公共財政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實踐（下）
——浙江省醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)的結(jié)構(gòu)與績效

文/顧昕

數(shù)據(jù)表明，浙江省醫(yī)院在服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)提供量以及效率方面，無論是優(yōu)于還是劣于全國平均水平支出，都與政府投入水平的高低幾乎沒有關(guān)系。

通過政府預(yù)算支出的增加和結(jié)構(gòu)的改善以及社會醫(yī)療保險體系的健全，公共財政成為浙江省醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)供給側(cè)改革與發(fā)展的有力保障。浙江省衛(wèi)生供給側(cè)的能力建設(shè)水平得到提升，隨之而來的服務(wù)產(chǎn)出水平或績效水平有所提高，服務(wù)效率也有所提升。

浙江省公共衛(wèi)生和婦幼保健服務(wù)

公共衛(wèi)生服務(wù)是一種典型的公共物品，其有效提供的主要籌資責任在世界各地一般都由政府承擔，而社會慈善捐贈一般承擔次要責任。至于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，在世界各地，既包括公立機構(gòu)，也包括民辦非營利組織、營利性組織（公司）甚至個體（即個體執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生）。公共衛(wèi)生是公私合作伙伴關(guān)系的一個重要實踐領(lǐng)域，民營機構(gòu)成為公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者是一種常態(tài)。在中國，公共衛(wèi)生服務(wù)籌資和提供的責任基本上均由政府或公共部門來承擔。如何在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域推進變革，在正確運用行政機制的同時，引入市場機制和社群機制，增進市場，激活社會，實現(xiàn)國家、市場與社會關(guān)系的再平衡，是中國衛(wèi)生領(lǐng)域公共治理創(chuàng)新的一項重要課題。

在公共治理體系創(chuàng)新尚未展開之時，政府財政投入基本上是公共服務(wù)服務(wù)籌資的唯一來源，而政府辦專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)就是公共衛(wèi)生服務(wù)的唯一提供者。這在全國都是一樣的，浙江省也不例外。從前文《公共財政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實踐（上）》表4可以看出，盡管政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中財政投入在政府預(yù)算衛(wèi)生支出中的占比在下降，但絕對水平一直在上升。公共衛(wèi)生服務(wù)包括很多內(nèi)容，如疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育等，有些則包含在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中。限于篇幅和統(tǒng)計數(shù)據(jù)可獲得性，這里無法對浙江省所有公共衛(wèi)生服務(wù)一一加以分析，僅報告兩類疾病控制服務(wù)的績效，即傳染病控制和農(nóng)村改廁。

表1顯示，甲乙類法定傳染病發(fā)病率，浙江省在2007-2013年間一直高于全國平均水平，但從2014年開始就常年低于全國平均水平，這說明浙江省各級疾病控制機構(gòu)在傳染病預(yù)防上的工作，近年來有了顯著的成效。甲乙類法定傳染病死亡率，浙江省一直低于全國平均水平，而且這一指標的全國平均水平在2008年之后就呈現(xiàn)波動式小幅上升的情形，但在浙江省卻保持相對的穩(wěn)定，這顯示出浙江省在傳染病治療方面保持相對較高而穩(wěn)定的水平。

表1 浙江省公共衛(wèi)生服務(wù)的績效指標，以疾病控制為中心，并與全國水平比較（2007-2017年）

農(nóng)村改廁是疾病控制的一個重要舉措。從表1可以看出，浙江省的農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率和無害化衛(wèi)生廁所普及率，常年高于全國平均水平。值得一提的是，浙江省2015年當年在農(nóng)村改廁上的投入高達15.73億元，而在2007-2017年的其余年份最高水平僅為2014年的7.8億元，其中2015年政府投入9.4億元。2015年全社會的高額投入，在后續(xù)兩年取得了實際的成效：到2017年，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率高達98.6%，已經(jīng)接近全覆蓋，而同年全國平均水平只有81.8%；浙江省無害化衛(wèi)生廁所普及率也高達96.7%的高水平，而全國平均水平只有62.7%。

婦幼保健是基本衛(wèi)生保?。ㄓ址Q“初級衛(wèi)生保健”）的一項重要內(nèi)容，也常常被列入廣義的公共衛(wèi)生服務(wù)。婦幼保健是一種面向個體的保健服務(wù)，但具有極大的外部性，被視為“準公共物品”。婦幼保健籌資責任的責任，一方面來自政府財政支出，另一方面也可以來自社會醫(yī)療保險。隨著基本醫(yī)療保障體系的健全以及生育保險制度的發(fā)展，社會保險在婦幼保健的籌資上發(fā)揮越來越大的作用。與此同時，政府不僅在婦幼保健的籌資上承擔舉足輕重的責任，而且也在婦幼保健的提供和監(jiān)管上發(fā)揮著不可或缺的作用。

婦幼保健服務(wù)具有多樣性，限于篇幅，這里無法報告浙江省全部婦幼保健服務(wù)的績效，只能選擇一些在統(tǒng)計年鑒中浙江省和全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)都比較一致且完整的指標加以報告。從表2可以看出，浙江省孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率早在2007年就達到93.0%的高水平，而同年全國平均水平僅為77.3%。隨之時間的推移，全國孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率的平均水平顯著提高，近幾年穩(wěn)定在90%的水平上下，而浙江省則百尺竿頭更進一步，近年來達到96%以上的水平，接近全覆蓋。浙江省孕產(chǎn)婦死亡率也常年遠低于全國平均水平，而且近年來同樣在一個很高的控制水平的基礎(chǔ)上又有所提升。浙江省的產(chǎn)后訪視率早在2007年就接近了全覆蓋，近年來更加逼近全覆蓋，顯著高于全國平均水平。同樣，在兒童保健的績效上，以3歲以下和7歲以下兒童保健覆蓋率來度量，浙江省也遠高于全國平均水平?？傮w而言，在婦幼保健上，除了北京、上海和天津三個直轄市外，浙江省在其余省級行政區(qū)域一直名列前茅。

表2 浙江省婦幼保健服務(wù)的績效指標（2007-2017年）

資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2008年，第251頁；2012年，第194、263頁；《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2014年，第279頁；《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2018年，第218-221頁。

表3 浙江省醫(yī)院的數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員、床位、固定資產(chǎn)及其密度，與全國水平比較（2008-2017年）

浙江省醫(yī)療服務(wù)體系的能力建設(shè)

本小節(jié)將基于如下指標，考察浙江省醫(yī)療服務(wù)體系的能力建設(shè)情況，即（1）機構(gòu)數(shù)和密度；（2）人力資源及其密度；（3）床位及其密度；（4）固定資產(chǎn)及其密度。密度指標均以常住人口為基數(shù)，考察每千人相關(guān)指標的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。通過密度指標，我們可以將浙江省與全國平均水平進行比較。與此同時，本小節(jié)還對醫(yī)療服務(wù)能力在不同類型組織之間的分布進行考察，而組織類型基于數(shù)據(jù)可得性劃分為兩組，即公立機構(gòu)VS民營機構(gòu)，非營利性機構(gòu)VS營利性機構(gòu)。需要說明的是，有關(guān)不同類型醫(yī)療機構(gòu)固定資產(chǎn)分布的數(shù)據(jù)，并沒有系統(tǒng)性地公布，因此下文僅能展示浙江省醫(yī)療機構(gòu)固定資產(chǎn)的總量情況并與全國平均水平進行比較，無法分析不同類型醫(yī)療機構(gòu)固定資產(chǎn)的配置情況。限于篇幅，這里僅僅考察了醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分析移到后文再談，其他類型的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)暫且忽略，而這些機構(gòu)在浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上所占份額（以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)收入占比為指標來計算）是微不足道的。

表4 浙江省醫(yī)院的組織類型，與全國水平比較（2007-2017年） 單位：個、百分比

表3顯示，浙江省醫(yī)院數(shù)量盡管在增加，但其密度卻常年低于全國平均水平，只是在近年來這一差距逐年縮小?？墒?，浙江省醫(yī)院中衛(wèi)生技術(shù)人員和床位的密度，卻常年高于全國平均水平，這說明浙江省醫(yī)院的規(guī)模相對較大，人力資源相對充沛。浙江省有關(guān)醫(yī)院固定資產(chǎn)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從2012年才可獲得，自該年以來，其密度常年低于全國平均水平，這與人力資源密度和床位密度的情形構(gòu)成鮮明的反差。這在一定程度上說明，浙江省醫(yī)院的資源配置在軟件上較為突出，而在硬體設(shè)施上并不在全國范圍內(nèi)具有優(yōu)勢，僅在增設(shè)床位上投入了更多的資源。事實上，在浙江省的三甲醫(yī)院，走廊中加床是普遍現(xiàn)象。這些數(shù)據(jù)表明，浙江省居民（常住人口）的醫(yī)療服務(wù)需求十分旺盛，醫(yī)院加床只是為了滿足患者就醫(yī)的最基本要求，而醫(yī)院在硬體設(shè)施上改善還大有空間。

表4展示了浙江省醫(yī)院組織類型的分布，并與全國情況進行了比較。從表4可以看出，浙江省民營醫(yī)院的數(shù)量從2014年起就超過了公立醫(yī)院的數(shù)量，而在全國范圍內(nèi)，這一時間點為2015年，晚了一年。與此同時，浙江省民營醫(yī)院數(shù)量在醫(yī)院總量中的占比，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可得的2011年計起，常年超過全國平均水平。這一點與浙江省民營經(jīng)濟的相對發(fā)達是相映成趣的。可是，營利性醫(yī)院在浙江省醫(yī)院總量中的占比，在2010-2015年間，并不高于全國平均水平，只是在最近兩年才有所提高。這表明，在浙江省，民營非營利性醫(yī)院曾經(jīng)是社會資本辦醫(yī)常見的一個組織類型選擇，但近年來營利性醫(yī)院的興起是一個新的發(fā)展趨勢。

醫(yī)療服務(wù)是一種人力密集型的服務(wù)，人力資源是醫(yī)療資源中最重要的組成部分。表5顯示，在浙江省醫(yī)院中，衛(wèi)生技術(shù)人員在民營醫(yī)院中的占比在有統(tǒng)計的年份常年高于全國平均水平，但高的幅度遠低于民營醫(yī)院機構(gòu)數(shù)占比（參見表4）。這說明，盡管浙江省民營醫(yī)院數(shù)量較多，但是其對衛(wèi)生技術(shù)人員的吸引力遠未與其數(shù)量上的增加相稱。然而，值得注意的是，浙江省衛(wèi)生技術(shù)人員在營利性醫(yī)院中的占比，在有統(tǒng)計的年份常年高于全國平均水平（僅2012年例外），而且在近年來有較大的提升。參考表4顯示的情況，在營利性醫(yī)院數(shù)量和占比在全國范圍內(nèi)并不占多大優(yōu)勢的情況下，營利性醫(yī)院對浙江省省內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員顯示出相對較強的吸引力。

表5 浙江省醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在不同類型組織中的分布，與全國水平比較（2008-2017年） 單位：萬人、百分比

表6 浙江省醫(yī)院的床位數(shù)，與全國水平比較（2008-2017年） 單位：張、百分比

床位數(shù)是醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模的一種度量指標。盡管浙江省民營醫(yī)院的數(shù)量如前所述早在2014年就超過了公立醫(yī)院數(shù)量，但表6顯示，浙江省民營醫(yī)院床位數(shù)占比并不高，到2017年僅達到24.33%的水平，尚不到四分之一。與全國平均水平相比，浙江省民營醫(yī)院床位占比在有統(tǒng)計的年份常年僅高出少許（僅2012年例外），這顯示浙江省民營醫(yī)院同全國的情形相近，均存在著規(guī)模較小的現(xiàn)象。浙江省營利性醫(yī)院床位占比，在2008-2010年間低于全國平均水平，從2011年起，浙江省這一指標的相對升幅較快，遠高于普通民營醫(yī)院這一指標的相對升幅，這表明，營利性醫(yī)院在規(guī)模擴大上有了一定的成績，但從整體占比來看，營利性醫(yī)院依然處于補充性的位置。

表7 浙江省醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量利用量和效率，與全國水平比較（2008-2017年）

綜上所述，在政府財政投入增量有限且占比基本保持不變的情況下（前文《公共財政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實踐（上）》表4），浙江省有限的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源主要投入到公立醫(yī)院人力資源的充實上，并應(yīng)對民眾在公立醫(yī)院就醫(yī)的急需，增加了床位，但在醫(yī)院硬件設(shè)施的建設(shè)上與全國平均水平相近。浙江省醫(yī)院數(shù)量的增加主要拜民營醫(yī)院增加所賜，尤其是近年來，這一趨勢十分顯著。在民營醫(yī)院中，營利性醫(yī)院有異軍突起之勢，其數(shù)量有所增加，其規(guī)模有所擴大，其所吸引的人力資源也有所增多。在民營醫(yī)院中，樹蘭醫(yī)院集團和通策醫(yī)療集團是業(yè)內(nèi)的佼佼者。

浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的績效：服務(wù)量與運行效率

在考察了醫(yī)院的能力建設(shè)方面，本小節(jié)將基于以下指標，來考察浙江省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)服務(wù)量、運行效率和財務(wù)運行狀況，即（1）診療人次；（2）入院人數(shù)；（3）病床使用率；（4）出院者平均住院日；（5）總收入和總支出；（6）門診次均費用；（7）住院人均費用等。值得說明的是，要考察醫(yī)院的補償機制，尤其是財政補償機制的定位，最為重要的財務(wù)指標是醫(yī)保支付金額及其占醫(yī)院總收入的比重?？上У氖?，這一最為重要的指標在衛(wèi)生財務(wù)統(tǒng)計和社會保險基金統(tǒng)計中均無發(fā)布?；趯嵉卣{(diào)研所掌握的一些醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)，無法幫助他們透視浙江省醫(yī)院補償機制的全局。這一缺陷，在某種意義上，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的政策制定和實施構(gòu)成了障礙，使得相關(guān)的決策沒有建立在著名歷史學家黃仁宇所說的“以數(shù)目字管理”的基礎(chǔ)之上。

從表7可以看出，浙江省常住人口在醫(yī)院的人均就診次數(shù)常年高于全國平均水平一倍有余，而浙江省常住人口在醫(yī)院的住院率在多數(shù)年份僅稍高于全國平均水平，且有兩年（2012-2013年）稍低于全國平均水平。這些數(shù)據(jù)至少可以說明兩點：其一，浙江省醫(yī)院門急診服務(wù)的可及性較高，導致不少輕病病人就診率較高；其二，浙江省誘導住院的情形，如果有的話，也遠低于全國平均水平，因為浙江省就診人群最終住院者遠比全國平均水平要低。浙江省醫(yī)院的病床使用率在所有年份都高于全國平均水平，這從另一個側(cè)面折射出浙江省醫(yī)院住院服務(wù)的資源利用率較高，而一部分三甲醫(yī)院常年超過100%的病床使用率反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)資源配置和服務(wù)能力的不平等格局。當然，值得注意的是，浙江省醫(yī)院出院者的平均住院日在多數(shù)年份略高于全國平均水平，而這個指標同病床利用率有一定的相關(guān)性。這表明，浙江省醫(yī)院的住院服務(wù)效率還有提升的空間。

表8 浙江省醫(yī)院的財務(wù)運行狀況，與全國水平比較（2007-2017年）

表8展示了浙江省的財務(wù)運行狀況。從中可以看出，在有統(tǒng)計數(shù)據(jù)的年份中，浙江省醫(yī)院收支結(jié)余率在2008-2009年間高于全國平均水平，但此后就一直低于全國平均水平，而且呈現(xiàn)下降之勢，只是處于略有結(jié)余的境況。由于人力資源集中和規(guī)模較大的醫(yī)院均為公立醫(yī)院或非營利性醫(yī)院（參見表5和表6），浙江省所有醫(yī)院的收支結(jié)余率保持在1%～2%的水平，是相當正常的現(xiàn)象。浙江省醫(yī)院門診次均費用在2007-2012年間高于全國平均水平，而在2013-2017年間則低于全國平均水平，這表明浙江省醫(yī)院近年來在控制門診費用增長方面取得了卓有成效的成果。但另一方面，浙江省醫(yī)院住院人均費用卻常年高于全國平均水平，而且高出的幅度較大。這固然有可能表明浙江省醫(yī)院入院病人的病情可能普遍較為嚴重，但也有可能表明浙江省醫(yī)院在控制住院費用增長上的措施相對來說不大有力。

表9展示了浙江省醫(yī)院收入構(gòu)成，并與全國水平進行了比較。限于篇幅，此表沒有展示浙江省醫(yī)院的支出構(gòu)成。從此表可以看出，浙江省醫(yī)院收入在來自政府投入的占比，除2012年之外，常年高于全國平均水平，但高出的幅度常年不高于1%（僅2010年稍高一些，達2.25%）。這表明，就醫(yī)院收入中政府投入的占比而言，浙江省與全國沒有多大差別，這也能表明浙江省醫(yī)院在服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)提供量以及效率方面，無論是有優(yōu)于還是劣于全國平均水平支出，與政府投入水平的高低幾乎沒有關(guān)系。正如前文所述，那種將醫(yī)院運營的好壞，尤其是公立醫(yī)院改革的進展快慢，歸結(jié)于政府財政投入水平高低的言辭，盡管盛行于世，但無論在學理上還是在實際中，都是沒有根據(jù)的。

前文已述，對于醫(yī)療機構(gòu)補償機制的研究，如何考察其收入來源的構(gòu)成至關(guān)重要。其中，重要的構(gòu)成在于政府投入、醫(yī)保支付和患者自付這三大類，從中可以透視出政府財政、醫(yī)保體系和百姓家庭對醫(yī)療機構(gòu)運營收入的貢獻度?？上У氖?，由于針對不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，無論是在全國還是在地方層面，常年都沒有公開，由此導致有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)補償機制的研究缺少必不可少的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)。與之相對，一種流行的說法，是將醫(yī)療機構(gòu)的補償構(gòu)成分為政府投入、醫(yī)療收入和藥品收入。實際上，這種三分法在邏輯上是站不住腳的，因為此處的“醫(yī)療收入”是刨除了藥品收入的狹義“醫(yī)療收入”，而這種狹義的“醫(yī)療收入”和“藥品收入”表征的是收費項目的兩大類別，而“政府投入”表征的則是收入的一種來源。把兩種不同的事項并列起來，是一種基本的邏輯錯誤。令人遺憾的是，這種有邏輯錯誤的分析方法不僅在衛(wèi)生政策研究界極為流行，而且還對衛(wèi)生政策有極大的誤導，導致把有關(guān)醫(yī)療費用控制的政策焦點放在“藥品收入”的降低而不是重視醫(yī)保收入的占比及其通過醫(yī)保支付制度改革而顯示的激勵機制轉(zhuǎn)型上。由于這種認知偏誤，再加上其他一些因素，導致近年來涉及公立醫(yī)院改革以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策，集中于藥品收支的管控，乃至于在坊間有“醫(yī)改”變成“藥改”的吐槽之聲。然而，聚焦于藥品費用的行政控費措施并不能帶來醫(yī)療費用的下降，這一點在基于其他省份的研究中得到證實，在浙江省實際上也是同樣的情形。

表9 浙江省醫(yī)院收入構(gòu)成以及藥占比，與全國水平比較（2008-2017年）

對醫(yī)療費用上漲進行控制，尤其是對導致醫(yī)療費用不合理上漲加以抑制，這是全球性醫(yī)療政策的重點之一。對此，最常見的管控措施包括三大類：一是價格管控以及某些高值物品使用的直接行政管控；二是強化供方競爭；三是改革醫(yī)保付費模式。無論是國際經(jīng)驗和中國實踐都顯示，前兩類舉措的控費效果，即便有，也是短期的，不可持續(xù)的。真正具有控費效力并且能實質(zhì)性改變醫(yī)療衛(wèi)生健康供給側(cè)激勵機制的措施唯有醫(yī)保支付制度改革。醫(yī)保支付制度改革的重要意義，已經(jīng)無須贅述了。鑒于公立醫(yī)療保險（或社會醫(yī)療保險）在我國的醫(yī)保體系占據(jù)主導地位，醫(yī)保支付改革亦屬于公共財政轉(zhuǎn)型的一項具體實踐，但由于這一改革具有很強的技術(shù)性，影響這一改革進程的因素又具有高度復雜性，限于篇幅，本文難以論述。