喉癌術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防

邱麗萍 邱秀蘭

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建省泉州市 362000

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)院感染問(wèn)題也越來(lái)越受到人們的關(guān)注，成為醫(yī)院管理的重要考核目標(biāo)。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上抗生素藥物的大量應(yīng)用以及各種侵入性器械操作等導(dǎo)致了感染病例的增多，醫(yī)院感染率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]，喉癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，因其手術(shù)傷口部位處于口咽部，術(shù)后吞咽困難，口腔內(nèi)分泌的唾液常積聚在傷口處，術(shù)后容易并發(fā)感染，給患者帶來(lái)生理和心理上的痛苦，F(xiàn)urusaka等[2]報(bào)道稱，喉癌術(shù)后并發(fā)傷口感染會(huì)明顯增加腫瘤復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本文對(duì)我院收治的168例喉癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討喉癌術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為喉癌術(shù)后感染的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2018年6月在我院確診為喉癌且進(jìn)行手術(shù)的患者，本組觀察收集的患者資料共168例，其中男161例，女7例，年齡43～78歲，平均年齡(61.3±12.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷經(jīng)病理證實(shí)為喉癌且臨床資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素者，手術(shù)前或手術(shù)時(shí)傷口已存在感染的患者以及臨床數(shù)據(jù)不全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染按照國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]”確診：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，對(duì)于無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染，不包括入院前已經(jīng)發(fā)生的或入院時(shí)已存在的感染。

1.3 方法 采用回顧性分析，對(duì)本組收集的168例喉癌術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者的感染發(fā)生部位、病原菌分布以及術(shù)后感染的相關(guān)因素，包括年齡、性別、吸煙史、術(shù)中出血量、血清白蛋白濃度、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)及住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，送檢的標(biāo)本包括傷口分泌物、痰液、血液及尿液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染部位分布 本組168例中有37例患者發(fā)生感染，感染率22.02%，感染部位以呼吸道最多，占48.65%(18/37)，其次為手術(shù)切口、消化道及泌尿道，分別占35.14% (13/37)、10.81%(4/37)、5.40%(2/37)。

2.2 病原菌分布 共分離出病原菌43株，其中革蘭氏陰性桿菌21株，革蘭氏陽(yáng)性桿菌19株，真菌3株，檢出主要優(yōu)勢(shì)菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，構(gòu)成比分別為27.91%和23.26%，見表1。

表1 檢出病原菌構(gòu)成比

2.3 喉癌術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 年齡≥60歲，連續(xù)6個(gè)月以上每天至少吸1支煙以上的患者，術(shù)中出血量>20ml，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h，住院時(shí)間超過(guò)15d，營(yíng)養(yǎng)狀況差(血清白蛋白<35g/L)，合并基礎(chǔ)疾病的患者，其發(fā)生手術(shù)切口感染的概率較高(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后感染的相關(guān)因素分析及感染率

3 討論

有文獻(xiàn)[4]報(bào)道合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下的高齡患者為醫(yī)院感染的高危人群。本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)的37例喉癌醫(yī)院感染的患者中，60歲以上的老年人占24例，吸煙及合并基礎(chǔ)疾病者多，自身健康條件較差，加上手術(shù)行氣管切開等多因素影響，屬于醫(yī)院感染的高危人群。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，感染的部位以呼吸道感染居首位，占48.65%，這是由于喉癌患者傷口處于口咽部以及行氣管切開，改變了呼吸通道，破壞了呼吸系統(tǒng)的正常防御保護(hù)功能，加上術(shù)后機(jī)體抵抗力降低以及臥床休息，自主咳嗽咳痰能力下降等多因素影響，增加了呼吸道感染的機(jī)會(huì)，有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡喉癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的概率可達(dá)35%～50%[5]，本次調(diào)查結(jié)果與該文獻(xiàn)報(bào)道相符。手術(shù)切口感染率達(dá)到了35.14%，僅次于呼吸道感染，這是因?yàn)楹戆┦中g(shù)部位處于口咽部，術(shù)后因傷口疼痛等因素造成吞咽困難，口腔內(nèi)分泌的唾液經(jīng)常積聚在傷口處，容易引起傷口感染，有文獻(xiàn)報(bào)道，口腔內(nèi)的正常菌群與寄生在消化道內(nèi)的銅綠假單胞菌的侵襲繁殖是口咽部傷口感染的主要因素[6]。頸部氣切傷口容易受到痰液及皮膚表面正常菌群的污染而發(fā)生感染，因此加強(qiáng)口腔清潔，人工氣道的管理及手術(shù)切口護(hù)理，有助于降低喉癌患者術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率。侵入性管道的留置如鼻飼管、導(dǎo)尿管等也為消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染創(chuàng)造了條件。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，喉癌術(shù)后患者醫(yī)院感染病原菌主要為銅綠假單胞菌(27.91%)和金黃色葡萄球菌(23.26%) ，有研究報(bào)道，感染銅綠假單胞菌是由于大量使用各種廣譜抗菌藥物，激素以及免疫抑制劑等藥物，使得其對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，主要可能同產(chǎn)生的糖被膜相關(guān)[1]。而感染金黃色葡萄球菌是由于青霉素類藥物的不合理使用使金黃色葡萄球菌生成青霉素酶水解β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性[7]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，男女性別差異與醫(yī)院感染的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，查閱目前國(guó)內(nèi)有關(guān)男女性別與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)性結(jié)論不一致，劉紅等[8]研究表明男女性別差異與術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顧紅霞[9]研究報(bào)道女性醫(yī)院感染率顯著高于男性，朱強(qiáng)[10]報(bào)道男性患者醫(yī)院感染率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為存在多種不同的研究結(jié)果的原因可能跟所調(diào)查的患者的個(gè)體差異和病情不同有關(guān)，以及醫(yī)生的診治措施、住院環(huán)境等有關(guān)，也可能是性別并非是發(fā)生醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素有關(guān)，筆者覺(jué)得本次調(diào)查分析收集的資料中女性例數(shù)明顯不足，性別與醫(yī)院感染的發(fā)生是否相關(guān)還有待進(jìn)一步研究論證。陳麗萍等[11]報(bào)道吸煙可導(dǎo)致人體口咽部細(xì)菌增高致病菌增加以及細(xì)菌量的變化,導(dǎo)致呼吸道微生態(tài)失調(diào)，而容易引起口咽部傷口感染。高齡的患者，其機(jī)體器官功能衰退，合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病等慢性消耗性疾病以及術(shù)中出血量大，低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)差的患者，機(jī)體抵抗力差，組織修復(fù)能力也差，導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合慢，相應(yīng)的住院時(shí)間也延長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)患者相對(duì)集中，空氣中病原菌也相對(duì)較多，較易發(fā)生交叉感染，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則創(chuàng)面暴露在空氣中的時(shí)間也長(zhǎng)，也增大了空氣中致病菌在傷口上的定植概率。各種多因素的協(xié)同影響，為醫(yī)院感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

針對(duì)本次調(diào)查結(jié)果分析，提出以下系列預(yù)防措施作為臨床指導(dǎo)工作，以期降低喉癌的醫(yī)院感染發(fā)生率。(1)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者家屬進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)宣教， 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和培訓(xùn)正確的洗手方法，病房門口配備快速手消液，進(jìn)入房間接觸患者前后均應(yīng)使用，執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)如傷口換藥，氣切護(hù)理，吸痰前后等嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，可以有效地避免交叉感染。(2)圍手術(shù)期加強(qiáng)患者的口腔清潔衛(wèi)生，及時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物，定時(shí)用漱口液漱口，減少口腔菌群對(duì)口咽部傷口的污染與侵襲。(3)做好手術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)合并癥，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，降低合并癥對(duì)術(shù)后傷口感染的影響。(4)嚴(yán)格病房管理制度，加強(qiáng)病房空氣消毒管理，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，使用含氯消毒劑濕拖地面，限制陪伴及探視，有條件可選用單間病房，避免交叉感染。(5)圍手術(shù)期應(yīng)注意患者的營(yíng)養(yǎng)及能量的供給，必要時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力及組織的修復(fù)能力，以利患者術(shù)后康復(fù)。(6)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)療護(hù)理操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進(jìn)行人工氣道管理及切口換藥，及時(shí)清除氣道分泌物，保持管道清潔通暢，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽鍛煉，對(duì)預(yù)防呼吸道感染具有重要作用。(7)術(shù)后定期對(duì)患者的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理用藥，一旦發(fā)現(xiàn)感染，盡早明確病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。(8)術(shù)后適當(dāng)抬高床頭，注重患者的翻身拍背及咳嗽咳痰，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，病情允許的情況下及時(shí)拔除各種侵入性管道，如導(dǎo)尿管等。