早期肺康復(fù)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣下快速康復(fù)護理中的應(yīng)用

芮祖琴

作者單位：安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241005

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流受限為特征的慢性肺部炎癥性疾病，其氣流受限不完全可逆，病情呈進行性發(fā)展，病死率高，嚴(yán)重影響病人的勞動能力和生存質(zhì)量［1］。2006年“全球慢性阻塞性肺疾病倡議組織（GOLD）”第一次指出：COPD是可治可防疾病，對進行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難致活動能力下降的病人進行肺康復(fù)，可提高生存質(zhì)量、改善活動能力［2-3］。快速康復(fù)護理重要的一項內(nèi)容是肺康復(fù)，是指對慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴有生活能力下降、日常有癥狀病人采取綜合康復(fù)措施，目標(biāo)是減輕呼吸困難癥狀、優(yōu)化日?；顒幽芰Γ?］。而早期肺康復(fù)是指病人急性發(fā)作期間或急性發(fā)作后2周內(nèi)即開始進行肺康復(fù)［5］。無創(chuàng)機械通氣（NPPV）能夠有效緩解呼吸肌疲勞改善病人氧合、能夠顯著改善病人的血氣狀況及降低氣管插管率［6］，挽救病人的生命，但通氣時間過長容易誘發(fā)誤吸、肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥［7］，最終導(dǎo)致住院時間延長及費用增加?！稒C械通氣臨床應(yīng)用指南（2010）》推薦意見：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)且無使用NPPV的禁忌證均可適用NPPV，可作為急性加重期COPD病人的一線治療手段。研究者近年來對COPD行NPPV病人采取早期肺康復(fù)，其可行性、有效性和安全性均已得到證實［8-9］。筆者對該類病人實施早期肺康復(fù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果及護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年12月蕪湖市第五人民醫(yī)院收治住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD行NPPV病人60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分配為觀察組30例和對照組30例，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施早期肺康復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診治指南［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人不合并如哮喘和限制性肺?。活A(yù)計NPPV所需時間≥5～7 d；血流動力學(xué)穩(wěn)定；呼吸指標(biāo)穩(wěn)定即吸入氧濃度（FiO2）≤60%，呼氣末正壓（PEEP）≤10 cmH2O；氣流受限嚴(yán)重程度按GOLD肺功能分級為2～4級。排除標(biāo)準(zhǔn)：平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，不穩(wěn)定心律或需要血管活性藥物；FiO2＞60%，PEEP＞10 cmH2O，呼吸頻率≥36次/分。病人或近親家屬對研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1對照組 在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗感染等藥物；給予常規(guī)翻身拍背、霧化等治療處理；保持良好睡眠，給予積極營養(yǎng)支持，防止多器官功能衰竭。

1.2.2觀察組 （1）健康宣教：利用書面、幻燈片展示及面談介紹等方式向病人和家屬說明科室團隊實施早期肺康復(fù)訓(xùn)練的目的和過程，征得其知情同意并簽字后實施。在肺康復(fù)訓(xùn)練過程中實施個性化方案，使其都能充分認(rèn)識疾病相關(guān)知識、肺康復(fù)訓(xùn)練配合要點，以期保證康復(fù)實施有效性和提高病人依從性。

（2）肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)護人員和康復(fù)科醫(yī)生共同組成的早期肺康復(fù)團隊負(fù)責(zé)，觀察組病人均由責(zé)任護士及床位醫(yī)生貫徹負(fù)責(zé)始終，NPPV期間實施早期低強度運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容。具體實施方案：COPD存有呼吸道感染者痰液轉(zhuǎn)白和白細(xì)胞數(shù)處于正常范圍即可以實施肺康復(fù)，未有明確呼吸系統(tǒng)感染者經(jīng)用藥氣喘癥狀好轉(zhuǎn)后第2天即開始；肺康復(fù)運動訓(xùn)練須在NPPV輔助下完成，運動時間為每日2次，每次15～20 min，共5～7d；強度梯度：低強度運動訓(xùn)練為從床上運動、床旁站立、踏步到踏板運動等訓(xùn)練；呼吸肌訓(xùn)練為縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練為主；心理教育：反復(fù)強調(diào)NPPV和肺康復(fù)訓(xùn)練重要性幫助建立治療信心；每次訓(xùn)練必須按照肺康復(fù)治療團隊擬定的個性化肺康復(fù)訓(xùn)練步驟實施，上、下午各進行1次，具體時間和強度根據(jù)具體病情實時調(diào)整安排。病人出現(xiàn)如下情況立刻暫停此次肺康復(fù)訓(xùn)練：心率＜40次/分或＞130次/分；呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分；血氧飽和度＜88%或出現(xiàn)主訴出汗、眩暈、胸痛、呼吸費力。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺功能指標(biāo) 1周內(nèi)由專業(yè)人士每日使用床旁呼吸功能測定儀，測定肺功能指標(biāo)情況，并詳細(xì)記錄病人肺活量（VC），最大通氣量（MVV）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比，用實際測量值除以預(yù)計值得出數(shù)值以百分比表示。

1.3.2NPPV時間、氧合指數(shù)和自我評估測試評分（CAT） 比較NPPV時間（《慢性阻塞性肺疾病急性加重病人的機械通氣指南（2007）》指出：通過密切的綜合臨床監(jiān)測判斷療效，在NPPV初期應(yīng)鼓勵病人盡量持續(xù)使用NPPV直至病情改善；對于NPPV有效者待臨床狀況改善并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV）。比較氧合指數(shù)（定時抽取動脈血標(biāo)本［11］，監(jiān)測動脈血中PaO2值，并結(jié)合當(dāng)時吸氧濃度計算得出氧合分?jǐn)?shù)）。比較COPD病人CAT，主要用于COPD病人健康相關(guān)生活質(zhì)量評估［12］，該問卷適合病人自測及用于臨床常規(guī)評估及肺康復(fù)健康宣教指導(dǎo)［13-14］，評分結(jié)果提示臨床癥狀越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

1.3.3醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 對病人焦慮、抑郁、恐懼等心理狀態(tài)進行調(diào)查，用Lk法量表形式計分，8～10分為臨界值需進一步精神評估以確診；＞10分即為焦慮或抑郁［15］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.2軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，符合正態(tài)分布者使用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣60例觀察組和對照組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、PaCO2和APACHEⅡ評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），臨床基線資料具有可比性，見表1。

2.2兩組肺功能指標(biāo)比較觀察組肺功能指標(biāo)（VC、MVV、FEV1）較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標(biāo)比較/±s

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標(biāo)比較/±s

注：VC為肺活量，MVV為最大通氣量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 VC/%63.63±6.16 67.16±7.07 2.062 0.044 MVV/%55.14±9.54 60.55±9.71 2.177 0.034 FEV1/%83.59±10.34 89.11±10.59 2.043 0.046

2.3兩組無創(chuàng)機械通氣時間、氧合指數(shù)及CAT評分比較觀察組有1例病人在康復(fù)訓(xùn)練站起來后主訴感覺眩暈要求暫停，及時停止訓(xùn)練后主訴好轉(zhuǎn)。兩組NPPV時間、氧合指數(shù)、CAT評分比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創(chuàng)機械通氣時間、氧合指數(shù)及CAT評分比較/±s

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創(chuàng)機械通氣時間、氧合指數(shù)及CAT評分比較/±s

注：NPPV為無創(chuàng)機械通氣，CAT為自我評估測試評分

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 NPPV時間/d 8.1±3.3 6.2±2.7 2.441 0.018氧合指數(shù)369.14±18.61 380.65±19.17 2.360 0.022 CAT/分12.02±2.78 8.82±2.82 4.426 0.000

2.4兩組焦慮抑郁評分比較觀察組肺康復(fù)訓(xùn)練后焦慮抑郁等心理狀態(tài)較肺康復(fù)訓(xùn)練前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），觀察組抑郁焦慮者（評分11～21分）的緩解率由26.67%下降至10.00%，對照組由30.00%下降至26.67%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人焦慮抑郁評分比較/例（%）

3 討論

3.1肺康復(fù)訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)改善NPPV可以改善通氣、緩解呼吸肌疲勞，我們提出盡早給予NPPV下低強度運動訓(xùn)練肺康復(fù)方案，既能降低病人呼吸功、增加通氣量，從而減緩呼吸肌疲勞和改善運動耐力，又能提供外源性呼氣末正壓PEEP，提高運動強度，是肺康復(fù)訓(xùn)練中一項十分有效的輔助干預(yù)措施［16］。通過評估記錄觀察組VC、MVV、FEV1數(shù)值提高，有利于肺功能康復(fù)改善。

3.2肺康復(fù)訓(xùn)練后NPPV時間減少、氧合指數(shù)上升及CAT評分降低慢阻肺特征性表現(xiàn)即有呼吸困難和運動耐力下降，循序漸進運動訓(xùn)練可以逐步使運動耐力上升，改善疾病臨床表現(xiàn)和提高慢阻肺病人生活質(zhì)量［17］。本研究結(jié)果顯示早期肺康復(fù)訓(xùn)練對運動能力提高起作用，并且使其運動耐力和活動能力保持在相對較高水平上［18］。觀察組NPPV時間明顯減少且氧合指數(shù)上升、CAT自我評分下降，有利于舒適度提升促進全身狀況改善。

3.3焦慮抑郁評分好轉(zhuǎn)本研究通過告知早期肺康復(fù)訓(xùn)練重要性及必要性，鼓勵病人提高肺康復(fù)訓(xùn)練自信心及依從性；通過醫(yī)護人員干預(yù)，實施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，可顯著降低焦慮、抑郁評分，減少負(fù)面情緒影響。

早期肺康復(fù)團隊介入并在嚴(yán)格掌握早期肺康復(fù)適應(yīng)證情況下，行早期肺康復(fù)訓(xùn)練有效、安全，有利于肺功能早期恢復(fù)。結(jié)合制訂規(guī)范化呼吸肌訓(xùn)練和運動康復(fù)訓(xùn)練方案，在醫(yī)護協(xié)助下，及時調(diào)整病人康復(fù)時間和強度，嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練強度，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。