綜合醫(yī)院精神科建設(shè)啟示錄

文/本刊記者 徐潔

除去歷史傳承、品牌需要等因素，精神科已被越來越多綜合醫(yī)院管理者視為醫(yī)療服務(wù)體系的完善、延伸和醫(yī)院下一步探索發(fā)展的新方向。

縱觀國際，中國綜合醫(yī)院精神科的發(fā)展?fàn)顩r是特別的。

“國際上，哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)等世界排名前十的大學(xué)附屬醫(yī)院精神科都很好?！敝袊茖W(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院（以下簡稱“北大六院”）院長陸林在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時介紹。

“根據(jù)國際經(jīng)驗，未來，真正大型的精神?？漆t(yī)院會越來越少，更多是回歸到大醫(yī)學(xué)概念中，比如在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科，進入社區(qū)或二級康復(fù)醫(yī)院?！北贝罅焊痹洪L孫洪強提及。

對此，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“湘雅二院”）精神科主任王小平表示認同，“澳大利亞上世紀末開始逐漸關(guān)閉精神病專科醫(yī)院，并在90年代后期把精神病?？漆t(yī)院全部關(guān)掉?！闭嬲笮偷木駥？漆t(yī)院會越來越少——“大量精神心理障礙病人被轉(zhuǎn)移到綜合醫(yī)院，比如麻省總院精神科，醫(yī)院床位900多張，其中精神科床位僅20～30張，但精神科醫(yī)生加臨床心理科工作人員卻達到了500～600人。雖然其中人員以兼職為主，也向社區(qū)提供服務(wù)，但數(shù)量確實龐大。”

“認識到任何科室病人都可能和精神心理問題相關(guān)，這很重要?！标懥直硎尽嶋H上，近年來，已有越來越多綜合醫(yī)院管理者認識到了這一問題，并探索出了相關(guān)可行路徑，《中國醫(yī)院院長》為此進行了梳理、報道。

認識到任何科室病人都可能和精神心理問題相關(guān)，這很重要。

精神護佑

綜合醫(yī)院越來越離不開精神科，這是王小平近年間感知到的。

首先，在王小平接觸到的病人中，即使有嚴重精神心理問題，多數(shù)患者也依然不愿前往精神病?？漆t(yī)院就診是其一。

“但綜合醫(yī)院多數(shù)非精神科醫(yī)生，對精神心理類疾病了解有限，很多情況下難以識別處理，成為臨床醫(yī)療與管理的高風(fēng)險因素，但有精神科醫(yī)生情況就不同了，聯(lián)絡(luò)會診可以及時化解許多矛盾?！?/p>

其次，整形科、重大慢性病、急重癥等科室醫(yī)生也在逐漸意識到一些因精神、心理疾病而帶來的臨床風(fēng)險。

比如，王小平剛剛接觸到一位整形科醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診過來的軀體化障礙疾病患者?！捌鋵嵒颊哕|體本身并沒有問題，但因精神心理障礙，總自我感覺五官不對稱，強烈要求手術(shù)，但整形科醫(yī)生判斷并不需要手術(shù)，于是雙方陷入僵持。后經(jīng)王小平所在的精神科介入得以處理?！?/p>

類似案例很多。這首先得益于湘雅二院精神病學(xué)科，歷史悠久，管理層重視，以及在國內(nèi)較早開展精神心理亞?？铺剿髋c實踐，王小平梳理道。

目前，湘雅二院精神病學(xué)科共231張床位，4個開放病區(qū)，2個封閉病區(qū)，平均住院日約16天，年門診量15萬左右，年出院病人4500余人次。

談及目前精神科在國內(nèi)綜合醫(yī)院的普遍尷尬境地，王小平介紹了湘雅二院的相關(guān)管理辦法。

在湘雅二院，精神科是獲得相對特殊政策支持的科室——沒有創(chuàng)收比、藥占比，醫(yī)生收入不直接與科室收入掛鉤，而是和周轉(zhuǎn)率、服務(wù)量相關(guān)。同時，醫(yī)院給出的平均工資待遇也處于醫(yī)院中間檔位。

下一步，王小平還計劃將精神科醫(yī)生的收入績效與疾病難度系數(shù)相關(guān)聯(lián)，從而在真正意義上幫助地區(qū)，以及醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位實現(xiàn)精神心理疾病患者的分級診療。

此外，湘雅二院還將基層精神心理人才培養(yǎng)扶持列為重點工作，通過遠程會診、論壇培訓(xùn)等方式，王小平明顯感覺到近年來參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的基層醫(yī)生數(shù)量、熱情大大增加?！耙皇钦咦兓t(yī)生有動力出來，另一個則是醫(yī)院支持力度加大，從側(cè)面反映出醫(yī)院管理者對這個學(xué)科發(fā)展的重視，愿意把醫(yī)生送出來學(xué)習(xí)培訓(xùn)。”

“陽光醫(yī)院”打造

2012年起，四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡稱“華西醫(yī)院”）就在準(zhǔn)備一項覆蓋全院的精神人文關(guān)懷項目——“陽光醫(yī)院”。本次采訪中，華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任李濤也向《中國醫(yī)院院長》詳細介紹了該項目的誕生與管理運行效果。

“陽光醫(yī)院”的創(chuàng)設(shè)初衷很簡單，2011年，李濤團隊調(diào)研發(fā)現(xiàn)，到華西醫(yī)院就診的非精神科住院病人中，約一半患者伴隨有抑郁焦慮情緒，需要進行干預(yù)治療。

于是，他們在國內(nèi)沒有針對本土化病人篩查工具的情況下，針對華西各科室住院病人進行篩查測評，研究編制了華西心情指數(shù)，并實現(xiàn)針對不同程度患者實現(xiàn)分級管理。目前，“陽光醫(yī)院”已完全融入華西醫(yī)院HIS評估體系，并繼疼痛第五大生命指數(shù)后，成為華西醫(yī)院患者的第六大生命體征。

目前項目雖然已經(jīng)相對成熟，但回顧起來看，人才短缺是項目行進過程中一項繞不過的難點。“華西醫(yī)院心理衛(wèi)生至今只有41名醫(yī)生，針對全院患者進行心理干預(yù)顯然實現(xiàn)不了?！焙髞?，李濤團隊進行了一些探索。

“比較輕的患者，我們交給經(jīng)過培訓(xùn)的、有心理衛(wèi)生知識的醫(yī)務(wù)人員，如護理人員等，完全可以處理，比如輕度到中度程度的患者，目前只有比較重的患者需要被轉(zhuǎn)診到精神心理科來?！?/p>

“陽光醫(yī)院”項目原則上不強迫每個科室對患者進行篩查評估，李濤介紹。“但有些臨床科室，比如腫瘤科、消化科、內(nèi)分泌科、燒傷科等，心理問題存在還是非常普遍的。”李濤表示，現(xiàn)在越來越多的科室主動加入到該項目中。

陽光醫(yī)院實施多年，李濤的最大感觸是，這是一項無法用經(jīng)濟效益來衡量其價值的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)華西醫(yī)院積累多年的近20萬陽光醫(yī)院項目患者數(shù)據(jù)顯示，通過為患者提供心理人文關(guān)懷，醫(yī)院患者就診滿意度明顯提升，整體軀體疾病治療平均住院日出現(xiàn)下降。

當(dāng)然，一項如此龐大且實踐意義非凡的項目落地自然離不開強大的管理支撐。

首先，陽光醫(yī)院是劃歸華西醫(yī)院醫(yī)療院長直接牽頭的項目，李濤介紹，院領(lǐng)導(dǎo)團隊的絕對認可與支持是其得以開展的第一步。

“因為實施以來，單項心情陽光指數(shù)篩查測評其實定價很低，甚至完全覆蓋不了單次醫(yī)院投入的人力成本。此外，整個項目實施過程中，由各科室陽光天使負責(zé)提供的輕度治療中的言語支持，實際也沒有任何收入?！?/p>

因此，根本上，管理者的認識轉(zhuǎn)變起到?jīng)Q定性作用。

其次，陽光醫(yī)院是一個全院項目，精神心理科更多扮演專業(yè)支持角色，李濤分享道?！搬t(yī)療副院長擔(dān)任直接負責(zé)人，醫(yī)教部、護理部直接參與?！?/p>

目前，華西醫(yī)院各科均在護理部統(tǒng)一牽頭下設(shè)立陽光天使，承擔(dān)輕度到中度的心理健康服務(wù)提供?！斑@批人員，最初多是在護理部介紹下自愿加入的，后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，正式開展工作?！薄爸钡浆F(xiàn)在，華西醫(yī)院各科陽光天使都還保留著接受精神心理科督導(dǎo)，每月一次進行困難案例的分享交流等傳統(tǒng)?！崩顫榻B道。

目前，華西醫(yī)院陽光天使多為高年資護士，“她們臨床護理經(jīng)驗豐富，溝通技巧成熟，而且，因為拓展了職業(yè)空間，護理老師也都積極參與?！?/p>

談及陽光醫(yī)院項目支撐下，精神醫(yī)學(xué)科發(fā)展對醫(yī)院整體發(fā)展的意義，李濤認為，這或許涉及一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的變化，甚至是一種醫(yī)院管理維度的豐富。因為在華西醫(yī)院的陽光醫(yī)院項目中，除了非精神科入院患者，還有患者家屬及醫(yī)院醫(yī)護人員都是涵蓋對象。

“過去，常常遇到患者各科室輪轉(zhuǎn)很久才會來到精神心理科，但現(xiàn)在有的醫(yī)生一看，就會直接建議過來，患者會少走很多彎路?！笨吹礁骺漆t(yī)生、護士越來越重視，李濤自豪而欣慰。

發(fā)力亞專業(yè)建設(shè)、人才培養(yǎng)

此次采訪中，幾乎所有受訪醫(yī)院院長都認識到了精神心理科在醫(yī)院未來建設(shè)發(fā)展中的重要作用。

2004年11月1日，南京一家治療精神疾病的腦科醫(yī)院。

如國家兒童醫(yī)學(xué)中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長倪鑫就明確告訴記者，已將精神醫(yī)學(xué)科定位為醫(yī)院未來的重要發(fā)展方向。

倪鑫談道，我國兒童群體基數(shù)龐大，兒童精神心理疾病，如孤獨癥、游戲成癮、男童性格女性化傾向等日趨高發(fā)，外加公眾對兒童心理健康意識的不斷提高，兒童精神衛(wèi)生服務(wù)實際需求日益增長。

“目前正在籌備建科，并加強人才培養(yǎng)，管理上也考慮給予精神科醫(yī)生一定的績效傾斜?！蹦喏瓮嘎?。

此外，中國工程院院士、北京清華長庚醫(yī)院院長、清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長董家鴻同樣認可，精神醫(yī)學(xué)科將會成為醫(yī)院未來潛力的發(fā)展方向。“隨著醫(yī)學(xué)診療模式由生物，向生物-社會轉(zhuǎn)變，精神心理需求一定會增加。”

“但目前精神醫(yī)學(xué)科醫(yī)生確實難招?！倍银櫶龟?。因此，清華大學(xué)正在探索將精神學(xué)科人才培養(yǎng)納入清華大學(xué)新一輪醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃中，董家鴻透露。

而在市縣一級綜合醫(yī)院管理者又是如何看待精神醫(yī)學(xué)科發(fā)展的意義的？

江蘇省蘇北人民醫(yī)院黨委書記徐道亮很重視。

他指出，精神科非常重要，未來在維護人群整體健康方面，有很大發(fā)展空間?！耙虼?，醫(yī)院現(xiàn)在就要準(zhǔn)備，能力要提升，人員要儲備。比如我們，目前政策上全面給予傾斜，績效考核指標(biāo)、藥占比全部放開?！?/p>

“醫(yī)院心理科目前有四位博士，其中我們自己培養(yǎng)了三位，一位是神經(jīng)科醫(yī)生自己感興趣，還有一位是心理學(xué)碩士，醫(yī)院全力支持送他們?nèi)プx博?！?/p>

此外，蘇北人民醫(yī)院目前還在嘗試從信息化入手，對住院患者進行心理定量評估，其中，評估模版建設(shè)，以及項目實施過程中，?？漆t(yī)生精神心理診療素養(yǎng)的完善等，都正在探索、提升。

攜手專科、優(yōu)勢互補

綜合醫(yī)院的精神?？浦委熌芰Σ蛔?，精神專科醫(yī)院的綜合診療能力欠缺，精神疾病治療同質(zhì)化水平低，是國內(nèi)不同地區(qū)，甚至同地區(qū)間不同醫(yī)療機構(gòu)間，精神心理疾病治療存在的普遍問題。

對此，精神?？漆t(yī)院優(yōu)勢資源應(yīng)是綜合醫(yī)院管理者不能忽視的重要方面。

例如，天津市南開醫(yī)院和天津市安定醫(yī)院就達成了優(yōu)勢互補合作協(xié)議。

據(jù)天津市安定醫(yī)院院長李潔介紹，兩家醫(yī)院從點開始，科室對科室進行幫扶合作。南開醫(yī)院幫助安定醫(yī)院的短板——麻醉科的人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，而安定醫(yī)院則幫助其精神科建設(shè)發(fā)展。目前雙方合作良好。

此外，北大六院院長陸林建議，將精神專科醫(yī)院的優(yōu)勢資源下沉，并將培訓(xùn)、帶教等指標(biāo)納入三甲專科醫(yī)院的醫(yī)生績效考核管理中。目前，北大六院在全國有近20家合作?？?、綜合醫(yī)院，每季度會派具有高級職稱的醫(yī)生到各醫(yī)院進行查房、講學(xué)、會診、代教等。

此外，如國內(nèi)一直飽受爭議的綜合醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心規(guī)范性等問題，北大六院目前也在牽頭制定相關(guān)規(guī)范和指南。

精神科終歸是醫(yī)學(xué)的一個分支，只有回歸大醫(yī)學(xué)，在綜合醫(yī)院中作用才能更突出，王小平指出。

因此，雖然我國綜合醫(yī)院精神科的最初發(fā)展是始于國家規(guī)劃需求，為護佑住院病人的心理健康，但在2000年前后，確實可以明顯感知到心理輕癥治療人次的直接增加。

“所以，心理是有發(fā)展空間的，”南京鼓樓醫(yī)院院長韓光曙在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時指出，“它是一個綜合醫(yī)院可以明顯提升其醫(yī)療服務(wù)品牌的重要學(xué)科，而不應(yīng)成為一個被院長遺忘的偏僻角落?！?/p>