內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治高齡高危IPMN

劉飛，劉波，祁春春，馬躍峰，楊玉龍

（1.大連大學附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）在臨床上發(fā)病率較低，實驗室和影像學檢查在其鑒別診斷、病變危險程度等方面存在一定缺陷。針對IPMN診斷，十二指腸鏡技術較B超和CT優(yōu)勢明顯[1]。由于IPMN進展緩慢、侵襲性低，且部分患者并不進展為惡性腫瘤，過度的外科手術會嚴重影響患者生活質(zhì)量，年老體弱者病死率較高，因此不同的病理類型應當采取不同的治療方式[2]。同時，由于部分患者高齡，合并其他基礎疾病，并發(fā)頑固性腹痛，以及患者拒絕治療等原因無法行外科手術[3]。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影作為一種微創(chuàng)技術，具有損傷輕微、恢復快等優(yōu)勢，在臨床中應用較為廣泛。現(xiàn)將大連大學附屬中山醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治的1例高齡高危IPMN進行報道并結合相關文獻學習，以期提高對IPMN的認識。

1 臨床資料

患者男，75歲，因“腹痛2個月余”入住我院，2個月前無誘因出現(xiàn)上腹部腹痛，疼痛性質(zhì)為脹痛，自覺進食及左側(cè)臥位時加重。2個月來癥狀反復發(fā)作，嚴重影響日常生活。病來飲食睡眠欠佳，近期體重減輕3 kg。查體：上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），余無陽性體征。血生化：CA19-9 282.20 U/mL，余未見異常。胰腺增強CT（圖1）：胰腺內(nèi)可見多個囊狀不強化灶，部分界欠清，大者約2.2 cm×2.1 cm，胰周脂肪間隙模糊，可見條絮狀密度增高影。MRCP（圖2）：胰體部主胰管輕度擴張，近胰管走形區(qū)可見多個條片狀及類圓形T2WI高信號影。目前診斷：IPMN可能，惡性不除外；急性胰腺炎。

治療方式為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、胰管括約肌切開、胰管支架植入、鼻胰管引流。術中見乳頭炎性表現(xiàn)并呈顆粒狀開口，可見黃色膽汁流出，導絲進入胰管后見血性胰液，造影示胰管輕度擴張，管壁不光滑，術中收集胰液5 mL行細胞病理學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，病理類型為腺瘤型，IPMN診斷明確（圖3）。術中放置Fr 5號，長度9 cm單豬尾型胰管支架通暢胰液“流出道”，胰管支架置入過程順利（圖4）。術后給予鼻胰管引流，引流胰液常規(guī)行細胞學、血生化及腫瘤標記物檢查，結果CA19-9＞1 000 U/mL，淀粉酶：314.0 U/L，細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞，考慮與引流胰液中脫落細較少有關；術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予生長抑素對癥治療后緩解；無胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。術后隨訪2個月，無腹痛復發(fā)、支架脫出、胰管堵塞等遠期并發(fā)癥。

圖1 胰腺增強CT圖像顯示胰腺內(nèi)囊狀不強化灶

圖2 MRCP圖像顯示條片狀及類圓形T2WI高信號影

圖3 胰液細胞病理學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞（HE，×100）

圖4 內(nèi)鏡逆行胰管造影支架植入

2 討論

IPMN是由胰腺導管內(nèi)能夠分泌黏液的高柱狀上皮細胞呈乳頭狀增生形成的腫瘤，同時伴有主胰管或其側(cè)支胰管囊性病變，目前被認為是一類臨床表現(xiàn)、影像學特征、惡變風險以及診治方法不完全相同的腫瘤[4]。1982年由Ohhashi首次對其進行了比較詳細的描述。IPMN臨床少見，約占胰腺腫瘤的1%～2%，胰腺囊性腫瘤的21%～33%，好發(fā)于60～70歲人群，現(xiàn)階段認為該病無明顯性別差異[5-6]，本例為75歲男性。臨床中多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在行影像學檢查時被發(fā)現(xiàn)，在有癥狀的患者中多以腹痛或頑固性腹痛為主要表現(xiàn)[7]，本例以頑固性腹痛為主要表現(xiàn)，與上述報道相符。

Ridolfini等[8]根據(jù)腫瘤的起源不同將IPMN分為主胰管型、分支型和混合型。陳雀蘆等[9]回顧性分析50例IPMN的影像學表現(xiàn)指出上述三種類型影像學特征主要有以下幾點：（1）主胰管型表現(xiàn)為主胰管局限性或彌漫性擴張；（2）分支型表現(xiàn)為病灶呈囊狀或葡萄串樣改變，并通過囊頸或管道與主胰管相通；（3）混合型同時伴有主胰管和分支胰管囊性病變；（4）病灶內(nèi)可出現(xiàn)結節(jié)狀、乳頭狀突起及分隔樣改變等表現(xiàn)。本例影像學可見囊狀和葡萄串樣改變，故屬于分支型IPMN。上述三種類型中主胰管型惡變率最高，平均惡變率約62%，治療上以外科手術為主[10]。而分支型IPMN治療方式視惡性風險分級而定，國際胰腺病組織對于分支型IPMN的治療趨于保守[11]。在Piciucchi等[3]一項研究中，符合仙臺標準手術切除指征的35例IPMN患者因合并其他疾病、高齡、患者拒絕等原因未行手術治療采取密切隨訪，其總體中位生存期、疾病特異生存期、無疾病進展生存期分別為52、55和44個月，因此Piciucchi等認為符合仙臺指南手術指征，但存在高齡、嚴重合并疾病以及分支型高危IPMN患者，采取個體化保守治療方案更為合理。本例為分支型IPMN，且同時合并高齡、并發(fā)頑固性腹痛，故行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下診斷與治療。

在胰腺炎腹痛病因方面，相關研究[12]指出胰腺炎癥或者胰液黏稠堵塞等因素導致胰腺“流出道”不暢將影響其流體力學與壓力，導致胰管高壓及胰腺被膜張力增高引起腹痛。K?ppeli等[13]也認為IPMN患者受累胰腺內(nèi)附乳頭樣結構產(chǎn)生大量黏蛋白導致胰腺“流出道”不暢可導致頑固性腹痛。所以如果患者出現(xiàn)反復發(fā)作頑固性腹痛表現(xiàn)可懷疑本病。筆者認為解決此問題關鍵是通暢胰腺“流出道”降低其壓力。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術作為診斷膽胰疾病的重要手段，目前已在國內(nèi)外廣泛應用并取得較大成績。因其可在直視下收集胰液行細胞學檢查，故其在診斷IPMN中較影像學檢查具有一定優(yōu)勢。在楊蕾等[14]研究中12例IPMN患者均通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術做出最后診斷。對于合并高齡和其他基礎疾病的高?；颊咭约熬芙^手術者，可考慮行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下介入治療，主要治療方法包括胰管內(nèi)支架植入（或同時行膽管支架植入）、胰管括約肌切開+胰管內(nèi)引流術、胰管內(nèi)黏蛋白栓取出術、腫物燒灼等方式，其中以胰管支架植入術最為常見。畢軍等[15]研究分析行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下放置胰管支架治療的13例高齡高危IPMN患者，其5年生存率為69.23%，腹痛、腹瀉、黃疸、惡心嘔吐等癥狀較前明顯緩解，生活質(zhì)量卡氏評分方面，支架植入術后1個月（82.31±7.25）、2年（70.77±21.78）的較術前（52.31±15.89）提高（P＜0.05），患者滿意度高。所以筆者認為放置胰管支架保持膽胰管通暢、減少感染發(fā)生率、緩解癥狀，同時改善消化功能之后，患者營養(yǎng)狀況的改善有助于生存時間的延長，臨床中具有一定意義。上述治療方式的最終目標均是通暢胰腺“流出道”，且經(jīng)上述臨床數(shù)據(jù)證實其可緩解病痛提高生活質(zhì)量和生存率。本例患者在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下行胰管括約肌切開、胰管支架植入、鼻胰管內(nèi)引流術?；颊咝g后僅出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予生長抑素對癥治療后緩解；無胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。患者術后頑固性腹痛基本緩解，消化功能及營養(yǎng)狀況明顯改善。術后隨訪2個月，無腹痛復發(fā)、支架脫出、胰管堵塞等遠期并發(fā)癥，均與上述報道相符。

由于IPMN分泌胰液較黏稠，部分患者可能出現(xiàn)支架堵塞、移位和脫出等問題。筆者總結我中心臨床經(jīng)驗[16]認為出現(xiàn)上述問題時，完全可在內(nèi)鏡下二次行胰管支架取出或支架重新植入。目前研發(fā)的一種新型改良胰管支架經(jīng)臨床證實其在支架植入時間、支架近端移位和支架脫落方面更具優(yōu)勢[17]。筆者認為雖然通過植入胰管支架通暢胰腺“流出道”存在支架脫落、堵塞及移位、術后定期更換支架等缺點。但對于合并高齡高危及拒絕行手術治療IPMN患者，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術技術仍不失為一種微創(chuàng)并能達到損傷控制目的技術。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下刷取胰液行細胞學及腫瘤標記物檢查是其診治高齡高危IPMN患者的又一大優(yōu)勢。IPMN血清腫瘤標志物如CEA或CA19-9敏感性較低，僅不足20%患者升高，目前二者不能作為診斷IPMN的特異性指標[18]。針對上述缺點，筆者認為對于IPMN患者，可在內(nèi)鏡下收集胰液行腫瘤標志物、酶學及通過刷檢行細胞學病理檢查明確IPMN病理診斷。Ohtsuka等[19]研究指出內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及其基礎上的胰液細胞學檢查在診斷IPMN合并早期胰腺導管腺癌方面具有十分重要的診斷價值。楊蕾等[14]報道的8例內(nèi)鏡下行胰管刷檢查脫落細胞患者中有2例可見異型細胞，陽性率為25.00%。畢軍等[15]報道中13例IPMN患者十二指腸鏡下抽取胰液分別行腫瘤標志物和細胞學檢查，其中3例CA199明顯升高，1例CEA及CA19-9均升高，1例找到癌細胞，陽性率分別為23.08%、7.69%、7.69%。本例患者術中收集胰液行病理學檢查也找到癌細胞，與上述畢軍等[15]報道相符。

但內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治IPMN還存在住院次數(shù)多，臨床花費高等缺點，同時我們不能否定外科手術在IPMN治療中的主導地位。所以臨床診治中應綜合考慮患者病情和意愿、IPMN分型、患者生存預期等因素。對于合并高齡和其他基礎疾病不能耐受手術或拒絕手術治療的高危IPMN患者，可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷與治療提高生活質(zhì)量及生存率，進而達到個體化及損傷控制治療目標，使患者受益最大化，但其有效性和安全性仍需大數(shù)據(jù)多中心進一步研究。