根治性腎切除術(shù)及下腔靜脈癌栓取出術(shù)治療 Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓的手術(shù)技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)

趙 勛，李麗偉，劉 茁，田曉軍，張樹棟，王國良，張洪憲，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院：1.泌尿外科；2.超聲科，北京 100083)

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。腎癌易延伸至靜脈系統(tǒng)，約4%～10%的腎癌患者累及靜脈系統(tǒng)形成靜脈癌栓，其中延伸至右心房者占1%[2]。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)根據(jù)靜脈癌栓頂部的解剖位置將其分為5級，Mayo Ⅳ級癌栓是指癌栓延伸至膈肌以上的下腔靜脈內(nèi)或達(dá)心房[3]。對于Mayo Ⅳ級癌栓，手術(shù)需要更大的血管控制范圍，常需要體外循環(huán)輔助及多學(xué)科協(xié)作完成，手術(shù)過程較為復(fù)雜，手術(shù)損傷大，麻醉風(fēng)險高，術(shù)中出血多，是泌尿外科的手術(shù)難題之一。本文回顧性分析2015年4月至2018年1月北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科收治的10例腎癌合并Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)患者的臨床資料，總結(jié)治療此類疾病的手術(shù)技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年4月至2018年1月北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科收治的10例腎癌合并Mayo Ⅳ級IVCTT患者的臨床資料。除1例為體檢發(fā)現(xiàn)外，其余9例(90%)均有癥狀，其中血尿4例(40%)，腰痛5例(50%)，下肢水腫3例(30%)，體重減輕2例(20%)，納差2例(20%)，胸悶憋氣1例(10%)，心慌1例(10%)，無明顯副腫瘤綜合征表現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超以評估腎占位，包括側(cè)別、位置、直徑、與腎血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系等。行下腔靜脈超聲以明確癌栓位置、長度、寬度、侵及范圍以及與周圍組織的關(guān)系。對碘過敏試驗(yàn)陰性、無相關(guān)禁忌證者行胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃、腹部CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行腎腫瘤臨床TNM分期[2010年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)]。對CT檢查提示IVCTT者行腹部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描以明確癌栓長度、癌栓是否侵犯腔靜脈壁等。行腎動態(tài)顯像以明確每側(cè)腎的腎小球?yàn)V過率(glome-rular filtration rate，GFR)值。行超聲心動圖明確心功能及是否合并心房癌栓等?；颊邨l件允許者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission temography computed tomography，PET-CT)對全身情況進(jìn)行評估，以發(fā)現(xiàn)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，如有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需行頭部CT或MRI，如有骨痛或堿性磷酸酶升高，則行核素骨顯像檢查[4]，以評估相應(yīng)部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前除外合并出血性疾病，心、肺功能不全，不能耐受麻醉及手術(shù)等手術(shù)禁忌證者。

采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級方法根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性進(jìn)行分類。10例Mayo Ⅳ級IVCTT患者術(shù)前資料見表1，其中男性9例，女性1例，平均年齡(62.6±7.6)歲。平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為23.1±2.5。5例患者的腫瘤位于左側(cè)，5例位于右側(cè)，腫瘤直徑(7.5±2.3)cm，下腔靜脈癌栓平均長度(13.3±1.6)cm，平均寬度(2.9±0.6)cm。10例患者中6例術(shù)前影像學(xué)提示腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例為肺轉(zhuǎn)移，1例為腎上腺轉(zhuǎn)移。

表1 Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓患者術(shù)前資料

患者編號年齡(歲)BMIASA分級腫瘤直徑(cm)腫瘤側(cè)別TNM分期下腔靜脈癌栓長度下腔靜脈癌栓寬度術(shù)前血清肌酐(μmol/L)99mTc腎動態(tài)顯像GFR(mL/min)左腎右腎16223.335.8左T3cN1M113.22.212612.1420.1226723.933.6右T3cN1M013.84.211323.3535.4035721.026.9左T3cN1M011.82.19224.5861.3245326.028.6右T3cN1M016.43.511242.4022.7455119.7210.5左T3cN0M112.32.811228.4929.0167124.227.9右T3cN0M012.02.67023.2220.0776126.135.1右T3cN0M015.13.485未做未做86122.838.4右T3cN1M114.32.611141.1942.5096925.1210.9左T3cN1M112.82.86727.0239.92107419.127.5左T3cN0M011.42.775未報63.91

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；GFR:腎小球?yàn)V過率。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)討論。術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行清潔洗腸，術(shù)前備皮。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用二代頭孢類或三代喹諾酮類抗生素，常規(guī)備血懸浮紅細(xì)胞1 200～2 000 mL。術(shù)前留置胃管。

1.3 開放根治性腎切除術(shù)及下腔靜脈癌栓取出術(shù)的手術(shù)步驟開放根治性腎切除術(shù)及下腔靜脈癌栓取出術(shù)是治療Mayo Ⅳ級癌栓的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。下腔靜脈癌栓的位置不同(圖1)，采取的手術(shù)方式也有所不同。

圖1 不同手術(shù)方式的癌栓位置示意圖

1.3.1癌栓生長達(dá)膈肌以上但未達(dá)右心房內(nèi) 此時可采用不開胸取膈上癌栓技術(shù)。以右腎癌為例，常規(guī)麻醉鋪巾后，取肋緣下Chevron切口，右側(cè)平行肋弓肋緣下一橫指切口自劍突達(dá)腋中線，向左側(cè)肋緣下延長約5 cm，向上達(dá)劍突根部，依次切開皮膚、皮下、肌肉組織，沿Toldt線切開腹膜，將結(jié)腸肝曲及十二指腸推向內(nèi)側(cè)，依次游離腎臟及腎門動靜脈，之后結(jié)扎剪斷腎動脈。游離患側(cè)輸尿管并結(jié)扎剪斷。分離左腎動靜脈并分別套帶以備阻斷。游離下腔靜脈，將匯入下腔靜脈的腰靜脈及其他靜脈屬支結(jié)扎。分離顯露肝門血管，套帶以備阻斷。斷扎肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，將肝自膈肌上游離下拉，顯露肝冠狀韌帶。切斷左右側(cè)肝三角韌帶，切開肝和右腎之間的后腹膜反折，松解肝右葉。將肝臟旋向內(nèi)側(cè)，以暴露并游離肝后、肝上下腔靜脈，游離膈肌中心腱，將腔靜脈下拉或切開部分膈肌以顯露膈上下腔靜脈匯入心房處(圖2)。在癌栓上方將下腔靜脈套帶以備阻斷。也可行背馱式肝游離：切斷左右肝三角韌帶后，將肝逐步向左側(cè)翻轉(zhuǎn)游離，顯露并切斷右側(cè)肝上冠狀韌帶，進(jìn)一步向左側(cè)翻轉(zhuǎn)肝，斷扎自肝右葉和尾狀葉匯入肝后腔靜脈的肝短靜脈，游離肝后、肝上下腔靜脈。先后阻斷癌栓下方下腔靜脈、健側(cè)腎靜脈、第一肝門血管、癌栓上方下腔靜脈，在腎靜脈匯入處切開下腔靜脈壁，置入氣囊尿管，越過癌栓上端，將癌栓完整取出并切除腎臟，如癌栓粘連則銳性游離，必要時切除部分靜脈壁[5]?？p合關(guān)閉腔靜脈切口，將癌栓上方腔靜脈阻斷鉗移至肝下，開放第一肝門以縮短肝血供的阻斷時間。沖洗下腔靜脈確定無殘余癌栓后，繼續(xù)縫合至完全關(guān)閉腔靜脈切口，依次開放肝下下腔靜脈、對側(cè)腎靜脈和癌栓下方腔靜脈的阻斷。沖洗傷口，充分止血、檢查無出血后，逐層關(guān)閉切口。

圖2 向上游離膈肌以暴露癌栓上緣手術(shù)圖及模式圖

1.3.2癌栓生長達(dá)右心房內(nèi)且不超過2 cm[6]此時需打開心包但不需體外循環(huán) 患腎及下腔靜脈的游離過程同上。游離肝上下腔靜脈后，縱行打開膈肌或胸部正中切口開胸，之后切開心包，暴露心臟。采用“Milking”技術(shù)即用手指擠壓將心房內(nèi)癌栓擠入下腔靜脈內(nèi)并封堵癌栓向上移位的通路(圖3A)，之后在癌栓上方將下腔靜脈套帶以備阻斷，采用氣囊尿管法取栓，其余同上。

1.3.3癌栓生長達(dá)右心房內(nèi)且超過2 cm此時需采用體外循環(huán) 即心肺分流術(shù)(cardiopulmonary bypass，CPB)。經(jīng)胸部正中切口開胸，切開心包，暴露心臟和大血管。同時在腹股溝區(qū)分離出股動靜脈。腹部手術(shù)過程同1.3.1，肝后、肝上下腔靜脈游離完成后，肝素化后行升主動脈和股靜脈、上腔靜脈插管，之后開始體外循環(huán)。打開心房，在無血環(huán)境下取出心房內(nèi)癌栓(圖3B)。于膈上水平阻斷下腔靜脈。隨后依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端、健側(cè)腎動靜脈、第一肝門血管。在腎靜脈匯入下腔靜脈處縱行剖開下腔靜脈管壁，用氣囊尿管法取出腹部癌栓并切除腎臟。取出心房和下腔靜脈內(nèi)癌栓后，肝素水沖洗下腔靜脈。之后從心房向下、下腔靜脈開口向上，用示指檢查確定無殘余癌栓后，連續(xù)縫合心房和下腔靜脈。依次松開下腔靜脈近心端、肝門阻斷帶、健側(cè)腎動靜脈、下腔靜脈遠(yuǎn)心端阻斷帶。逐漸停止體外循環(huán)[7]。

圖3 取癌栓示意圖

10例患者全部實(shí)施開放手術(shù)，4例行不開胸取膈上癌栓手術(shù)(1.3.1)，3例采用“Milking”技術(shù)行開胸非體外循環(huán)取膈上癌栓手術(shù)(1.3.2)，3例行體外循環(huán)下根治性腎切除術(shù)加下腔靜脈癌栓取出術(shù)(1.3.3)。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用改良Clavien分級系統(tǒng)評估術(shù)后并發(fā)癥，≥Ⅲ級并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

1.5 隨訪方法首次隨訪在術(shù)后1個月進(jìn)行，之后每3～6個月隨訪1次，2年后每年隨訪1次。隨訪檢查主要內(nèi)容包括生化檢查(腎功能)、腹部B超和/或泌尿系增強(qiáng)CT、胸部X線片或胸部增強(qiáng)CT等，以除外局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 10例患者的手術(shù)情況本組10例Mayo Ⅳ級IVCTT患者手術(shù)均順利完成。術(shù)中及術(shù)后資料見表2。手術(shù)時間340～694 min，平均(495.7±109.0)min。10例患者術(shù)中出血量 800～10 000 mL，平均(4 430.0±2 755.2)mL。術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞者10例，平均(3 040.0±2 479.3)mL。術(shù)中輸注血漿者9例，平均(1 377.8±744.6)mL。除3例圍手術(shù)期死亡外，其余7例術(shù)后住院時間平均(12.4±6.3)d。

10例患者中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌栓侵犯下腔靜脈壁，其中1例行下腔靜脈血管壁切除術(shù)，2例行下腔靜脈截斷性切除術(shù)。患者血肌酐值術(shù)前平均(96.3±21.1)μmol/L，術(shù)后1周平均(121.0±55.8)μmol/L。術(shù)后組織病理檢查診斷為腎透明細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma，RCC)8例，乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary adenocarcinoma,PA)2例，病理診斷僅1例腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(患者1)。Fuhrman分級為Ⅱ級3例、Ⅲ級7例。

表2 Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓患者術(shù)中及術(shù)后資料

患者編號手術(shù)時間(min)CPB下腔靜脈壁切除術(shù)中出血量(mL)輸懸浮紅細(xì)胞量(mL)輸血漿量(mL)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后血清肌酐(μmol/L)病理類型腫瘤分級術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪時間(月)目前狀態(tài)1589是否2 8003 2001 6001486RCC3Ⅴ0.0死亡2694是是10 0009 0002 400193RCC2Ⅴ0.0死亡3558否否2 0001 2008009111PA3Ⅰ27.0死亡4421否是4 0002 80060012111RCC3-21.0存活5490否否7 0005 1002 4007210RCC3Ⅳa19.0存活6340否否2 0001 6006001586RCC3Ⅱ9.0存活7492否是4 7002 4001 2004239RCC2Ⅴ0.0死亡8518是否6 0001 6008001296PA2Ⅱ9.0存活9515否否5 0003 2002 0002585RCC3Ⅱ7.0肺轉(zhuǎn)移10340否否8003000793RCC3-3.0存活

CPB：體外循環(huán)；RCC:腎透明細(xì)胞癌;PA:乳頭狀腎細(xì)胞癌。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥本組10例患者中，8例發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥，其中3例死亡(Clavien Ⅴ級)，其中1例為術(shù)后低氧血癥、感染性休克、持續(xù)高熱、多器官功能不全、凝血功能不全，放棄治療，術(shù)后14 d后死亡；另1例因血壓下降、心臟停博于術(shù)后1 d死亡；1例術(shù)前存在肺栓塞患者術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭(腎功能衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、凝血功能障礙)，放棄治療，術(shù)后4 d死亡。另有1例Clavien Ⅳa級并發(fā)癥，為腎功能不全，藥物治療后好轉(zhuǎn)。3例Clavien Ⅱ級并發(fā)癥1例(血紅蛋白79 g/L)貧血，輸懸浮紅細(xì)胞400 mL治療后好轉(zhuǎn),血紅蛋白升至93 g/L；1例貧血(血紅蛋白84 g/L)、敗血癥、腎上腺功能不全，輸懸浮紅細(xì)胞400 mL、抗感染后好轉(zhuǎn)，血紅蛋白升至92 g/L，腎上腺功能不全考慮為術(shù)中切除腎上腺所致，予激素替代治療，健側(cè)腎上腺代償后逐漸減量；1例肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、貧血，予靜脈補(bǔ)液、保肝治療后好轉(zhuǎn)。1例為Clavien Ⅰ級并發(fā)癥，發(fā)生(血紅蛋白93 g/L)貧血，鐵劑治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪情況除圍手術(shù)期死亡的3例患者外，其余7例患者皆獲隨訪，隨訪時間3～27個月，平均(13.6±8.8)個月，6例存活，1例患者于術(shù)后27個月腦出血死亡，死亡前已有肺轉(zhuǎn)移、脾轉(zhuǎn)移。術(shù)后腫瘤均無復(fù)發(fā)，6例患者中1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為肺轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌合并Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓患者臨床表現(xiàn)可包括血尿、腰痛、腹部腫塊等局部癥狀以及乏力、體重下降、貧血、高血壓等全身癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)雙下肢水腫、精索靜脈曲張、腹壁淺靜脈曲張等下腔靜脈阻塞癥狀以及胸悶氣短、盜汗頭暈等心房內(nèi)癌栓癥狀[9-11]。有研究顯示約95%的腎癌合并Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓患者出現(xiàn)癥狀[12]。本組10例患者中9例(90%)有臨床癥狀，與文獻(xiàn)報道大致相符，其中7例(70%)出現(xiàn)血尿、腰痛，2例(20%)出現(xiàn)體重下降，3例(30%)出現(xiàn)下腔靜脈阻塞癥狀，2例(20%)出現(xiàn)心房內(nèi)癌栓癥狀。

Mayo Ⅳ級癌栓患者術(shù)前準(zhǔn)備工作較為重要。術(shù)前需要和肝膽外科、麻醉科、心胸外科、血管外科等科室充分溝通，共同討論并制定手術(shù)方案。對于合并心房癌栓患者，術(shù)前均需行胸部CT和超聲心動圖以確定癌栓負(fù)荷程度和對右心的影響。Mayo Ⅳ級癌栓患者在術(shù)前易發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，其發(fā)生率為5%[9]。本組10例患者中有1例術(shù)前發(fā)生肺栓塞。該患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡。術(shù)前肺栓塞與預(yù)后的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究證明。經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)實(shí)時檢測并能直視心臟的結(jié)構(gòu)、功能和容量狀態(tài)，評估癌栓的位置。TEE具有以下優(yōu)勢：及時發(fā)現(xiàn)癌栓脫落；發(fā)現(xiàn)右心室流入—流出道梗阻；發(fā)現(xiàn)PE等嚴(yán)重并發(fā)癥；協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)效果評估[13]。本組患者中均采用TEE監(jiān)測，在監(jiān)測下成功采用“Milking”技術(shù)將心房內(nèi)癌栓擠入下腔靜脈并用氣囊尿管法取栓，監(jiān)測未見癌栓脫落。

開放根治性腎切除及下腔靜脈癌栓取出術(shù)是治療腎癌合并Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓的首選治療方法。應(yīng)根據(jù)癌栓高度不同選擇不同的手術(shù)方式，對于癌栓位于膈上或進(jìn)入心房部分不大且未侵及心包壁或心包段下腔靜脈壁者，可采用不開胸處理膈上癌栓技術(shù)[14]。對于復(fù)雜Mayo Ⅳ級癌栓，常規(guī)需建立體外循環(huán)。傳統(tǒng)體外循環(huán)下手術(shù)能在無血環(huán)境下取出癌栓，但其創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥較多，而不開胸處理膈上癌栓技術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。我們的經(jīng)驗(yàn)是這種技術(shù)適用于癌栓進(jìn)入心房不超過2 cm者[7]。本組10例患者中有3例使用了體外循環(huán)，圍術(shù)期死亡者3例，未使用體外循環(huán)者7例，圍術(shù)期死亡者1例。體外循環(huán)及低溫會影響血小板功能。全身肝素化可能會加重凝血功能障礙。術(shù)中出血可導(dǎo)致血容量不足。易出現(xiàn)大出血、敗血癥和多器官功能衰竭等危及生命的手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡。

Ⅳ級癌栓圍手術(shù)期死亡率高達(dá)10%～40%[12，15]。死亡原因主要是心臟驟停、腫瘤栓塞以及血流動力學(xué)障礙引起的大出血、敗血癥和多器官功能衰竭。其中術(shù)中肺栓塞的發(fā)生率為1.5%，死亡率高達(dá)75%[16]。本組患者圍手術(shù)期死亡率為30%，與其他報道相符，且本組10例患者在2015年4月至2018年1月完成，死亡案例均發(fā)生在較早期，時間上存在學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)的熟練程度可一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥及不良結(jié)局的發(fā)生。研究表明腎癌伴Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓未手術(shù)者生存期短，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者1年疾病特異性存活率(disease-specific survival，DSS)為41%，中位DSS 8個月，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者DSS為10%，中位DSS 3個月[17]。積極的外科手術(shù)能明顯改善患者的預(yù)后。5年腫瘤特異性生存率可達(dá)36.1%，中位生存期為19.3個月[18]。

本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間短，需對更多例數(shù)的長期隨訪。腎癌根治性切除及下腔靜脈癌栓取出術(shù)治療Mayo Ⅳ級下腔靜脈癌栓較為有效、安全。Ⅳ級癌栓延伸范圍廣，手術(shù)技術(shù)難度較大，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、豐富的解剖學(xué)知識和手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)可提高手術(shù)安全性。