A型肉毒毒素聯(lián)合康復訓練治療肌張力障礙型腦癱的療效觀察

劉建軍 齊婧 張雁 曾凡勇 李南玲 劉亞楠

[摘要] 目的 觀察A型肉毒毒素（BTX-A）注射聯(lián)合康復訓練治療肌張力障礙型腦癱的療效，探討其對腦癱兒童的運動功能和生活自理能力的提高作用。 方法 選擇2014年6月～2018年12月接受康復治療的肌張力障礙型的腦癱患兒46例。將46例腦癱患兒隨機分為對照組和實驗組。對照組開展常規(guī)康復訓練，實驗組在康復訓練的基礎上，增加肉毒毒素注射。在康復治療前、康復治療后2個月，分別對兩組患兒采用GMFM、BBS、ADL評定量表進行評價。 結果 兩組患兒治療前的GMFM、BBS、ADL比較均無顯著性差異（P>0.05）。兩組患兒康復治療2個月后的GMFM、BBS、ADL較術前有顯著提高，相較于對照組，實驗組患兒的GMFM、BBS、ADL分數(shù)提高得更顯著（P<0.05）。有1例患兒出現(xiàn)輕微副作用。 結論 BTX-A阻滯術可有效緩解肌張力障礙型腦癱兒童的肌肉過度收縮，此療法聯(lián)合康復訓練，可以提高療效，提高生活自理能力。

[關鍵詞] 腦性癱瘓;肌張力障礙;A型肉毒毒素;康復

[中圖分類號] R742;R725? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0020-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy of botulinum toxin type A（BTX-A） injection combined with rehabilitation training on the treatment of dystonic cerebral palsy， and to explore the effect of this treatment on the motor function and self-care ability of children with cerebral palsy. Methods From June 2014 to December 2018， 46 children with dystonic cerebral palsy were treated with rehabilitation treatment. 46 children with cerebral palsy were randomly divided into two groups. The control group was given routine rehabilitation training， and the experimental group was treated with the injection of botulinum toxin on the basis of rehabilitation training. Before the rehabilitation treatment and at two months after the rehabilitation treatment， the two groups of children were evaluated by GMFM， BBS and ADL rating scales. Results There were no significant differences in GMFM， BBS， and ADL between the two groups before treatment（P>0.05）. The GMFM， BBS and ADL of the two groups were significantly improved after two months of rehabilitation. Compared with those of the control group， the GMFM， BBS and ADL scores of the experimental group were significantly higher（P<0.05）. One child had mild side effects. Conclusion BTX-A block can effectively relieve the muscle excessive contraction in children with dystonic cerebral palsy. This therapy combined with rehabilitation training can improve the curative effect and improve the self-care ability of life.

[Key words] Cerebral palsy;Dystonia;Botulinum toxin type A;Rehabilitation

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是造成兒童肢體殘疾的常見致殘疾病[1-2]，肌張力障礙型腦癱是一種比較特殊的腦癱，該型的主要臨床表現(xiàn)是肌張力異常、動作和姿勢異常，是主動肌與拮抗肌收縮不協(xié)調或過度收縮造成的，具有不自主性和持續(xù)性的特點[3-4]。肌張力障礙會嚴重阻礙兒童正常運動的發(fā)育，造成運動發(fā)育落后，還可能造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥[5-6]。肌張力障礙型腦癱的康復訓練效果往往不理想，運動功能提高緩慢。

A型肉毒毒素（Botilinum Toxin type A，BTX-A）注射可以緩解腦癱兒童的局部痙攣，具有解痙見效快、選擇性強、副作用小等優(yōu)點，是治療痙攣型腦癱的良好手段之一。BTX-A也可以緩解肌張力障礙型腦癱患兒肌肉的過度收縮，但因為注射難度較大，報道極少。本文將通過對照試驗，探討A型肉毒毒素注射聯(lián)合康復訓練治療肌張力障礙型腦癱的方法，觀察注射后腦癱兒童的療效及其副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2018年12月在我院康復治療的CP患兒46例，男29例，女17例，年齡3～10歲，平均（6.4±2.7）歲。腦癱患兒的病情程度以GMFCS分級來確定，GMFCS分級Ⅱ級19例，Ⅲ級27例。

兩組患兒的性別、年齡、體重、GMFCS分級均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準及納入標準

腦癱患兒的診斷及臨床分型均符合2014年4月第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議通過的診斷標準[7]。納入標準：診斷為腦癱中的肌張力障礙型，年齡3～10歲，GMFCS分級為Ⅱ級或Ⅲ級，不伴有其他慢性疾病、先天性疾病，患兒在運動過程中出現(xiàn)軀干局部肌肉過度收縮，肌肉過度收縮影響了患兒的運動功能，造成異常姿勢。排除標準：關節(jié)出現(xiàn)明顯攣縮，全身大部分肌肉出現(xiàn)過度收縮（GMFCS分級為Ⅳ級、Ⅴ級），過敏體質，近期做過緩解肌張力的手術，口服解痙藥物，伴有癲癇發(fā)作。

1.3 分組方法

將46例腦癱患兒隨機分兩組，采用隨機序列軟件產生1～46個隨機序列數(shù)，然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數(shù)，為奇數(shù)者入實驗組，偶數(shù)者入對照組。對照組開展常規(guī)康復訓練，包括PT訓練、OT訓練、感覺統(tǒng)合訓練、按摩治療，訓練內容由我院康復治療師制定;實驗組在康復訓練的基礎上，增加肉毒毒素注射。

本研究方案已經(jīng)獲得中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患兒均由監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 注射用品和藥物

1.4.1 注射用品? 注射定位采用的刺激器為江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產的SY-708A型外周神經(jīng)刺激儀，采用脈沖方波，脈沖頻率2 Hz，刺激波寬0.2 ms，電流強度0～30 mA，電壓6 V。注射針采用江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產的外周神經(jīng)刺激針，該針連接有導線，針的表面有特氟龍涂層，有絕緣的作用，只有針尖部分是可以導電的。其他用品包括導電膏、表面電極、導線等用品。

1.4.2 藥物? A型肉毒毒素采用美國艾爾建（Allergan）公司生產的保妥適（Botox），每支含A型肉毒毒素100 IU，該制劑在2℃～8℃的溫度下避光冷藏。使用前用2 mL生理鹽水稀釋1支肉毒毒素，成為50 IU/mL濃度的溶液，在4 h內使用。

1.5 注射治療方法

1.5.1 定位? 首先要分析造成腦癱患兒異常運動的原因，確定患兒在異常運動過程中出現(xiàn)過度收縮的肌肉。按照解剖位置大致找到所選的靶肌肉在體表的投影區(qū)位置，把刺激器的陽極用膠布固定于對側體表。將刺激器的電流強度設定為10 mA，再用陰極在投影區(qū)內反復刺激尋找，并且不斷在5～15 mA范圍內調節(jié)電流強度，直至找到用較小的刺激電流能引起靶肌肉最大收縮的位置，即為注射點，用龍膽紫記號筆做標記。

1.5.2 注射操作? 將刺激器的電流強度調至2 mA，脈沖頻率保持2 Hz不變。常規(guī)消毒皮膚，將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標記點刺入皮下組織，調節(jié)進針的深度，同時在1～3 mA范圍內調節(jié)電流強度，當用較小的電流能引起肌肉最大收縮時，即可注入藥物。

1.5.3 注射點與藥物劑量? 肉毒毒素的劑量根據(jù)肌肉過度收縮的程度、體重確定。注射的肌肉包括背闊肌、胸大肌、斜方肌、腰大肌、髂肌、豎脊肌、腰方肌等，每塊肌肉的注射點數(shù)量為2～6個，每例患兒注射肉毒毒素的劑量在150～400 IU之間，平均（172.8±31.2）IU/次。

1.6 評價標準

1.6.1 運動功能評價? 在康復治療開始前，評價兩組患兒的運動功能情況和生活自理能力。運動功能情況采用粗大運動功能測量（Gross Motor Function Measure， GMFM）[8] 和Berg平衡量表（Berg Balance Scale， BBS）進行評價。GMFM是一項專門設計用來評估腦癱兒童粗大運動功能變化的臨床測量方法，包括臥位和翻身、坐位、爬行和跪、站、走跑和跳五個維度，共計88項;通過一個專門的軟件程序，對各個測試項目進行計分，計算出患兒的GMFM總分。

BBS共有14項與平衡相關的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成。最后每項加總后，總分為0～56分。

1.6.2? 生活自理能力評價? 生活自理能力采用腦癱患兒日常生活活動能力評定表（Activities of Daily Living，ADL）[9]評價，評定內容包括個人衛(wèi)生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上運動、移動動作、步行動作九類，每一類又分為若干項，共50項，總分滿分為100分。

在康復治療2個月后，對兩組患兒進行復查，再次采用上述方法進行評價。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組患兒性別、GMFCS分級的比較采用卡方分析的方法進行統(tǒng)計學處理。其他計量資料以（x±s） 表示，先采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進行正態(tài)性檢驗。經(jīng)檢驗，兩組患兒的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布（P>0.05）。再用t 檢驗進行分析顯著性檢驗，兩組資料的組內比較采用配對樣本t檢驗，兩組資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒GMFM、BBS、ADL比較

在康復治療之前，兩組患兒GMFM、BBS、ADL法評分的組間比較無顯著性差異（P>0.05）。2個月后，實驗組和對照組GMFM、BBS、ADL法評分的組內比較均有提高，且均有顯著性差異。而2個月后兩組患兒GMFM、BBS、ADL法評分的組間比較有顯著性差異，實驗組分數(shù)高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 不良反應

有1例患兒在BTX-A注射后3 d出現(xiàn)了乏力，表現(xiàn)為自覺全身無力，行走時摔倒1次，但沒有摔傷。該患兒未做特殊處理，2周后無力現(xiàn)象消失。

3 討論

肌張力障礙型是不隨意運動型腦癱的一種亞型，不隨意運動型和痙攣型是腦癱的兩種常見型別，臨床特點有很大不同[10，11]。肌張力障礙型患兒的主動肌與拮抗肌收縮不協(xié)調或過度收縮，引起以肌張力異常動作和姿勢為特征的運動障礙，具有不自主性和持續(xù)性的特點[12，13]。常出現(xiàn)非對稱性姿勢，難以自我控制肢體。如果緩解肌肉的過度收縮，就有可能打破患兒的異常運動模式，使主動運動能力提高。該型患兒的過度收縮肌肉多為軀干肌肉，主動肌和拮抗肌不需要同時注射，只注射造成異常運動姿勢的過度收縮肌肉，就可以有一定的療效。

BTX-A注射到肌肉中，可以抑制乙酰膽堿囊泡的釋放，使肌肉收縮力減弱，從而緩解肌肉過度收縮[14]。肉毒毒素既可以緩解痙攣，也可以緩解肌肉的過度收縮。BTX-A注射在痙攣型腦癱患兒的康復治療中應用較多，多項研究[15-17]表明，BTX-A注射到痙攣的肌肉當中，可以明顯降低肌張力，擴大關節(jié)活動度。注射后，還可以改善行走步態(tài)，提高運動能力[18，19]。

而在肌張力障礙型腦癱的兒童，緩解肌肉過度收縮的方法很少[20]，主要依靠保持良好姿勢和被動的肢體關節(jié)活動訓練，口服肌肉松弛劑的效果也不能令人滿意[21，22]。只有鞘內注射巴氯芬、腦深部核團刺激術有一定的效果，但費用昂貴，操作復雜，不宜推廣[23]。

國外做BTX-A注射治療肌張力障礙型腦癱的臨床應用研究極少。Khoo等[24]曾做過58例痙攣型或者肌張力障礙型腦癱兒童BTX-A注射治療，結果91.1%的兒童運動功能得到提高，但此項目沒有將肌張力障礙型、痙攣型腦癱兒童分別進行研究。國內尚沒BTX-A注射治療該型腦癱兒童的報告。

在此研究中，兩組患兒的性別、GMFCS分級、年齡、體重均無顯著性差異（P>0.05），兩組患兒具有可比性。在康復治療之前，兩組患兒康復的GMFM、BBS、ADL評分沒有顯著性差異（P>0.05）;康復治療2個月后，兩組患兒的GMFM、BBS、ADL較術前有顯著提高，實驗組患兒的GMFM、BBS、ADL分數(shù)較對照組提高得更多（P<0.05），提示實驗組患兒的運動功能、日常生活活動能力的提高優(yōu)于對照組。

肌張力障礙型腦癱患兒會出現(xiàn)異常的運動模式，患兒難以自我控制，這與部分肌肉的過度收縮有關。該型最明顯特征是非對稱性姿勢，左右兩側軀干的肌肉收縮不平衡，經(jīng)常出現(xiàn)一部分肌肉過度收縮，這樣就導致出現(xiàn)異常的運動模式，如肩部不平衡、一側肩胛骨內旋內收、脊柱側彎等表現(xiàn)，這些異常的運動模式會妨礙患兒體位轉換、站立、行走的功能，影響平衡功能，降低生活自理能力。

BTX-A注射緩解了這些肌肉的過度收縮，就能夠打破患兒的異常運動模式，使軀干肌肉收縮趨于平衡，為康復訓練打下比較好的基礎，為改善運動功能創(chuàng)造了條件。在此基礎上做康復訓練，能夠較明顯地改善運動功能，并提高患兒的生活自理能力。本研究出現(xiàn)了1例副作用，但比較輕微。在適應證的選擇上，應該選擇軀干局部肌肉過度收縮的患兒[25-26]，這樣的患兒多為GMFCSⅡ級、Ⅲ級腦癱兒童，而Ⅳ級、Ⅴ級的患兒全身肌張力障礙明顯，注射部位無從選擇，所以不適宜做此治療。

肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱已經(jīng)有不少文獻報道[27-28]，均有較好的療效。與痙攣型腦癱患兒的注射相比，肌張力障礙型腦癱的肉毒素注射更困難一些，因為在注射過程中患兒會出現(xiàn)不自主運動、肌肉的過度收縮加重，這就需要多名醫(yī)護人員協(xié)調配合完成。

綜上所述，BTX-A注射可以有效緩解肌張力障礙型腦癱兒童的肌肉過度收縮，在此基礎上聯(lián)合康復訓練，比只做康復訓練效果要好。但本次研究評價觀察指標比較主觀，樣本量較少，若推廣BTX-A注射在此領域的治療，需要做進一步的大樣本、多中心的研究。

[參考文獻]

[1] Brunton L，Hall S，Passingham A，et al. The prevalence，location，severity，and daily impact of pain reported by youth and young adults with cerebral palsy[J]. J Pediatr Rehabil Med， 2016，9（3）：177-183.

[2] Durkin MS，Benedict RE，Christensen D，et al. Prevalence of cerebral palsy among 8-year-old children in 2010 and preliminary evidence of trends in its relationship to low birthweight[J]. Paediatr Perinat Epidemiol，2016， 30（5）：496-510.

[3] Mongan D，Dunne K，O'Nuallain S，et al. Prevalence of cerebral palsy in the West of Ireland[J]. Dev Med Child Neurol，2006，48（11）：892-895.

[4] Walid A，Abdel Ghany，Mohamed Nada，et al. Combined Anterior and Posterior Lumbar Rhizotomy for Treatment of Mixed Dystonia and Spasticity in Children With Cerebral Palsy[J]. Neurosurgery，2016，79（3）：336-344.

[5] Hawamdeh ZM，Ibrahim AI，Qudah AAL. Long term effect of botulinum toxin（A） in the management of calf spasticity in children with diplegic cerebral palsy[J]. Eura Medicophysica，2007，43（3）：311-318.

[6] Matthews JD，Balaban B. Management of spasticity in children with cerebral palsy[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43（2）：81-86.

[7] 中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會，中國殘疾人康復協(xié)會小兒腦性癱瘓康復專業(yè)委員會，《中國腦性癱瘓康復指南》編委會.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（7）：747-754.

[8] Alotaibi M，Long T，Kennedy E，et al. The efficacy of GMFM-88 and GMFM-66 to detect changes in gross motor function in children with cerebral palsy （CP）：A literature review[J]. Disabil Rehabil，2014，36（8）：617-627.

[9] 李曉捷. 實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：338-339

[10] Reid SM，Meehan EM，Reddihough DS，et al. Dyskinetic vs Spastic Cerebral Palsy：A Cross-sectional Study Comparing Functional Profiles，Comorbidities，and Brain Imaging Patterns[J]. J Child Neurol，2018，33（9）：593-600.

[11] Monbaliu E， Himmelmann K，Lin JP，et al. Clinical presentation and management of dyskinetic cerebral palsy[J].Lancet Neurol，2017，16（9）：741-749.

[12] Shyamal H，Mehta，Inder M，et al. Treatment of Involuntary Movements with Carbamazepine in Dystonic-Choreoathetoid Cerebral Palsy[J]. Mov Disord Clin Pract，2014，1（1）：82-83.

[13] Rice J，Skuza P，Baker F，et al. Identification and measurement of dystonia in cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol，2017，59（12）：1249-1255.

[14] Albavera-Hernandez C，Rodriguez J，Idrovo AJ. Safety of botulinum toxin type a? among? children with spasticity secondary to cerebral palsy：A systematic review of randomised clinical trials[J]. Clin Rehabil，2009，23（5）：394-407.

[15]? inen T，Iisalo T，et al. Botulinum toxin type A injections into the calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy：A randomized trial comparing single and multiple injection sites[J]. Am J Phys Med Rehabil，2008，87（5）：386-394.

[16] Bang MS，Chung SG，Kim SB，et al. Change of dynamic gastrocnemius and soleus muscle length after block of spastic calf muscle in cerebral palsy[J]. Am J Phys Med Rehabil，2002， 81（10）：760-764.

[17] Papadonikolakis AS，Vekris MD，Korompilias AV，et al. Botulinum A toxin for treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy：Gait analysis in 49 patients[J]. Acta Orthop Scand， 2003，74（6）：749-755.

[18] Scholtes VA，Dallmeijer AJ，Knol DL，et al. Effect of multilevel botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy[J]. Pediatr Neurol，2007， 36（1）：30-39.

[19] Pin TW，Elmasry J，Lewis J. Efficacy of botulinum toxin A in children with cerebral palsy in Gross Motor Function Classification System levels IV and V：A systematic review[J]. Dev Med Child Neurol，2013，55（4）：304-313.

[20] Fehlings D，Brown L，Harvey A，et al. Pharmacological and neurosurgical interventions for managing dystonia in cerebral palsy：A systematic review[J]. Dev Med Child Neurol，2018，60（4）：356-366.

[21] Harvey A，Reddihough D，Scheinberg A，et al. Oral medication prescription practices of tertiary-based specialists for dystonia in children with cerebral palsy[J]. J Paediatr Child Health，2017，54（4）：401-404.

[22] Masson R，Pagliano E，Baranello G. Efficacy of oral pharmacological treatments in dyskinetic cerebral palsy：A systematic review[J]. Dev. Med. Child Neurol，2017，59（12）：1237-1248.

[23] Elia AE，Bagella CF，F(xiàn)erré F1，et al. Deep brain stimulation for dystonia due to cerebral palsy：A review[J]. Eur J Paediatr Neurol，2018，22（2）：308-315.

[24] Khoo TB，Yusniza MY，Chern PM. Use of intramuscular botulinum toxin in Malaysian children with cerebral palsy[J]. Med J Malaysia，2007， 62（1）：3-5.

[25] Grigoriu AI，Dinomais M，Remy-Neris O，et al. Impact of injection-guiding techniques on the effectiveness of botulinum toxin for the treatment of focal spasticity and dystonia：A systematic review[J]. Arch Phys Med Rehabil，2015，96（11）：2067-2078.

[26] Zoons E，Dijkgraaf MG， Dijk JM，et al. Botulinum toxin as treatment for focal dystonia： A systematic review of the pharmaco-therapeutic and pharmaco-economic value[J].J Neurol，2012，259（12）：2519-2526.

[27] Elkamil AI，Andersen GL，Skranes J，et al. Botulinum neurotoxin treatment in children with cerebral palsy：A population-based study in Norway[J]. Eur J Paediatr Neurol，2012，16（5）：522-527.

[28] Kim K，Shin HI，Kwon BS，et al. Neuronox versus BOTOX for spastic equinus gait in children with cerebral palsy：A randomized，double-blinded，controlled multicentre clinical trial[J].Dev Med Child Neurol，2011，53（3）：239-244.

（收稿日期：2019-04-16）