彩色多普勒超聲在尿毒癥血液透析病人自體動靜脈內瘺的術前目標血管選擇及術后內瘺通道檢測中的應用

龔麗娜，王淑清，顏明

作者單位：南京市中心醫(yī)院物理診斷科，江蘇 南京 210018

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問題，其患病率和病死率較高。大多數(shù)病人難以根治，隨著腎功能的進行性下降，易導致一系列并發(fā)癥［1］。目前主要治療方法是血液凈化（血液透析、腹膜透析）和腎移植，可延長病人的生存期，提高病人的生活質量。自體動靜脈造瘺（arteriovenous fistulization，AVF）是臨床首選的透析通道［2］。以往AVF術前主要通過臨床醫(yī)生觸診，對目標血管的選擇存在一定的盲區(qū)，缺乏比較準確的術前評估，常常出現(xiàn)手術失敗或內瘺功能不全等現(xiàn)象，加重了病人的痛苦和經(jīng)濟費用［3］。為了提高AVF的手術成功率，降低術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，對于目標血管的篩選，及后期內瘺功能的監(jiān)測就顯得尤為重要，彩色多普勒超聲在小血管的應用方面日益普及，可作為術前血管篩選及術后監(jiān)測隨訪AVF的常規(guī)手段。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2017年9月南京市中心醫(yī)院尿毒癥病人49例，年齡范圍為35～87歲，男性29例，女性20例。符合手術條件者術后2、4及8周均行彩超檢查，檢測吻合口內徑及吻合動、靜脈的內徑、內膜、有無血栓，測量血流速度（MV），血管橫截面積（S），并計算血流量（FV），F(xiàn)V＝S×MV×60，多次測量取平均值［4］。病人或其近親屬簽署了知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2方法應用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，止血帶備用。病人取仰臥位或坐位，充分舒展暴露上肢，上肢外展旋前，平放于檢查床上。檢查雙側淺靜脈時盡量提住探頭，增加耦合劑用量，以免淺靜脈受壓變形；注意靜脈走形、分支，管腔內有無異?；芈?；不同平面依次測量靜脈內徑，并記錄主要屬支匯入位置。檢查雙側橈動脈時對病人行腕部橈動脈反應性充血測定（即握緊拳頭或應用壓力袖囊，2 min后放松并記錄此時橈動脈血流頻譜變化情況，橈動脈峰值流速增加大于5 cm/s為反應性充分，反之為不充分或缺失）。

選擇造瘺血管的標準為：（1）選擇動脈內徑在正常狀態(tài)下大于1.6 mm，觀察有無粥樣硬化斑塊及局部狹窄，行反應性充血檢查動脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ停易枇χ笖?shù)（RI）＜0.7；（2）選擇靜脈內徑在正常狀態(tài)下＞2.0 mm，略細者使用止血帶觀察3 min后內徑＞2.5 mm［5］也可入選。

1.3評估指標AVF成熟進程動態(tài)評估：觀察術前及術后2、4、8周頭靜脈血流量（cephalic veinvolume flow，CVF）、頭靜脈管徑（cephalic vein diameter，CVD）、橈動脈管徑（radial artery diameter，RAD）及橈動脈頻譜血流動力學參數(shù)的變化（包括收縮期峰值流速PSV、舒張期末期流速EDV及阻力指數(shù)RI）。

AVF成熟標準：參考《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》［6］，超聲未見明顯并發(fā)癥，頭靜脈管徑增寬，其血流量＞400 mL/min，透析機泵控血流量為200 mL/min，提示AVF成熟［7］。

1.4統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)SPSS17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，方差齊者采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1AVF成熟進程中CVD及CVF的比較病人術后2、4、8周動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)CVD較術前明顯增加（P＜0.05），術后4，8周CVF顯著高于術后2周。但術后4周與術后8周CVF相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 尿毒癥血液透析病人43例自體動靜脈造瘺（AVF）術前及術后頭靜脈內徑（CVD）及頭靜脈血流量（CVF）的比較/±s

表1 尿毒癥血液透析病人43例自體動靜脈造瘺（AVF）術前及術后頭靜脈內徑（CVD）及頭靜脈血流量（CVF）的比較/±s

時間術前術后2周術后4周術后8周CVD/mm 2.4±0.3 3.6±0.4 4.4±0.6 5.7±0.5 CVF/（mL/min）—498.8±213.7 821.9±341.6 976.8±487.1

2.2AVF成熟情況與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數(shù)的比較動靜脈內瘺成熟度為74.41%（32/43），內瘺成熟組術后橈動脈內徑明顯增加、血流速度明顯加快。且成熟組PSV、EDV及RI值與未成熟組比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 尿毒癥血液透析病人行自體動靜脈內瘺術后成熟組與不成熟組橈動脈內徑及收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）的比較/±s

表2 尿毒癥血液透析病人行自體動靜脈內瘺術后成熟組與不成熟組橈動脈內徑及收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）的比較/±s

組別成熟組不成熟組t值P值例數(shù)32 11橈動脈內徑/mm 3.9±0.5 2.4±0.3 9.12＜0.001 PSV/（cm/s）170.4±22.7 76.4±10.3 10.31＜0.001 EDV/（cm/s）7.6±14.8 37.9±6.2 8.76＜0.001 RI 0.39±0.07 0.70±0.13 13.21＜0.001

2.3彩超對動靜脈瘺術前術后圖像觀察的結果經(jīng)彩超篩查發(fā)現(xiàn)術前4例病人橈動脈粥樣硬化、斑塊較多，2例病人頭靜脈內徑較細，小于1.7 mm，共6例不符合手術要求，建議放棄手術，被臨床采納。11例病人存在橈動脈內膜略增厚不光滑，有細小斑塊形成，但仍滿足手術要求，通過位置標記提示手術醫(yī)師避開斑塊部位，順利進行動靜脈造瘺術。術后動靜脈瘺通暢，血流量充足者32例，成熟度為74.41%（32/43），血栓形成者3例（圖1），閉塞者2例，靜脈瘤樣擴張1例（圖2），瘺口周圍血腫1例，管腔狹窄4例，這些均為常見的并發(fā)癥。

3 討論

動靜脈內瘺是目前大部分血透病人進行透析最常用的通路，較其他通路更為便捷、安全，便于功能鍛煉、反復穿刺，減少感染［8］。病人自身血管情況是手術成功的先決條件。以往文獻中發(fā)現(xiàn)頭靜脈、橈動脈內徑過細、橈動脈粥樣硬化斑塊形成是內瘺早期失功的危險因素［9］。目前常用于術前評估的手段包括物理檢查、彩色多普勒超聲及上肢血管造影。尿毒癥病人的血管條件一般較差，物理觸診效果往往不理想，血管造影易引起靜脈炎、過敏反應，且費用較高。結合效果與費用綜合評定，彩色多普勒超聲可以術前給臨床醫(yī)生提供目標血管的多項數(shù)據(jù)指標，謹慎選擇手術部位，提高造瘺成功率。本研究通過術前超聲檢查剔除6例不符合手術要求的病人，避免在條件不理想的血管上建立內瘺，免除病人進行二次手術的痛苦。

目前造瘺術后多久能達到內瘺成熟尚無明確定義［10］。有研究表明，內瘺成熟標準為手術后4～8周，血流量滿足透析需要，在靜脈段可進行反復穿刺即可視為內瘺成熟［11］。本研究結果顯示，成熟組術后2、4、8周頭靜脈內徑及血流量CVF呈逐步上升趨勢，且術后4、8周顯著高于術后2周，成熟組的橈動脈內徑與血流速度較不成熟組均顯著增加，RI值下降，提示橈動脈的內徑及其血流動力學參數(shù)能有效評估動靜脈內瘺的成熟度。充分表明彩色多普勒超聲在術后AVF功能監(jiān)測中有較高的臨床應用價值。嚴格把握內瘺的使用時機，規(guī)范地使用和維護內瘺是保證透析病人生存最基本、最重要的因素。

圖1 超聲檢查顯示右前臂頭靜脈血栓

圖2 超聲檢查顯示左前臂頭靜脈瘤樣擴張

AVF術后常見并發(fā)癥可歸為以下幾類：（1）狹窄：常見于瘺口及近瘺口處的靜脈血管，尤其是反復穿刺部位［12］。（2）血栓形成：常見于吻合口及靜脈管腔內，主要與吻合口成角、扭轉及高凝狀態(tài)有關。（3）閉塞：CDFI無血流信號，PW無頻譜信號。（4）靜脈瘤樣擴張：與高血壓、血流速增快及過早使用內瘺等因素有關。（5）軟組織血腫。本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)11例并發(fā)癥，包括3例血栓，2例閉塞，1例靜脈瘤樣擴張，1例瘺口周圍血腫，4例管腔狹窄。Meta分析表明，AVF 1年通暢率為60%，兩年通暢率降為51%，血管通路狹窄及栓塞是導致AVF失功的主要原因［13］。結合臨床分析，內瘺非生理性的血流環(huán)境導致通道內血管重建，誘導內皮細胞惡性增生，是AVF狹窄的兩個重要因素。彩色多普勒超聲尤其在術后吻合口狹窄的檢測中，不但能清晰顯示吻合口內膜、內徑等二維圖像，還能結合不同節(jié)段的血流速度作為診斷狹窄的補充條件。彩色多普勒超聲可以早期發(fā)現(xiàn)AVF術后并發(fā)癥，有效監(jiān)測病人病變發(fā)展情況，在臨床應用上有很好的指導價值。