同期兩鏡或同期三鏡下膽總管探查一期縫合術2 779例

陳安平，羅聰，嚴朝成，曾乾桃，周華波，索運生，劉安，王征夏，劉進衡，張勝龍

（成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610017）

1991年9月至2018年6月成都市第二人民醫(yī)院施行腹腔鏡下膽道外科手術46 541例，1992年3月至2018年6月我們對膽總管擴張或疑有膽總管病變的3 802例（8.2%）行同期兩鏡（腹腔鏡+膽管鏡）或同期三鏡（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）下膽總管探查術，其中膽管切口行一期縫合術（laparoscopic common bile duct exploration and primary closure，LCDEP）2 779例（73.1%），T管引流術1 023例（26.9%）?，F(xiàn)將2 779例一期縫合術臨床診治情況報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組2 779例，男1 343例（48.3%），女1 436例（51.7%）。年齡11～92歲，平均52歲。入院檢查有不同程度的黃疸及肝功能異常786例（28.3%）。病因為膽囊結石合并膽總管繼發(fā)性結石2 389例（85.9%），膽總管原發(fā)性結石71例（2.6%），膽總管再生結石210例（7.6%），膽總管殘留結石43例（1.5%），肝膽管結石34例（1.2%），膽管蛔蟲合并膽囊結石4例（0.1%），晚期胰腺癌（術中冰凍病理檢查和術后病理檢查均證實診斷）7例（0.3%），陰性膽總管探查21例（0.8%）。診斷主要依據彩色多普勒超聲、MRI、MRCP、術中膽管鏡、術前和術中十二指腸鏡等檢查。主要器械：電視腹腔鏡（購自德國Storz公司），電子膽管鏡、電子十二指腸鏡、內鏡圈套器、取石網、切開刀（購自日本Olympus公司），沖擊波碎石儀（購自中國普東公司），鼻膽管和斑馬導絲（購自美國Boston公司）等。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）膽總管內徑為0.2～3.5 cm；（2）膽總管結石或合并十二指腸乳頭部梗阻及狹窄；（3）膽總管結石導致的輕度或中度急性膽管炎；（4）膽總管結石導致的輕度急性膽源性胰腺炎；（5）膽總管結石導致的急性梗阻性黃疸；（6）其他原因導致的膽總管末端梗阻或狹窄。排除標準：（1）合并重度急性膽管炎；（2）合并中重度急性膽源性胰腺炎；（3）多種原因需要留置長期、可靠、通暢的T管外引流；（4）其他原因導致的非膽總管末端梗阻或狹窄；（5）高齡或體衰的患者；（6）伴有嚴重的內科心肺等重要臟器疾病患者。

1.3 手術方法

1.3.1 手術步驟：（1）首先參照文獻[1]的方法行LC。（2）參照文獻[2]的方法行腹腔鏡下膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），必要時行腹腔鏡下沖擊波碎石術（laparoscopic shockwave lithotripsy，LSWL），爭取術中取凈膽總管結石。（3）根據術前檢查和術中探查的膽總管末端通暢程度（膽管末端狹窄分級方式詳見文中討論部分）：選擇行腹腔鏡下逐級導管乳頭擴張術（laparoscopic duodenal papilla step by step dilatable catheter dilatation，LPSCD）或加行腹腔鏡下球囊乳頭擴張術（laparoscopic duodenal papilla balloon dilatation，LPBD），選擇行腹腔鏡下內鏡乳頭切開術（laparoscopic endoscopic sphincteropapillotomy，LEST），選擇行腹腔鏡下內鏡鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage，LENBD）或腹腔鏡下內鏡防滑脫鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic antislip nasobiliary drainage，LEAND），選擇行腹腔鏡下塑料支架膽總管支撐引流術（laparoscopic plastic biliary stents common bile duct supporting drainage，LCBDS）等。（4）膽管切口行一期縫合術。

1.3.2 手術方法：LCBDE、LPSCD、LPBD、LEST、LENBD、LEAND、LCBDS及膽管切口一期縫合術的操作方法和手術步驟參照文獻[3-8]的方法進行。

1.4 隨訪

術后主要通過留置的鼻膽管逆行膽道造影等復查，或MRCP、超聲、定期專家門診、定期電話詢問等形式約每3個月隨訪1次。隨訪時間3個月～1年。

2 結果

2.1 手術完成情況

一期縫合的2 779例中2 566例（92.3%）腹腔鏡手術獲成功（即術中結石取凈，術后無膽汁漏，膽總管下端基本通暢等），因腹腔鏡下取石失敗而中轉開腹取石一期縫合獲成功16例，手術相關的各種并發(fā)癥197例，一期縫合總手術成功率92.9%（2 582/2 779）。

術后膽汁漏117例（4.2%）：從術中常規(guī)放置的腹腔引流管引流出膽汁，1～7 d停止者98例；8～14 d停止者11例；16～57 d停止者5例；膽管切口滲漏導致膽汁性腹膜炎1例；經膽囊管殘端腹腔鏡下輸尿管導管引流（laparoscopic ureteric catheter drainage，LUCD）管脫落導致膽汁性腹膜炎2例；本組117例膽汁漏病例均痊愈出院。

術后殘石31例（1.1%）：27例膽總管殘余結石，術后經EST取凈治愈。4例肝內膽管殘余結石，術后未做處理而殘留。

1例胰腺癌術后15 d死亡（0.1%）。

術后有其他并發(fā)癥48例（1.7%）：有2例術后術野出血，再次腹腔鏡下手術止血治愈。術后乳頭炎性狹窄致短期（持續(xù)數日）梗阻性黃疸12例。術后輕癥胰腺炎19例。術后上消化道應激性潰瘍出血3例，均經內鏡或非手術綜合療法治愈出院。術后膽管造影發(fā)現(xiàn)一期縫合區(qū)膽管狹窄11例，未做處理。在膽囊管匯合部切口下緣縫合時結扎住鼻膽管頭段彎曲部1例，于術后第19天逆行膽道造影下經泥鰍導絲插入鼻膽管頭段彎曲部反復推拉數次后拔出。一期縫合術的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（197/2 779）。

術后發(fā)生的其他輕微并發(fā)癥（如切口感染或液化等）或其他合并癥（如重要器官功能異?；虿∽兊龋?，均經非手術綜合療法處理后出院。一期縫合術成功者術后均從腹腔引流管引流出淡血性滲液約10～400 mL，術后1～7 d停止。平均手術時間143 min。

2.2 腹腔鏡下膽總管末端通暢程度（LDPSC）分級結果

2 779例患者中，LDPSC分級N或0級1 260例（45.4%），1級1 081例（38.9%），2級267例（9.6%），3級117例（4.2%），4級54例（1.9%）。

2 779例一期縫合術中，選擇行直接一期縫合術1 231例（44.3%），行LPSCD 275例（9.9%），行LEST 415例（14.9%），行LENBD 294例（10.7%），行LEST+LENBD 228例（8.2%），行LUCD 207例（7.4%），行LCBDS 125例（4.5%），行留置自脫式短J管4例（0.1%）。

N級或0級組1 260例：選擇行直接一期縫合術1 153例；另行留置自脫式短J管4例，另行LUCD 103例；LDPSC選擇符合率為91.5%（1 153/1 260）。

1a級或1b級組1 081例：選擇行LPSCD 264例（其中加行LPBD 21例），行LENBD 224例（其中含LEAND 93例）；另行直接一期縫合術78例，另行LUCD 89例，另行LEST 358例，另行LEST+LENBD 39例（其中含LEAND 35例），另行LCBDS 29例；LDPSC選擇符合率為45.1%（488/1081）。

2a級、2b級、3級或4級組438例：選擇行LENBD 70例（其中含LEAND 25例），行LEST 57例，行LEST+LENBD 189例（其中含LEAND 103例），行LCBDS 96例；另行LPSCD 11例，另行LUCD 15例；LDPSC選擇符合率為94.1%（412/438）。按我們手術中觀察到的LDPSC的8個分級標準（即N級、0級、1a級、1b級、2a級、2b級、3級和4級的8種膽總管末端的通暢程度），將手術中觀察到的LDPSC結果分為三組（N級～0級、1a～1b級、2a～4級），三組實際完成的手術情況見表1。

根據LDPSC分級預設定的合適的手術方式與各組手術人員實際完成的手術方式符合情況進行對比，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。見表2。

2.3 隨訪情況

2 779例患者中1987例（71.5%）獲得術后隨訪，隨訪時間為3～12個月，中位隨訪時間為6個月。隨訪期間1 987例患者中，17例膽管切口一期縫合區(qū)輕度狹窄，11例乳頭區(qū)狹窄，16例輕度急性胰腺炎，1例右膈下膿腫，6例膽總管再生結石，其余患者隨訪期內未見與本次手術相關的并發(fā)癥。

表1 2 779例完成同期兩鏡或同期三鏡下膽總管探查術的LDPSC分級情況（例）

表2 根據LDPSC分級預設定手術方式與實際完成手術方式的符合情況

3 討論

3.1 一期縫合術的優(yōu)點

一期縫合膽總管切口，膽汁無流失?；颊咝g后恢復較快[9]。腹腔鏡+膽管鏡或腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡聯(lián)合手術，不僅可以治療膽管結石，還可以治療膽總管末端梗阻或狹窄。LCDEP是選擇經膽總管切開的膽管鏡探查取石術，而不是選擇經十二指腸乳頭切開的十二指腸鏡取石術，有利于保護十二指腸乳頭括約肌的功能，防止因為取出較大膽管結石而行十二指腸乳頭大切開術因而引發(fā)多種并發(fā)癥和后遺癥[10]。

3.2 一期縫合術的適應證

膽總管擴張或疑有膽總管病變而探查陰性者[11-12]。已經取凈膽總管結石且膽總管遠端通暢者[13-14]。膽總管遠端的梗阻或狹窄已經解除者。一期縫合處無膽漏者。已經于術前或術中成功留置鼻膽管引流者[15-16]。晚期胰腺癌已經成功于腹腔鏡術中留置膽管支架者。

3.3 一期縫合術的術式選擇

根據我中心多年的手術經驗，本團隊對術中膽道鏡探查后，腹腔鏡下膽總管末端通暢程度（LDPSC）進行如下分級：N級（乳頭有舒縮者）。0級（順行經乳頭輕松插過半張開的取石網籃者）。1a級（輕松插過關閉的取石網籃者）。1b級（插過關閉的取石網藍有阻力者）。2a級（插過關閉的取石網籃或6 F輸尿管導管沿斑馬導絲通過乳頭有較明顯阻力者）。2b級（順行經乳頭首次輕松插過斑馬導絲者）。3級（經多次或反復試探后僅能夠插過斑馬導絲者）。4級（經多次或反復試探后不能夠插過斑馬導絲或其他引導管進入十二指腸腔者）。根據該LDPSC分級情況，參照既往發(fā)表文獻[17-18]，本團隊選擇了合適的手術方式進行相關操作，結果顯示：N或0級，直接一期縫合膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口的符合率為91.5%（1 153/1 260），提示N級或0級較容易為術者識別判斷并選擇較適當的術式[19-20]。1a或1b級，行LPSCD或加行LPBD、LENBD、LEAND或LPSCD+LENBD的符合率為45.1%（488/1 081），提示1a或1b級不容易為術者識別判斷并難以選擇較適當的術式[21-24]；實踐證實具有該段狹窄分級的膽管手術方式較多，需術者根據不同的實際情況行乳頭擴張、乳頭切開，以及增加鼻膽管引流方可一期縫合。2a、2b、3或4級，行LEST后（即膽總管末端梗阻或狹窄已經充分解除者）的一期縫合術、行LENBD后（即膽總管通暢引流者）的一期縫合術、行LEST+LENBD或LEAND后（即膽總管末端梗阻或狹窄部分解除并需要引流膽總管者）的一期縫合術、行LCBDS后（即膽總管末端梗阻或狹窄暫時解除并需要內支撐引流者）的一期縫合術的符合率為94.1%（412/438），提示2a、2b、3或4級較容易為術者識別判斷并選擇較適當的術式[25-28]；具有該段狹窄分級的膽管常需要行膽道引流（鼻膽管引流或者膽道內支架引流），才能有效避免術后膽道梗阻的風險，該段狹窄分級膽管中引流者為166例，占比166/189。我們認為結合術前MRCP及術中膽管探查結果，先對膽管的狹窄程度進行有效的分級，能對醫(yī)師的手術方式起到一定的引導作用。不同級別的狹窄膽管，一期縫合的可行性具有較大的區(qū)別（P＜0.001），筆者推薦：當下端乳頭能通過半擴張的取石網籃時直接選擇一期縫合，不能通過半擴張取石網籃時需適當增加手術方式已達到以上標準或者行相應的膽道引流方式。

可以根據LDPSC分級選擇我們臨床經驗中認為合適的T管引流的手術方式：LDPSC分級1b～4級，殘留結石者，需要膽管引流而未能留置可靠的輸尿管導管膽管外引流、鼻膽管外引流或塑料支架膽管內引流者，較重的急性膽管炎癥者、急性胰腺炎癥者、重度梗阻性黃疸者、多種合并癥者或老年體衰者等，可以放置T管膽管外引流。術中未能有效處理多種原因導致的膽總管末端梗阻或狹窄者或處理不滿意者，可以放置T管+雙導管捆綁支撐膽管外引流[29-32]。

3.4 對膽總管探查一期縫合術的思考

開展LCBDE 26年來，我們更愿意采用LDPSC分級的簡單實用的判定方法，在同期兩鏡（腹腔鏡+膽管鏡）或同期三鏡（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）下行膽總管探查一期縫合術；即采用同期兩鏡下膽總管探查一期縫合術治療膽囊結石和膽總管結石，采用同期三鏡下膽總管探查一期縫合術治療膽結石合并膽總管末端梗阻或狹窄，采用經皮肝穿刺的逐級導管或球囊導管擴張十二指腸乳頭部狹窄以盡量減少十二指腸鏡乳頭括約肌切開術的應用。我們探索的目的，期望在膽道外科臨床上常見的膽囊結石、膽總管結石、十二指腸乳頭部梗阻或狹窄的手術治療過程中，盡量多做一些膽總管探查切口的一期縫合術，少做一些十二指腸乳頭括約肌的切開術，尤其是要少做一些十二指腸乳頭括約肌的大切開術。