江門地區(qū)三甲醫(yī)院開展骨科日間手術的實踐和思考

李鵬飛 張靈 梁銳明 陳琳 劉建健

[摘要] 國外成熟的日間手術模式在國內逐漸興起，目前國內各地區(qū)，各不同層次醫(yī)院對日間手術的實踐差別不一。該文就江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院在2017—2018年開展骨科日間手術情況進行分析：醫(yī)療機構是否開展日間手術、是否涉及骨科手術、醫(yī)療機構是否獨立設置日間手術中心、開展日間手術總例數以及日間手術占擇期手術的平均比例。通過探討江門地區(qū)日間手術開展的現狀及面臨的問題，對未來江門地區(qū)開展骨科日間手術提供思路和參考。

[關鍵詞] 日間手術;江門;三級醫(yī)院;骨科

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（a）-0034-03

日間手術（day surgery），或稱非住院手術（ambulatory surgery），自1909年提出這個模式以來，得到歐美國家普遍關注和認可，并于1995年成立國際日間手術協會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS），從學術層面上推廣世界。2013年國家衛(wèi)生計生委成立中國日間手術合作聯盟，同年IAAS正式接納中國為成員國，彰顯出其在中國的影響與日俱增，逐漸發(fā)揮出它在中國醫(yī)療事業(yè)的作用，實現我國日間手術與國際日間手術發(fā)展接軌[1]。日間手術最為突出的優(yōu)勢就是其服務效率提升，能夠進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，兼顧了醫(yī)院的經濟效益和社會效益，同時降低了患者的醫(yī)療費用和國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出，也能提高患者的滿意度[2]。國家衛(wèi)生計生委提出要在2020前使我國日間手術的總體比例達到30%左右[3]。2017年11月，國家衛(wèi)生計生委和人社部確定了129家三級醫(yī)院作為日間手術試點醫(yī)院。廣東省進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案（2018-2020年）明確提到以日間服務為切入點，推進急慢分治。意見稿中所推薦的適應癥包括43個病種，其中骨科手術涵蓋了部分骨折切開復位內固定術、腱鞘和腘窩囊腫切除術、多指/趾切除矯形術、肌肉松解術、關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術等。一些醫(yī)院實現了人工關節(jié)置換的日間手術。國外報道80%牛津單髁膝關節(jié)置換手術是日間手術。但目前國內各地區(qū)，各不同層次醫(yī)院對日間手術的實踐差別不一[4-6]。江門市位于珠江三角洲西岸城市中心，全市共有456萬多人口，其中三甲醫(yī)院4間。該文就江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院在2017—2018年開展日間手術情況進行匯總分析，探討江門地區(qū)日間手術開展的現狀及面臨的問題，對未來江門地區(qū)開展骨科日間手術提供思路和參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017—2018年江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院：江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院和開平市中心醫(yī)院提供的數據。

1.2? 研究方法

依照改善醫(yī)療服務行動計劃的文件要求，根據本院實際情況填寫，內容包括：醫(yī)療機構是否開展日間手術、醫(yī)療機構是否獨立設置日間手術中心、開展日間手術總例數以及日間手術占擇期手術的平均比例、手術病種是否涉及骨科手術。后期電話隨訪填報人員核實數據，并探討存在的問題和建議。

2? 結果和分析

2.1? 開展日間手術和涉及骨科手術的醫(yī)療機構

江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院中，江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院已開展日間手術，涉及骨科手術。江門市中心醫(yī)院已開展日間手術，不涉及骨科手術。開平市中心醫(yī)院未開展日間手術。

2.2? 獨立設置日間手術中心的醫(yī)療機構

已開展日間手術的江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院和江門市中心醫(yī)院均未獨立設置日間手術中心。

2.3? 開展日間手術總例數

2017年1—11月江門市五邑中醫(yī)院開展日間手術總例數為1 841。2017年1—11月江門市人民醫(yī)院開展日間手術總例數為8 283。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫(yī)院開展日間手術總例數為1 178。

2.4? 日間手術占擇期手術的平均比例

2017年1—11月江門市五邑中醫(yī)院日間手術占擇期手術的平均比例為7.33%。2017年1—11月江門市人民醫(yī)院日間手術占擇期手術的平均比例為45.26%。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫(yī)院日間手術占擇期手術的平均比例為5.5%。

3? 討論

3.1? 江門地區(qū)日間手術在醫(yī)療機構初步開展，但發(fā)展仍然緩慢

江門地區(qū)四家三甲醫(yī)院中，有二家醫(yī)院開展的是寬泛意義上的“日間手術”，包括了其中的門診手術或住院時間小于48 h的住院手術，有一家醫(yī)院是嚴格遵循日間手術的概念，在2018年才開始開展，所開展的手術病種都比較簡單。另外一家醫(yī)院是在硬件和軟件條件不具備的情況下未開展。和其他大部分地區(qū)類似[7]，江門地區(qū)開展日間手術最需要面臨的也是費用問題。例如入院前的術前檢查費用不能報銷，按單病種付費的病種少等問題。目前江門地區(qū)無相關醫(yī)保對應日間手術，這個問題抑制了醫(yī)院和醫(yī)護人員開展日間手術的積極性。尤其是在病床使用不緊張的三級醫(yī)院，面對這種現狀，醫(yī)院和醫(yī)護人員的積極性更加不高。如果只能采用住院時間小于48 h的住院手術的概念來推廣日間手術醫(yī)保，會增加醫(yī)療機構協調壓力，壓縮危急重癥的醫(yī)療支配資源，反倒出現輕病與重病醫(yī)治順序不良等問題。

3.2? 開展骨科日間手術的例數有望增多，日間手術占比有望提高

就目前江門地區(qū)城區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)院管理水平、醫(yī)護理念和醫(yī)療技術水平，有能力和有條件開展日間手術?；谶@一基礎，結合國內外趨勢，隨著日間手術理念的推廣、日間手術管理水平的提高[8]、患者接受度的提高[9]和醫(yī)保措施的到位[7]，江門地區(qū)開展骨科日間手術的例數有望增多，日間手術占擇期手術的平均比例有望提高。2018年江門市社保局公布第二批開展按病種付費日間手術定點醫(yī)療機構名單和付費具體標準。這一效應正溢出到成熟的?？漆t(yī)院，如江門市婦幼保健院申請開展“乳腺良性腫瘤”日間手術按江門市基本醫(yī)療保險日間手術病種付費，并在2018年10月1日—10月31日完成71例手術等。

3.3? 日間手術的開展將越來越規(guī)范，真正發(fā)揮日間手術的優(yōu)勢

江門市人社局與江門市衛(wèi)生計生局在2017年出臺《關于江門市基本醫(yī)療保險日間手術病種付費實施方案》，將2個日間手術病種（白內障和乳腺良性腫瘤）納入按病種付費，在條件成熟的定點醫(yī)療機構先行試點后逐漸鋪開。文件中的日間手術將嚴格遵循日間手術的概念，推行備案管理，配套具體的付費標準，從而真正發(fā)揮日間手術的優(yōu)勢，滿足三方需求。

4? 思考

4.1? 日間手術的概念是否需要本土化

一方面，日間手術在國內還是一個新的概念;另一方面，醫(yī)療機構對日間手術認識不足，概念不清，甚至會混淆概念。這個現象在2014年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局全國日間手術普查中得到了充分的體現。因為各個國家的國情、醫(yī)療制度和社會保障不一樣，日間手術的概念是否需要本土化是值得思考的問題。根據目前情況，筆者暫時認為是需要的，尤其是在不同經濟水平和不同醫(yī)療需求的地區(qū)。本土化的本義是指不照搬照抄國外模式，結合本土具體實際情況，在遵循大原則的基礎適當調整。同時也有利于各地區(qū)發(fā)掘創(chuàng)新日間手術模式，豐富日間手術的涵義。

4.2? 骨科日間手術相關行業(yè)標準是否需要一致

之前我們提到日間手術的概念需要本土化，但行業(yè)標準是否需要呢？筆者認為行業(yè)標準是需要一致的，因為標準一致最大程度上保證醫(yī)療質量。不以保障醫(yī)療安全為基礎的日間手術模式都是不可取性的[10]。即使在日間手術模式完善的歐美國家，也是時刻關注這個問題。例如Owens PL等報道美國8大州日間手術術后術區(qū)感染的發(fā)生率14 d為0.31%，30天為0.48%[11]。日間手術模式在我國尚處于初始起步階段，更需要各專業(yè)行業(yè)標準來指導推廣，包括日間手術的準入制度、病種覆蓋標準、具體的手術麻醉技術要求、圍手術期處理流程、院外隨訪與應急處置預案、醫(yī)務人員配備規(guī)范與工作薪酬制度等各方面的標準，切實有效地推進骨科日間手術規(guī)范化健康發(fā)展[12-14]。

4.3? 日間手術的醫(yī)保問題該如何解決

國家醫(yī)保事關社會穩(wěn)定和人民利益，如何將有限的資源滿足日益增長的需求考驗著管理者的智慧。從國內外的實踐來看，日間手術的確降低了國家醫(yī)療的支出，也節(jié)省了醫(yī)療資源。國辦《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也明確提出，要在規(guī)范日間手術基礎上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術等診療技術范圍。鑒于目前的醫(yī)療運行體制，醫(yī)保的改革必然牽一發(fā)而動全身，甚至是倒逼醫(yī)保政策的出臺。但隨著國家醫(yī)保局的設立，相信對日間手術的醫(yī)保政策能逐漸清晰，早日實現“三醫(yī)聯動”。Hollingsworth JM等研究提倡醫(yī)保付費的改良，有助于日間手術的開展[15]。

4.4? 中國特色社會主義新時代，我們還有哪些利好契機促進骨科日間手術的發(fā)展

一方面，借助“互聯網+”之勢，建設智慧型日間手術。醫(yī)學的發(fā)展與所處時代的科技進步密切相關。移動互聯網技術在患者的就診流程監(jiān)測、院外健康數據監(jiān)測、并發(fā)癥預測等方面均有著極大的發(fā)展空間，充分運用這一新興工具開展日間手術相關的研究是日間手術相關參與者值得思考的問題。另一方面，以醫(yī)聯體為載體，打造服務型日間手術。醫(yī)聯體是實現分級診療的重要載體。日間手術如果以醫(yī)聯體為載體，就能提供連續(xù)醫(yī)療服務，從而確保醫(yī)療質量和安全，并且可以優(yōu)化日間手術的流程。

[參考文獻]

[1]? 于麗華.中國日間手術發(fā)展的歷程與展望[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（6）：16-18.

[2]? 房良，楊麗，李國紅，等.日間手術治療模式的效果評價及影響因素分析[J].中國醫(yī)院，2014，18（5）：34-35.

[3]? 俞德梁，劉小南，寧鵬濤，等.當前中國日間手術亟待解決之若干問題初探[J].醫(yī)學與哲學（B），2015，36（3）：1-3，27.

[4]? 何瓊，張靜，周維強，等.湖南省某院日間手術實施現狀分析[J].中國病案，2017，18（2）：56-59.

[5]? 鄭佳，伍冀湘，王寧利，等.我院開展日間手術的效果評價與分析[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（8）：27-29.

[6]? 陳梅，周曉輝，張曦，等.上海第六人民醫(yī)院骨科日間手術室的建立與管理模式的實踐[J].中國醫(yī)院建筑與裝備，2016（7）：30-33.

[7]? 閆.醫(yī)保報銷規(guī)定成開展“日間手術”最大障礙[J].中國衛(wèi)生，2012（9）：88-88.

[8]? Carey K，Mitchell JM.Specialization and production cost efficiency： evidence from ambulatory surgery centers[J].Int J Health Econ Manag，2018，18（1）：83-98.

[9]? Reiter K.A look at best practices for patient education in outpatient spine surgery[J].AORN J，2014，99（3）：376-384.

[10]? 劉小南，劉雷，俞德梁，等.日間手術的目的是“日間”嗎？[J].醫(yī)學爭鳴，2017，8（2）：64-66，70.

[11]? Owens PL，Barrett ML，Raetzman S，et al.Surgical site infections following ambulatory surgery procedures[J].JAMA.2014，11（7）：709-716.

[12]? 梁仟，朱飛燕，王大平，等.骨科日間手術的現狀及進展[J].現代醫(yī)院，2017，17（10）：1412-1416.

[13]? 彭淑榮.骨科日間手術病房護理流程管理的價值探析[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2018，15（9）：65-66.

[14]? 方瑛，劉玲.流程管理在骨科日間手術病房的應用[J].醫(yī)院管理論壇，2014，31（5）：36-37.

[15]? Hollingsworth JM，Birkmeyer JD，Ye Z，et al.Specialty-specific trends in the prevalence and distribution of outpatient surgery： implications for payment and delivery system reforms[J].Surg Innov，2014，21（6）：560-565.

（收稿日期：2019-03-02）