腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)對患者圍術(shù)期指標(biāo)、勃起功能、控尿功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

王 鋒

(四川省隆昌市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 隆昌 642150)

前列腺癌是泌尿外科常見惡性腫瘤之一。報道顯示，前列腺癌在我國男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第6位，且隨人口老齡化加劇呈上升趨勢，是威脅男性身體健康和生命安全的嚴(yán)重問題[1]。近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，具備創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)以逐漸成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。但術(shù)后患者易出現(xiàn)勃起功能障礙和尿失禁等情況，對其生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對盆底及前列腺周圍解剖越來越清晰，筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)逐漸被用于改善術(shù)后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[3]。但何種術(shù)式更具優(yōu)勢尚存爭議。本研究觀察腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)在局限性前列腺癌中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年12月我院行腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理活檢確診為局限性前列腺癌者；CT檢查未見轉(zhuǎn)移病灶者；Gleason評分≤7分、前列腺特異性抗原(PSA)≤10 ng/ml、腫瘤分期cT1或cT2期者；術(shù)前患者勃起功能正常者；由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔及前列腺手術(shù)史者；一般情況查不能耐受手術(shù)者；臨床資料不全者。按手術(shù)方法分為筋膜內(nèi)組(n=56)和筋膜間組(n=62)。筋膜內(nèi)組年齡57～72歲[(64.8±4.5)歲]；體質(zhì)量(BMI)21～27 kg/m2[(25.1±0.8)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.49±0.63)ng/ml]。筋膜間組年齡58～74歲[(65.4±5.1)歲]；BMI 19～27 kg/m2[(25.5±0.9)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.55±0.66)ng/ml]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組均予氣管插管全麻，于臍下0.5～1.0 cm處、臍下約2橫指腹直肌兩側(cè)及右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處取4個腹腔鏡操作Trocar。筋膜間組分離前列腺表面脂肪、疏松結(jié)締組織、盆底筋膜脂肪，打開盆底筋膜，推開肛提肌，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；切開膀胱頸，盡量保留膀胱頸括約肌前提下分離膀胱頸黏膜和前列腺，充分游離精囊，離斷輸精管；切開Denonvillers筋膜后層，經(jīng)前列腺與盆內(nèi)筋膜間鈍性分離至前列腺尖，盡可能保留神經(jīng)血管束(NVB)，游離前列腺；在前列腺尖部離斷尿道，保留盡可能長的尿道，切除前列腺經(jīng)標(biāo)本袋取出，行尿道膀胱吻合；觀察吻合口有無漏尿，出現(xiàn)漏尿則于漏口處間斷縫合；留置引流管后拔除Trocar，縫合切口。筋膜內(nèi)組則在分離前列腺表面脂肪、疏松結(jié)締組織、盆底筋膜脂肪后切開膀胱頸、膀胱頸后唇，暴露并離斷兩側(cè)輸精管、精囊腺，不打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；且不切開Denonvillers筋膜后層，沿前列腺包膜經(jīng)包膜、筋膜間鈍性分離至前列腺尖部，于3點、9點處切開前列腺筋膜，游離NVB；其余手術(shù)操作同筋膜間手術(shù)。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)①勃起功能：以國際勃起功能評分表(IIEF-5)[4]為依據(jù)；該量表涵蓋5個方面，總計25分，≤21分則認(rèn)為存在勃起功能障礙。②控尿功能[5]正常：尿墊需求0～1塊/天；輕度異常：尿墊需求2～3塊/天；重度異常：尿墊需求>3塊/天。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后3、6月時勃起功能、控尿功能評估結(jié)果差異，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組圍手術(shù)期各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組勃起功能比較術(shù)后3、6月時，筋膜內(nèi)組勃起功能正常率高于筋膜間組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組控尿功能比較術(shù)后3、6月時，筋膜內(nèi)組控尿功能優(yōu)于于筋膜間組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組勃起功能比較 [n(%)]

表3 兩組控尿功能比較 [n(%)]

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

前列腺癌是男性生殖系常見惡性腫瘤。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢在局限性前列腺癌治療中得到了廣泛應(yīng)用。但受泌尿外科醫(yī)師經(jīng)驗、手術(shù)技巧、患者年齡等方面因素影響，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后患者易出現(xiàn)勃起功能障礙、尿失禁等情況，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。

隨著人們對盆底及前列腺周圍解剖越來越清晰，腹腔鏡筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)逐漸被用于改善術(shù)后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[7]。本研究中，筋膜內(nèi)組與筋膜外組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均對局限性前列腺癌有良好的治療效果。何祥彪等[8]研究也顯示，早期局限性前列腺癌患者行腹膜外腹腔鏡下筋膜內(nèi)與筋膜間保留神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療，療效相當(dāng)，安全性良好，與本研究基本一致。

NVB存在于前列腺外側(cè)和后外側(cè)區(qū)域，呈現(xiàn)散發(fā)狀分布，無明顯束狀結(jié)構(gòu)，在膀胱頸部、精囊側(cè)面和前列腺近心端呈鳥籠狀[9]。其經(jīng)尿道的前、后外側(cè)穿過盆底進(jìn)入海綿體，起源于S2～4腹支部分調(diào)控血管擴(kuò)張和血流量，起源于T11～L2神經(jīng)節(jié)部分則可控制射精，發(fā)揮支配陰莖海綿體、前列腺及尿道括約肌等作用[10]。人體控尿、排尿功能主要由尿道括約肌把控。尿道內(nèi)括約肌即膀胱括約肌，環(huán)繞膀胱頸和尿道前列腺部的上端，為膀胱壁平滑肌纖維的延續(xù)。尿道外括約肌位于會陰深橫肌的前方，肌束環(huán)繞尿道膜部[11]。腹腔鏡筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹膜腔分離、切斷臍正中韌帶及臍內(nèi)側(cè)韌帶來建立足夠大的腹膜外間隙，剩余手術(shù)過程即在此腹膜外間隙進(jìn)行，以減少對NVB的損傷，同時術(shù)中也盡可能的保留了膀胱頸括約肌，故對患者術(shù)后勃起功能和控尿功能恢復(fù)有一定幫助[12]。

但筋膜間保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)中打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、切開Denonvillers筋膜后層等手術(shù)操作對患者控尿、勃起功能有一定影響。本研究中，筋膜內(nèi)組患者術(shù)后勃起、控尿功能恢復(fù)情況均優(yōu)于筋膜間組，可能與筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)未破壞上述結(jié)構(gòu)有關(guān)。相關(guān)研究顯示，恥骨前列腺韌帶位于前向尿道括約肌和相鄰恥骨后表面的遠(yuǎn)端1/3處之間，發(fā)揮穩(wěn)定前列腺、尿道、膀胱的作用，是尿控“懸吊系統(tǒng)”的重要組成部分[13]。前列腺筋膜呈H型結(jié)構(gòu)，H型上肢、中間、下肢分別為前列腺周筋膜、Denonvillers筋膜和直腸旁筋膜[14]。且盆叢發(fā)出的膀胱支、前列腺支、海綿體支等分支行走于盆壁筋膜內(nèi)，在Denonvillers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖血管回合形成NVB，穿過Denonvillers筋膜繼續(xù)向前行走[15]。可見上述部位與人體控尿、勃起功能密切相關(guān)。楊朝裕等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)術(shù)后患者控尿、勃起功能恢復(fù)情況優(yōu)于筋膜間手術(shù)，與本研究一致。

綜上所述，腹腔鏡筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)中相對于筋膜間手術(shù)無打開盆底筋膜、離斷恥骨前列腺韌帶、切開Denonvillers筋膜后層等操作，可在保證良好手術(shù)效果的同時改善患者術(shù)后勃起、控尿功能恢復(fù)情況，安全性良好，更具優(yōu)勢。