月，平均(3.9±0.5)個月；致病因素：酒精性相關因素24例，激素相關因素13例，外傷所致的股骨頸骨折8例，特發(fā)性因素3例。術(shù)前查體患者均表現(xiàn)髖部及腹股溝區(qū)疼痛，活動時加重。納入標準：病例資料完整；患側(cè)髖無手術(shù)史；ARCOⅠ、Ⅱ期。排除標準：患有其他疾病，不能耐受手術(shù)者；既往行髖部手術(shù)者；感染因素所致股骨頭壞死者：過于肥胖者，BMI>30者。受試者均簽署知情同意書，該研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1制備PRP 采用Petrungarp法，于術(shù)前1 h用注射器先抽取4 ml枸櫞酸鈉再抽取靜脈血40 ml，混均后放入離心機，第1次采用1500 g離心6 min，靜止后血液分為3層，將上2層液體用吸管全部吸取置入另一離心管，采用1000g離心6 min，靜止后液體分為上下2層，上層液體棄用，離心管內(nèi)剩余的液體為PRP(約6 ml)，存留備用。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉生效后，患者仰臥于骨科牽引床上，患處墊高，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取同側(cè)髂骨后用咬骨鉗咬成顆粒狀，與準備好的5 mlPRP混合攪拌均勻備用。在股骨大轉(zhuǎn)子下方向遠端做約4 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)，在“C”型臂引導下，于股骨頭軟骨下骨壞死區(qū)中心置入1枚導針，沿導針方向鉆入直徑1.0 cm的空心鉆頭至股骨頭軟骨下骨壞死區(qū)，沿隧道反復回鉆，用刮匙沿所鉆通道清除壞死及硬化骨組織，用生理鹽水反復沖洗遂道至清除所有游離壞死骨組織，用注射器將部分混合PRP的自體髂骨顆粒置入壞死區(qū)并打壓緊實，隨后置入人工骨支撐棒，將剩余的混合PRP的自體髂骨顆粒置入打壓緊實，通道外側(cè)用骨蠟封閉減少滲血，用生理鹽水反復沖洗術(shù)區(qū)，放置負壓引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后抗生素預防感染及對癥治療，術(shù)后3個月內(nèi)避免患肢負重，3個月后根據(jù)組織修復情況由部分負重過渡到完全負重。隨訪2年后評定療效。

1.3評價指標 使用髖關節(jié)Harris評分系統(tǒng)，總分100分，包括：髖部疼痛(44分)、髖關節(jié)功能(47分)、下肢畸形(4分)、髖關節(jié)活動范圍(5分)。評價標準：優(yōu)，評分>90分；良，80分<評分≤90分；可，70<評分≤80分；差，評分≤70分。

2 結(jié)果

術(shù)后Harris評分均較術(shù)前明顯提高，見表1。48例(50髖)病例中，優(yōu)35髖，良8髖，可4髖，差3髖，優(yōu)良率為86%。典型病例：男，33歲，因雙側(cè)髖部疼痛 1.5年入院，診斷為雙側(cè)ONFH(ARCOⅡ期)，術(shù)前、后Harris評分分別為65和90分。(典型圖像見封二圖1、2)。

表1 患者手術(shù)前后Harris評定分)

3 討論

3.1髓芯減壓術(shù) 髓腔是密閉的腔隙，各種因素所致的髓腔內(nèi)壓力增高，均會引起靜脈回流受阻，最終引發(fā)缺血壞死[1]。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔使股骨頭內(nèi)的壓力降低，減少血流阻力，改善血液循環(huán)，有利于修復壞死骨組織和骨小梁再生。作為延緩股骨頭壞死的處理方法，髓芯減壓術(shù)具有操作簡單、損傷小、不干預其他治療的優(yōu)點。然而，單純的髓芯減壓術(shù)有一定的缺點，在改善股骨頭血運的同時改變了股骨頭內(nèi)的結(jié)構(gòu)，使內(nèi)側(cè)支撐力下降，反而加速了股骨頭的塌陷。為了降低該術(shù)式的缺點，在臨床上多采取聯(lián)合術(shù)式，如聯(lián)合打壓植骨、聯(lián)合干細胞移植、聯(lián)合多孔金屬鉭棒支撐、聯(lián)合PRP植入等[2-3]。

3.2PRP的應用思路 20世紀90年代，有實驗發(fā)現(xiàn)以轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)和血小板源性生長因子(Platele-derived growth factor，PDGF)為主的多種生長因子參與了骨組織的自我修復過程[4]。PDGF能利于骨內(nèi)毛細血管形成和細胞的有絲分裂并使其他生長因子的活性提高。自體的全血濃縮物PRP中被證實含活性較高的PDGF和TGF-β以及表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、類胰島素生長因子等活性物質(zhì)，這些因子能加快基質(zhì)干細胞的分化，加速骨細胞的增殖。

3.3混合PRP的自體髂骨植入聯(lián)合髓芯減壓術(shù)的應用優(yōu)勢 (1)操作簡單，不進入關節(jié)腔，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后在緩解疼痛的同時利于關節(jié)功能恢復，患者樂于接受；(2)髓芯減壓術(shù)能去除病變區(qū)域的壞死及硬化骨組織，鉆孔后骨髓腔被打開，使股骨頭內(nèi)的壓力降低，因壓力增高導致的缺血得到緩解，進而利于骨小梁及骨內(nèi)毛細血管的再生，骨內(nèi)形成新的血液循環(huán)，利于骨再生[5-6]；(3)人工骨支撐架能支撐軟骨下骨，能預防股骨頭的塌陷，混合PRP的自體髂骨植入后進一步提供了力學支撐，能使新生骨形成和骨吸收之間達到平衡，促進骨愈合；(4)自體髂骨具有成活率高、費用低、機體無排斥反應等優(yōu)點；(5)操作均在透視下進行，避免損傷正常軟骨下骨的結(jié)構(gòu)和關節(jié)面，術(shù)后并發(fā)癥少[7]。ONFH的早期治療的關鍵是促進壞死區(qū)骨組織的重建和修復，保留股骨頭，在組織修復期間，關鍵是細胞的修復。多種生長因子和支撐架相互作用，相互促進，其中修復細胞是“種子”，生長因子提供“營養(yǎng)”與支撐架一起促進骨生長，含有大量生長因子的PRP對骨誘導有顯著影響，提高了保存自體股骨頭手術(shù)的治療效果。

總之，混合PRP的自體髂骨植入聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期ONFH，對于減輕關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能、延緩關節(jié)置換的時間有重要意義，值得臨床推廣應用。目前應用該術(shù)式的患者較少，對于中長期的臨床療效需進一步的研究觀察。