組合式輸尿管軟鏡與電子輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床療效比較

譚 軍,楊國勝,張 濤,邱曉拂,王炳衛(wèi),鐘瑞倫,劉百川,蔣廷森,李高遠(yuǎn),陳波特,劉躍加

(1.廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科,廣東廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510515)

腎下盞結(jié)石因?yàn)楠?dú)特的解剖結(jié)構(gòu)使其成為泌尿系結(jié)石中最難處理的結(jié)石之一,輸尿管軟鏡由于具有主動(dòng)彎曲及末端鏡頭可以二次偏轉(zhuǎn)的特性,能對95%以上腎集合系統(tǒng)進(jìn)行探查或碎石[1],使其在處理腎下盞結(jié)石中的優(yōu)勢越來越顯著。目前直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的治療方式尚存爭議,2018年歐洲泌尿外科指南將逆行輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)作為10～20 mm腎下盞結(jié)石的一線治療方式[2]。電子輸尿管軟鏡(digital flexible ureteroscope)在操控性和可視性上表現(xiàn)優(yōu)越,但初始購置成本高,易損耗,維修費(fèi)用高及維修周期長的缺點(diǎn),在一定程度限制其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用[3]。組合式輸尿管軟鏡(modular flexible ureteroscope)是多模塊化,核心組件可拆卸的單向輸尿管軟鏡[4-5]。本研究回顧性對比組合式輸尿管軟鏡或電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間等指標(biāo)評估兩種軟鏡的療效及安全性,并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),討論兩種軟鏡各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2017年8月至2018年7月在廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科治療的87例直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石患者資料,所有患者均經(jīng)過泌尿系平片(kidneys-ureters-bladders X-ray,KUB),靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU),腹部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)檢查等確診。其中41例經(jīng)組合式輸尿管軟鏡治療(記為PolyScope組),46例經(jīng)電子輸尿管軟鏡治療(記為URF-V),手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富(電子或組合式輸尿管軟鏡≥50例/年)的醫(yī)師完成。PolyScope組與URF-V組間患者的圍手術(shù)期基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)義(P>0.05,表1)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)解剖異常(馬蹄腎、腎盞憩室、輸尿管狹窄、輸尿管腎盂交界處梗阻、尿道狹窄不通)；②存在嚴(yán)重身體畸形,不能擺截石位；③術(shù)前合并嚴(yán)重血尿或反復(fù)發(fā)熱癥狀；④嚴(yán)重腎臟積水(B超提示腎積水>3 cm)；⑤干擾手術(shù)或麻醉的合并癥,例如心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重慢性呼吸道疾病、重要臟器功能衰竭、未控制的糖尿病及高血壓、凝血功能障礙或目前正在進(jìn)行抗凝治療、妊娠和嚴(yán)重的全身性疾病或精神??；⑥沒有按計(jì)劃返院行雙J管拔除。

組 別年齡(歲)性別(例)男女BMI側(cè)別(例)左右結(jié)石直徑(mm)結(jié)石體積(mm3)IPA(°)IL(mm)IW(mm)PolyScop組 (n=41)50.8±10.1271423.9±2.5221914.7±3.3758.8±502.542.6±7.925.3±5.110.0±2.6URF-V組 (n=46)48.5±11.8271925.0±2.9222415.1±3.1809.4±501.245.0±9.424.4±5.09.4±3.2t/χ2值-0.9440.4721.8970.2950.6330.4691.274-0.831-0.886P值0.3480.4920.0610.5870.5290.6400.2060.4080.378

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；IPA：腎盂輸尿管-腎下盞漏斗部夾角;IL：腎下盞漏斗部長度；IW：腎下盞漏斗部寬度。

1.2 手術(shù)方法87例患者均于術(shù)前2周置入患側(cè)輸尿管支架管即雙J管。術(shù)前均行尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng),并在干預(yù)前給予適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

全麻成功后將患者置于截石位,采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡拔除雙J管,并留置0.038英寸斑馬導(dǎo)絲至腎盂后退鏡,沿著導(dǎo)絲將F12/14的輸尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)放置在腎盂輸尿管交界處,若放置UAS失敗,則留置F6雙J管1月后再手術(shù)；UAS放置成功后,將組合式輸尿管軟鏡(PolyScope；PolyDiagnost,Bavaria,Germany)或電子輸尿管軟鏡(URF-V；Olympus,Tokyo,Japan)通過UAS放入腎盂中,觀察各個(gè)腎盞形態(tài),調(diào)整角度尋找結(jié)石。在人工生理鹽水灌注下,用200 μm激光纖維進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)(SRM-H3B；Raykeen,Shanghai,China),功率設(shè)定為0.8～1.2 J,頻率為15～30 Hz。在碎石前使用F1.9鎳鈦合金籃盡量將下盞較小的結(jié)石重新定位至中盞或上盞,若失敗,則原位碎石,盡量將所有結(jié)石碎至≤2 mm；術(shù)中盡可能使用套石籃移除較大的碎片。碎石完成后均放置F6雙J管,并于術(shù)后 2周拔除。

手術(shù)時(shí)間為從插入輸尿管硬鏡到完成雙J管放置。

1.3 治療結(jié)果及并發(fā)癥評估術(shù)后第1 d行KUB,以評估碎石效果和確定雙J管的位置；術(shù)后2周未拔除雙J管前行KUB,確定雙J管位置良好、輸尿管壁與雙J管間無過多殘余結(jié)石附著后拔管；術(shù)后3月行CT平掃確定最終的術(shù)后結(jié)石清除率(stone-free rate,SFR)。治療成功被定義為術(shù)后3月CT未見殘余結(jié)石或殘余碎片≤3 mm,即無石狀態(tài)[6]。采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評估術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

術(shù)后3月總的結(jié)石清除率達(dá)88.5%,軟鏡總尋石成功率達(dá)93.1%,尋石失敗的6例術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PNL)。PolyScope組平均手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用高于URF-V組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2),結(jié)石清除率、碎石前套石移位率、尋石成功率和住院天數(shù)與URF-V組相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。2組患者發(fā)熱、肉眼血尿(均未輸血)、疼痛的發(fā)生率相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重輸尿管損傷及感染性休克。87例患者經(jīng)軟鏡治療總的Clavien術(shù)后并發(fā)癥分級有4例(4.6%)Ⅱ級,16例(18.4%)Ⅰ級(表3)。

表2 2組治療效果比較[例(%)]

組 別碎前套石移位率尋石成功率結(jié)石清除率手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)PolyScope組(n=41)9(21.95)37(90.24)35(85.37)71.8±11.83.75±1.335 489.9±2 394.7URF-V組(n=46)16(34.78)44(95.65)42(91.30)57.8±12.53.71±1.328 190.1±5 677.8t/χ2值1.743---5.327-0.137-7.961P值0.1870.4150.506<0.050.891<0.05

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

組 別發(fā)熱肉眼血尿疼痛PolyScope組(n=41)1(2.44)6(14.63)2(4.88)URF-V組(n=46)3(6.52)5(10.87)3(6.52)χ2值-0.278-P值0.6190.5981.000Clavien-Dino分級系統(tǒng)ⅡⅠⅠ

3 討 論

對于直徑10～20 mm的腎下盞結(jié)石,目前的治療選擇有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PNL和RIRS等。相關(guān)研究表明ESWL治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的術(shù)后排石率約23.1%～67.7%[7-8],遠(yuǎn)低于臨床診療需求。PNL在治療腎下盞結(jié)石方面,其結(jié)石清除率高達(dá)95%,但與之伴隨的并發(fā)癥如術(shù)中術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[9]。輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)及相關(guān)設(shè)備的不斷更新,擴(kuò)大了軟鏡手術(shù)的適應(yīng)證(磷酸氫鈣、一水草酸鈣或胱氨酸組成的結(jié)石過于堅(jiān)硬及陰性結(jié)石不適宜行ESWL；非常肥胖的患者行PNL建立通道可能有困難；ESWL或PNL術(shù)后存在殘留的下腎盞結(jié)石；即使腎下盞結(jié)石>20 mm也可使用輸尿管軟鏡下分期碎石治療)[10-12]。最近RIRS治療腎下盞結(jié)石的結(jié)石清除率>80%[13],與本研究總的結(jié)石清除率88.5%相近。由于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快的特點(diǎn),近年已成為難治性腎下盞結(jié)石微創(chuàng)治療的有效手段[14-15]。2018歐洲泌尿外科學(xué)指南也推薦其作為10～20 mm腎下盞結(jié)石的一線治療方式。

腎下盞結(jié)石難于治療,主要與其下盞解剖相關(guān),尤其是IPA。BAGLEY[16]認(rèn)為,軟鏡想要達(dá)到腎下盞,需要140°(104°～175°)的平均偏轉(zhuǎn)范圍,越小的IPA,軟鏡就需要越大的偏轉(zhuǎn)角度,甚至是二次偏轉(zhuǎn)。OZIMEK等[17]認(rèn)為較小的IPA是預(yù)測輸尿管鏡損傷的首要危險(xiǎn)因素,從這兩個(gè)觀點(diǎn)看,下盞解剖結(jié)構(gòu)的確是一個(gè)重要的問題。本研究因不良的腎下盞解剖結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致6例手術(shù)失敗,其中4例的IPA均小于30°,這與GEAVLETE[18]研究類似,IPA小于30°的腎下盞解剖會(huì)顯著影響軟鏡進(jìn)入腎下盞。RESORLU等[19]認(rèn)為IPA是影響軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的重要因素。JESSEN等[13]認(rèn)為IPA<30°是影響軟鏡治療下盞結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。本研究中1病例IPA過小,術(shù)中使用組合式輸尿管軟鏡,其偏轉(zhuǎn)程度需通過不斷擠壓手柄來調(diào)節(jié),術(shù)中為了能進(jìn)入腎下盞,術(shù)者長時(shí)間擠壓手柄,甚至造成組合式輸尿管軟鏡偏轉(zhuǎn)線的損壞,這也證實(shí)了OZIMEK的觀點(diǎn)。1例IL大于30 mm而影響手術(shù),類似的研究有SARI等[20]認(rèn)為IL>30 mm是軟鏡手術(shù)的決定性因素,GEAVLETE發(fā)現(xiàn)30°～90°的IPA同時(shí)IL> 30 mm的腎下盞解剖會(huì)影響軟鏡進(jìn)入腎下盞。還有1例IW過于狹窄,而電子輸尿管軟鏡頭端較粗,在進(jìn)入下盞過程受阻,可能因?yàn)槟Σ炼鴮?dǎo)致黏膜出血而進(jìn)一步影響視野,最后沒能成功進(jìn)入腎下盞。MULTESCU等[21]報(bào)道,在22例病例中,有1例電子輸尿管軟鏡未能接近IW<4 mm的腎盂系統(tǒng),認(rèn)為與電子輸尿管軟鏡失敗相關(guān)的唯一解剖學(xué)參數(shù)是IW<4 mm；KILICARSLAN等[22]認(rèn)為IW(≥5 mm)是影響軟鏡治療下盞結(jié)石成功的最重要解剖因素。隨著手術(shù)技巧和軟鏡設(shè)備的進(jìn)一步改良,腎下盞解剖結(jié)構(gòu)尤其是IPA對軟鏡治療的影響可能會(huì)進(jìn)一步減弱[23]。

2種軟鏡的偏轉(zhuǎn)角度上限均為275°,理論上在尋石方面無差異,本研究中PolyScope組的尋石成功率為90.2%,URF-V組略高(95.7%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,符合預(yù)期。在碎前套石移位率、手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率上,URF-V組均占優(yōu)勢,這和2種軟鏡的操控性及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。組合式輸尿管軟鏡僅具有單向主動(dòng)偏轉(zhuǎn),操控性上不如電子軟鏡方便,需要手動(dòng)旋轉(zhuǎn)軸和上臂運(yùn)動(dòng)同時(shí)用手指擠壓手柄來進(jìn)行偏轉(zhuǎn),增加了操作難度,另外需要術(shù)者有較強(qiáng)的空間記憶能力,對初學(xué)者來說難以把握腔內(nèi)方向感,可能需多次退出軟鏡,重新調(diào)整以尋找目標(biāo)結(jié)石,以致PolyScope組的手術(shù)時(shí)間較URF-V組長,組合式輸尿管軟鏡的前期學(xué)習(xí)曲線較長,如軟鏡的組裝學(xué)習(xí)及操作的熟悉均需要一定的學(xué)習(xí)周期。URF-V組在碎石前使用套石籃將下盞結(jié)石定位到中上盞的成功率為34.8%,PolyScope組僅為22%(P>0.05),除了操控性外,組合式輸尿管軟鏡較小的視野也會(huì)影響套石移位的成功率,若碎石前能通過套石籃將下盞結(jié)石盡可能得轉(zhuǎn)化為中上盞結(jié)石,手術(shù)時(shí)間能在一定程度上縮短,結(jié)石清除率會(huì)進(jìn)一步提高。本研究PolyScope組結(jié)石清除率為85.4%,低于URF-V組,但2組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),總的結(jié)石清除率為88.5%,與最近曾國華等[24]的一項(xiàng)多中性前瞻性隨機(jī)對比研究相類似,其RIRS術(shù)后3月結(jié)石清除率為86.8%,對治療失敗的10例患者,其中6例因?qū)な〖?例PolyScope組治療失敗的病例直接術(shù)中轉(zhuǎn)PNL,3月后復(fù)查KUB或CT均提示無石狀態(tài)；另1例PolyScope組治療失敗患者要求接受行ESWL治療,2周后復(fù)查B超提示腎下盞仍存在約4～7 mm散在結(jié)石,2周后再次行ESWL并于3月后復(fù)查CT平掃,均提示結(jié)石清除干凈；2例電子軟鏡治療失敗患者要求二期治療,其中1例治療成功,另1例復(fù)查后仍殘余7～8 mm結(jié)石,經(jīng)ESWL后并配合口服排石藥,1月后KUB復(fù)查提示治療成功。隨著術(shù)者對組合式輸尿管軟鏡的熟悉,組合式軟鏡在治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的SFR會(huì)進(jìn)一步提高。

在住院費(fèi)用上,PolyScope組較URF-V組平均多7 299元,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在耗材上除了使用套石籃、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管通道鞘、輸尿管支架管外,PolyScope組還比URF-V組多使用了一次性多腔道內(nèi)窺鏡導(dǎo)管,其成本不能走醫(yī)保途徑,所以總體上PolyScope組的住院費(fèi)用較URF-V組稍高,但組合式輸尿管軟鏡的使用能相應(yīng)地減少醫(yī)院科室成本,因?yàn)殡娮虞斈蚬苘涚R的購買成本昂貴,日常維護(hù)、損壞后維修費(fèi)用高、維修周期長,而組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn),在一定程度上解決了電子軟鏡成本高的問題。組合式輸尿管軟鏡的核心部件(如光學(xué)成像光纖)是可拆卸的,而且外表有堅(jiān)韌的金屬網(wǎng)包裹提供了良好的保護(hù),所以耐用性提高；某些磨損的部件(如鏡體),可以現(xiàn)場快速單獨(dú)更換,而不像電子軟鏡需對整個(gè)儀器進(jìn)行維修,這大大降低了維修成本,同時(shí)避免了手術(shù)中斷[25]。

87例患者經(jīng)軟鏡治療總的術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是輕微的(Clavien Ⅰ級或Ⅱ級),如疼痛和血尿經(jīng)對癥處理后均緩解,未發(fā)生術(shù)中輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見并發(fā)癥是發(fā)熱,在我們的研究中,2組的感染率相似,發(fā)熱和術(shù)中灌注引起的腎盂內(nèi)壓相關(guān)[26],當(dāng)腎盂內(nèi)壓力(renal pelvic pressure,RPP)升高超過3.94 kPa(40 cmH2O)時(shí),會(huì)導(dǎo)致帶菌的尿液反流進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)血管內(nèi),從而引起菌血癥、感染性休克等并發(fā)癥,而我們采取的注射器生理鹽水人工低壓沖洗[27]可根據(jù)術(shù)中的情況調(diào)節(jié)壓力,如視野清晰,建議術(shù)中灌流速控制在10～20 mL/min,維持RPP的低壓狀態(tài)有助于減少術(shù)中對灌洗液的吸收以及術(shù)后感染的發(fā)生率。

組合式輸尿管軟鏡的操控性和清晰度上不比電子輸尿管軟鏡,但在臨床上的應(yīng)用也有優(yōu)點(diǎn)：①由于昂貴的光學(xué)成像光纖由外科醫(yī)生自己管理,其他相對便宜的部件如內(nèi)窺鏡導(dǎo)管由工作人員處理,而手術(shù)和手術(shù)外損害的可能性較小,因此儀器的使用壽命延長；②光學(xué)通道被保護(hù)玻璃板覆蓋,光學(xué)成像光纖不直接與患者接觸,無需對光纖進(jìn)行消毒,通過更換一次性多腔道內(nèi)窺鏡導(dǎo)管,便能迅速連臺手術(shù),提高手術(shù)效率；③多腔道內(nèi)窺鏡導(dǎo)管通過適當(dāng)?shù)南?可以在不損害鏡子的情況下重復(fù)使用,提高成本效益[28]；④組合式輸尿管軟鏡不存在類似電子軟鏡持續(xù)偏轉(zhuǎn)惡化的情況,因每次都更換新的導(dǎo)管,故每次手術(shù)均能保持最大的偏轉(zhuǎn)角度。

綜上所述,組合式輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的安全性和療效與電子輸尿管軟鏡相當(dāng),組合式的設(shè)計(jì)在耐用性、經(jīng)濟(jì)性、光學(xué)質(zhì)量方面的實(shí)用性表現(xiàn)良好,使其成為更好、更具成本效益的選擇,為克服電子軟鏡的脆弱性及昂貴的維修成本提供了有效解決方案。我們的研究規(guī)模較小,難以避免偏倚,要驗(yàn)證組合式輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的優(yōu)勢及兩種軟鏡之間的臨床療效,仍需進(jìn)行大樣本前瞻性多中心的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。