多學(xué)科綜合治療模式在腎癌伴靜脈癌栓患者臨床診治中的作用

劉 茁,唐世英,范雯怡,張洪憲,田曉軍,王國良,張樹棟,黃 毅,王俊杰,王 皓彭 冉,劉劍羽,何 為,葛輝玉,王淑敏,李麗偉,陸 敏,鄭 清,蔣 斌,趙 鴻, 馬力文0,馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院：1.泌尿外科；2.醫(yī)務(wù)處；3.腫瘤放療科；4.放射科；5.超聲科；6.病理科；7.麻醉科；8.普通外科；9.心臟外科；10.腫瘤化療科,北京,100083)

腎癌作為泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。局部進展期腎癌中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓[2]。未經(jīng)治療的腎癌合并下腔靜脈癌栓患者自然病程短,預(yù)后差,其中位生存時間約5個月,1年內(nèi)腫瘤特異性生存率約29%[3]。近年來,我國腎癌伴下腔靜脈癌栓發(fā)病率呈增多趨勢。腎癌伴下腔靜脈癌栓綜合治療方面將成為未來發(fā)展方向。泌尿系腫瘤多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)是由泌尿外科、腫瘤放療科、放射科、超聲診斷科、病理科、麻醉科、普通外科、心臟外科、腫瘤化療科等多學(xué)科專家圍繞某一泌尿系腫瘤疾病進行討論,在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為腫瘤患者提供全方位、個性化、連續(xù)性、高質(zhì)量、可執(zhí)行診療方案的臨床治療模式。泌尿系腫瘤MDT以腎癌伴下腔靜脈癌栓患者為中心,將多學(xué)科的診治優(yōu)勢強強聯(lián)合,以期達到臨床治療的最大獲益。讓每個患者獲得最適合的治療措施。本文回顧性分析2015年2月至2018年7月我院收治的149例腎癌合并下腔靜脈患者的臨床資料,所有患者均行MDT模式學(xué)術(shù)討論?？偨Y(jié)泌尿系腫瘤MDT模式在腎癌伴下腔靜脈癌栓患者臨床診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析149例患者的臨床資料。所有患者均在術(shù)前和術(shù)后行MDT模式學(xué)術(shù)討論。腎癌伴下腔靜脈癌栓的診斷需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學(xué)檢查綜合判斷。對149例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者進行細致的病史詢問及體格檢查。針對下腔靜脈癌栓的影像學(xué)檢查項目有：①泌尿系超聲檢查,包括腎臟B超、下腔靜脈血管超聲及超聲造影檢查、超聲心動圖檢查、麻醉后術(shù)中經(jīng)食管超聲檢查(僅Mayo Ⅲ至Ⅳ級患者)；②泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃及增強檢查；③磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平掃及增強檢查。其他選擇影像學(xué)檢查項目包括：①胸部CT明確有無腎癌肺部轉(zhuǎn)移；②核素腎圖評價對側(cè)腎功能；③核素骨顯像檢查明確有無腎癌骨轉(zhuǎn)移(僅對有骨痛癥狀者)；④頭部MRI掃描檢查(僅對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者)；⑤PET-CT明確有無全身遠處轉(zhuǎn)移(僅經(jīng)濟可承擔者)。必備的實驗室檢查項目包括：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。術(shù)前除外合并出血性疾病、心肺功能不全、不能耐受麻醉及手術(shù)等手術(shù)禁忌者。采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(the American Society of Anesthesiologists,ASA)分級方法根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性進行分類。149例患者中,男性109例,女性40例。左側(cè)53例,右側(cè)95例,雙側(cè)1例。合并Mayo 0級患者32例,Mayo Ⅰ級患者37例,Mayo Ⅱ級患者46例,Mayo Ⅲ級患者20例,Mayo Ⅳ級患者13例,其中1例雙側(cè)腎癌伴靜脈癌栓患者,左側(cè)Mayo 0級,右側(cè)Mayo Ⅰ級。

1.2 MDT討論明確患者的臨床診斷,確定其符合MDT討論模式的入選標準。簽署患者知情同意書并提出MDT申請。組建團隊成員并確定討論時間、地點。參與MDT討論后記錄并總結(jié)歸納會診意見。與患者及家屬溝通,告知MDT討論結(jié)果。

1.2.1泌尿外科匯報內(nèi)容 ①癥狀與體征方面：是否有血尿、腰痛及腹部包塊等；是否表現(xiàn)出貧血、下肢水腫、精索靜脈曲張、上腹部不適、腹水、腹壁表淺靜脈曲張等；是否表現(xiàn)副腫瘤綜合征的表現(xiàn)；②針對于下腔靜脈癌栓的影像學(xué)檢查中的陽性表現(xiàn)及重要的陰性表現(xiàn)；③實驗室檢查項目中的陽性表現(xiàn)及重要的陰性表現(xiàn)；④歸納總結(jié)患者的病例特點。由泌尿外科主治醫(yī)師補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及初步的診療計劃。由泌尿外科主任/副主任醫(yī)師闡述對患者疾病的診斷、鑒別診斷、當前診療措施分析及下一步診療意見。

1.2.2超聲科重點討論內(nèi)容 ①腎臟超聲：腎臟腫瘤的側(cè)別、位置、直徑、與腎臟血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系等；腎上腺有無受侵、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及下腔靜脈癌栓是否存在。②下腔靜脈血管彩色多普勒超聲及超聲造影：通過檢測癌栓中脈管頻譜,判斷下腔靜脈內(nèi)癌栓的大小、部位、長度,通過血流灌注信息協(xié)助判斷下腔靜脈梗阻程度。③超聲心動圖：判斷有無右心房癌栓。

1.2.3放射科重點討論內(nèi)容 ①泌尿系CT平掃及增強掃描：判斷臨床分期及下腔靜脈癌栓的Mayo分期。更準確地判斷癌栓頂端的位置、長度、最大徑、占下腔靜脈管壁周徑比例以及是否浸潤下腔靜脈壁等,此外還要評估腎門淋巴結(jié)、腎上腺是否轉(zhuǎn)移等。鑒別靜脈內(nèi)栓子的性質(zhì)。②下腔靜脈MRI掃描。更準確地明確癌栓長度、癌栓是否侵犯下腔靜脈壁等。鑒別癌栓與血栓。

1.2.4泌尿外科重點討論內(nèi)容 ①對腎癌伴下腔靜脈癌栓患者進行美國Mayo醫(yī)學(xué)中心分級。不同的Mayo分級對應(yīng)不同手術(shù)策略。②初步評估手術(shù)復(fù)雜性、失血量、輸血可能性和圍手術(shù)期并發(fā)癥的類型及應(yīng)對方案。③手術(shù)途徑：完全后腹腔鏡途徑、后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑、后腹腔鏡聯(lián)合開放途徑、開腹途徑、開腹途徑且開胸(不進行體外循環(huán))、開腹途徑且開胸(進行體外循環(huán))。④血管阻斷類型：腎靜脈；下腔靜脈遠心端、健側(cè)腎靜脈(或腎動脈)及下腔靜脈近心端；下腔靜脈遠心端、健側(cè)腎靜脈、肝動脈及門靜脈、下腔靜脈近心端。⑤是否切斷肝短靜脈；是否游離暴露肝臟；是否術(shù)中游離膈肌中心腱或切開膈?。皇欠袷褂眯g(shù)中超聲探查癌栓頂端；是否使用氣囊尿管輔助技術(shù)等。

1.2.5麻醉科重點討論內(nèi)容 ①結(jié)合癌栓的Mayo分級,明確具體手術(shù)方式并制定完善的麻醉計劃；②采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級方法根據(jù)患者全身健康情況與疾病嚴重程度,對患者術(shù)前情況進行評估分級；了解其心肺肝腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的功能,了解并確定患者存在的麻醉相關(guān)危險因素；③癌栓脫落或癌栓上附著血栓脫落的風險評估,肺栓塞發(fā)生的可能性及應(yīng)對策略；④經(jīng)食道超聲心動圖對于癌栓末端位置的監(jiān)測。

1.2.6普通外科重點討論內(nèi)容 ①對于Mayo Ⅲ級及以上的癌栓,術(shù)中除游離肝下下腔靜脈外,是否還需要充分游離、暴露肝臟；②對于腫瘤侵犯腸道及肝臟者,明確是否需要進行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

1.2.7心臟外科重點討論內(nèi)容 明確癌栓的Mayo分級,判斷是否需要采用體外循環(huán),即心肺分流術(shù)(cardiopulmonary bypass,CPB)。

1.2.8腫瘤放療科重點討論內(nèi)容 評估患者是否符合術(shù)前立體定向放療輔助外科手術(shù)治療或術(shù)后輔助放療；安全性方面需要注意放療毒性。

1.2.9腫瘤化療科重點討論內(nèi)容 患者是否適合進行術(shù)前靶向治療,以降低局部晚期腫瘤分期,方便手術(shù)切除,改善患者預(yù)后。是否適合進行術(shù)后靶向治療。

1.2.10病理科重點討論內(nèi)容(術(shù)后病例回顧環(huán)節(jié))腫瘤病理類型、國際泌尿病理學(xué)會/世界衛(wèi)生組織(International Society of Urological Pathology/ World Health Organization,ISUP/WHO)核分級、腎周脂肪組織是否受侵,腎盂、腎竇、輸尿管斷端是否受侵,腎周淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,同側(cè)腎上腺是否受侵,下腔靜脈管壁受侵等。

2 結(jié) 果

149例腎癌伴靜脈癌栓的患者(基本臨床資料見表1)均接受了泌尿系腫瘤MDT團隊(泌尿外科、腫瘤放療科、放射科、超聲診斷科、病理科、麻醉科、普通外科、心臟外科、腫瘤化療科等)討論,在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上執(zhí)行了MDT臨床治療決策,包括術(shù)前準備、手術(shù)方式、術(shù)中特殊狀況的應(yīng)對策略、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療策略等等。MDT決策執(zhí)行方面,根據(jù)放射科、超聲診斷科、麻醉科、普通外科、心臟外科及泌尿外科多學(xué)科討論分析,獲得精確術(shù)前評估,從而使得更多的患者獲得手術(shù)機會,同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。根據(jù)病理科的患者術(shù)后病理回報情況以及腫瘤化療科、腫瘤放療科的聯(lián)合討論,決定下一步隨訪策略及術(shù)后輔助治療。所有患者均根據(jù)MDT團隊的討論結(jié)果進行臨床治療決策,手術(shù)均順利完成,未出現(xiàn)術(shù)中死亡病例。行腹腔鏡手術(shù)66例,開放手術(shù)70例,腹腔鏡聯(lián)合開放途徑13例。平均手術(shù)時間(332.8±121.3)(136～561)min,平均術(shù)中出血(1 367.6±1 610.4)(20～10 000)mL,平均輸注懸浮紅細胞(1 586.1±1 377.7)(0～10 400)mL。術(shù)前血肌酐(101.0±76.1)μmol/L,術(shù)后血肌酐(119.6±118.5)μmol/L,二者間統(tǒng)計學(xué)無差異(P=0.094)。MDT預(yù)期療效方面方面,平均住院時間(10.8±5.5)(4～39)d。36例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中嚴重并發(fā)癥(改良Clavien分級≥3級)9例。術(shù)后隨訪方面,共139例患者獲得隨訪,10例患者失訪。平均隨訪時間(11.3±8.6)(1～37)個月。術(shù)后行靶向治療50例。隨訪期內(nèi),患者因腫瘤死亡12例,腫瘤復(fù)發(fā)5例,腫瘤轉(zhuǎn)移28例(表2)。

表1 149例Mayo 0～Ⅳ期腎癌癌栓患者的基本臨床資料

項目例數(shù)/x±s年齡(歲)57.2±13.8性別 男109 女40體質(zhì)量指數(shù)23.3±3.8腫瘤側(cè)別 右53 左95 雙側(cè)1術(shù)前血肌酐(μmol/L)101.0±76.1?左側(cè)腎小球濾過率 (mL/min)44.7±16.1右側(cè)腎小球濾過率 (mL/min)42.0±15.4術(shù)后血肌酐(μmol/L)119.6±118.5?項目例數(shù)/x±sASA分類 110 2117 322Mayo分級 Mayo 032?? Mayo Ⅰ37?? Mayo Ⅱ46 Mayo Ⅲ20 Mayo Ⅳ13術(shù)前肺轉(zhuǎn)移 否123 是26

*術(shù)前、術(shù)后血肌酐無顯著差異(P=0.094);**其中1例雙側(cè)腎細胞癌合并雙側(cè)靜脈癌栓形成,左側(cè)Mayo 0級癌栓,右側(cè)Mayo Ⅰ級癌栓。

表2 Mayo 0～Ⅳ期腎癌癌栓患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況

項目例數(shù)/x±s手術(shù)方式項目例數(shù)/x±s同側(cè)腎上腺受侵 完全腹腔鏡66 否140 開放70 是 9 腹腔鏡聯(lián)合開放13住院日(d)10.8±5.5同側(cè)腎上腺切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥 否66 否113 是83 是36手術(shù)時間(min)332.8±121.3改良Clavien并發(fā)癥分級失血量( mL)1 367.6±1 610.4 1 3紅細胞輸注( mL)1 586.1±1 377.7 225病理類型 3 1 透明細胞癌119 4 5 乳頭狀癌15 5 2 未分類腎細胞癌4隨訪時間(月)11.3±8.6 腎母細胞瘤3術(shù)后輔助治療 尤文肉瘤1 否76 鱗狀細胞癌1 靶向治療50 其他6 其他23腫瘤直徑(cm)8.9±3.6腫瘤特異性死亡腫瘤病理分級 否137 13 是12 254腫瘤復(fù)發(fā) 358 否144 434 是 5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移 否137 否121 是12 是28

3 討 論

MDT模式即相對固定的多個臨床?？漆t(yī)師定時、定點對某一種疾病患者的診斷治療進行共同討論,制訂出對患者最適合、最優(yōu)的診治方案,由一個臨床專科予以執(zhí)行,以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果,同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量[4]。在既往20多年中,多學(xué)科團隊MDT綜合診治模式已成為復(fù)雜疾病臨床決策的主要途徑。MDT模式的優(yōu)勢在于其強調(diào)以患者為中心,并將患者的個體化治療與精準醫(yī)學(xué)進行拓展和整合,達到更高效的目的[5]。1996年,英國癌癥治療中心將MDT模式寫入國家癌癥診治指南[6],即所有腫瘤患者都可以在MDT模式的協(xié)作下進行臨床診治,包括診斷、治療計劃和隨后的手術(shù)。隨后,美國臨床腫瘤學(xué)會與歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會相繼將MDT模式作為癌癥診治流程中的必要組成部分寫入指南[7]。在美國和澳大利亞,MDT模式不具有強制性,但在大型醫(yī)療中心中應(yīng)用較為廣泛[8]。在西班牙,MDT模式被廣泛應(yīng)用在胃腸外科、乳腺外科及血液內(nèi)科[9]。美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦消化系統(tǒng)腫瘤及頭頸部腫瘤的診斷治療方案必須經(jīng)MDT討論后決定[10]。

在我國,MDT模式雖然在惡性腫瘤的診治方面處于重要地位,但由于實際執(zhí)行過程中的困難,目前僅有少部分醫(yī)療中心進行相關(guān)報道。在頭頸腫瘤方面,朱桂全等[11]探究了MDT模式在頭頸腫瘤綜合治療中的探索及意義,認為MDT模式可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長,加強學(xué)科協(xié)作,對于腫瘤患者的規(guī)范化、個體化治療具有重要意義,但目前相關(guān)模式仍不完善,需要在臨床實踐中進一步發(fā)展和完善。陸明等[10]在消化系統(tǒng)腫瘤方面進行了MDT模式的探索,進行了407例消化系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科討論。作者發(fā)現(xiàn)MDT診治模式已經(jīng)成為腫瘤治療的主要方向,但能夠開展MDT的中心仍遠遠無法滿足患者的需要,還應(yīng)將MDT診療理念充分普及,進行進一步推廣,使得更多的患者從中獲益。在泌尿系腫瘤方面,JALIL等[12]回顧了單中心MDT模式討論情況,68%的臨床醫(yī)生認為MDT討論能夠提高診治腫瘤患者的效率,更快得到臨床決策。在我國,泌尿系腫瘤MDT模式仍處在起步階段,目前國內(nèi)關(guān)于泌尿系腫瘤方面MDT的報道較少,僅有少數(shù)中心對泌尿系腫瘤開展MDT模式。楊耀景等[13]報道了前列腺癌典型病例的MDT模式。如不參考MDT模式,那么該患者將會在多個科室分別進行診治,這大大增加了患者的就診成本和精力。

我院在國內(nèi)率先開展腎癌合并靜脈癌栓MDT模式,并取得了一定的成效。MDT模式合理有效地利用和整合醫(yī)療資源,較大程度發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)師的優(yōu)勢,提高疾病治療效果[14]。我們認為MDT模式具有以下優(yōu)勢：①當前醫(yī)療學(xué)科分科較細,專業(yè)范圍的較窄可能造成診療上的偏差,影響療效。MDT模式將各個學(xué)科相互融合,組成“科室聯(lián)合體”,使得具備各專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗的專家聚集在一起,在技術(shù)、治療方法、治療理念上達成共識,避免單一學(xué)科的局限性和片面性,提高疾病的治療效果[15]。②MDT模式能夠為患者提供“個體化”臨床診療決策,做到以患者為中心。多科室多專家為一名患者服務(wù),以減少患者就診的時間和精力。患者可在較短的時間內(nèi)獲得高效的優(yōu)化診療方案。這種模式還可提高了患者的滿意度,為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。③MDT模式能夠綜合全面地結(jié)合患者的家庭經(jīng)濟狀況、身體狀況、心理承受能力。在權(quán)衡利弊后,確定出科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳治療方案。④在MDT模式討論中,各個學(xué)科分享對于該類疾病的最新科研發(fā)展動態(tài),做到臨床決策緊隨學(xué)術(shù)進展前沿。⑤MDT模式討論能夠成為一種教學(xué)案例,為低年資與基層醫(yī)院醫(yī)生搭建一個與臨床密切結(jié)合的學(xué)習平臺。⑥我院泌尿系腫瘤MDT團隊通過學(xué)術(shù)討論,提高了團隊凝聚力和各個科室間相互協(xié)調(diào)能力,從而提高臨床疾病診治效率和準確性,促進了我院泌尿系腫瘤多學(xué)科診治的發(fā)展。

需要特別指出的是,全院聯(lián)合會診作為我國各大醫(yī)療中心對于復(fù)雜疾病患者所進行的醫(yī)療模式并不能等同于MDT模式。MDT模式更強調(diào)固定的團隊診治固定的某一個病種,前者在專病領(lǐng)域較后者有更深入的發(fā)展和提升。全院聯(lián)合會診主要根據(jù)患者的情況組織不同科室進行討論,更加偏向解決患者單次的問題。SARKAR等[16]關(guān)注了降低MDT討論效果的因素,包括討論時間短,臨床信息不充足,病例討論方法不系統(tǒng)等。因此,在進行MDT討論之前,應(yīng)當盡量提供完整的病例資料,包括對病史、查體、檢驗及影像學(xué)資料等,同時還要對患者的治療意愿進行充分了解,這樣才能提高MDT的效率,充分發(fā)揮MDT作用。在MDT討論后,還應(yīng)當積極監(jiān)測患者是否全部執(zhí)行MDT決策,只有充分執(zhí)行決策才能達到MDT討論的效果。

雖然MDT模式是腎癌伴靜脈癌栓治療的趨勢和方向,但目前仍處于探索、完善階段,需要在實踐中不斷發(fā)展和完善。我院在應(yīng)用MDT模式的同時也在不斷總結(jié)經(jīng)驗,通過多學(xué)科協(xié)調(diào)合作,最大限度發(fā)揮各個學(xué)科的優(yōu)勢,使患者得到最優(yōu)化的多學(xué)科治療方案,能夠接受到性價比最高的治療受益。