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    血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)動脈內(nèi)給予替羅非班及硝普鈉對STEMI無復(fù)流的療效及安全性評價(jià)

    2019-08-30 07:37:30徐莉瓊陳安芳唐成玥李德錦
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:羅非班造影劑遠(yuǎn)端

    徐莉瓊,陳安芳,唐成玥,李德錦

    (成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610299)

    急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂,從而形成血栓急性堵塞血管腔造成心肌缺血損傷。盡快有效開通罪犯血管,重建心肌血供,盡可能減少心肌組織的損害是該病的治療關(guān)鍵[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(proximate percutaneous coronary intervention,PPCI)是公認(rèn)為治療STEMI患者最有效的手段[2]。目前許多研究表明,PPCI治療中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可以減輕無復(fù)流現(xiàn)象,且安全性較好。然而,許多血栓負(fù)荷高的患者在PPCI時(shí)仍會出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。這是由于冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞、微血管痙攣、內(nèi)皮功能障礙、缺血性損傷以及微循環(huán)障礙等所引起[3]。REOPEN-AMI試驗(yàn)提示,硝普納(NTP)可以顯著提高PPCI術(shù)后ST段完全回落比例(STR),減少梗死相關(guān)動脈(Infarction-related artery,IRA)無復(fù)流或慢血流的發(fā)生,同時(shí)可以改善心功能[4]。目前關(guān)于STEMI進(jìn)行急診PCI術(shù)中,血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及NTP是否安全有效的臨床研究較少,本研究主要觀察重度血栓負(fù)荷的STEMI患者,急診PCI術(shù)中使用血栓抽吸聯(lián)合IRA內(nèi)替羅非班及NTP的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料連續(xù)入選雙流區(qū)第一人民醫(yī)院2014年5月至2017年6月所有PPCI的STEMI患者,根據(jù)造影結(jié)果血栓負(fù)荷TIMI血栓分級≥2級的患者納入本研究,共86例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合2010年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合PPCI指征,IRA直徑≥2.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥75歲;②心源性休克;③既往經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù);④既往有出血史;⑤6周前進(jìn)行大的外科手術(shù);⑥1年前患腦血管??;⑦腎功能不全;⑧補(bǔ)救性PCI;⑨對替羅非班過敏。按編號單雙數(shù)隨機(jī)分為A、B兩組各43例,兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,所有患者簽署手術(shù)同意書。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 方法所有STEMI患者嚼服阿司匹林腸溶片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司,BJ32225)300 mg 、硫酸氫氯吡格雷(波立維,賽諾菲(杭州)圣德拉堡民生制藥有限公司,6 A551)600 mg、阿托伐他汀鈣(立普妥,輝瑞制藥有限公司,R34411)40 mg,靜脈給予肝素鈉注射液(海普天,成都市海通藥業(yè)有限公司,170312)100 U/kg。冠脈造影后進(jìn)行血栓抽吸,血栓抽吸后前向血流恢復(fù),再經(jīng)抽吸導(dǎo)管至IRA病變段進(jìn)行冠脈內(nèi)藥物注射。A組給予替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,20041165)10 μg/kg冠脈內(nèi)推注,隨后200 μg NTP(武漢仁福藥業(yè),21017010-1)快速推注,20 ml肝素鹽水2 min緩慢推注;B組給予替羅非班10 μg/kg冠脈內(nèi)推注,隨后5 ml肝素鹽水快速推注,20 ml肝素鹽水2 min緩慢推注。之后,兩組患者均成功置入藥物洗脫支架。術(shù)中每超過1小時(shí)靜脈推注1000U普通肝素,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在1.5~2倍。術(shù)后均以0.075 μg/(kg·min)持續(xù)微泵泵入替羅非班8~12 h。術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d和波立維75 mg/d(至少12個(gè)月)、立普妥20 mg/d以及冠心病規(guī)范化治療,根據(jù)術(shù)中情況皮下注射低分子肝素3~7 d。

    1.3 觀察指標(biāo)由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法對其進(jìn)行評估。①TIMI血栓分級:0級:無血栓;1級:管腔顯影模糊,無確切血栓;2級:明確的血栓,但<1/2血管直徑;3級:明確的血栓,1/2~2倍血管直徑;4級:明確的血栓,>2倍血管直徑;5級:全堵病變。②TIMI血流分級:0級:血管遠(yuǎn)端無前向血流;1級:造影劑部分通過,但不能填充遠(yuǎn)端血管。2級:造影劑能完全填充遠(yuǎn)端血管,但充填和消除速度比正常慢。3級:造影劑快速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速消除[ 5]。③STR:術(shù)前及術(shù)后90分鐘各檢查心電圖1次,統(tǒng)計(jì)ST段最高導(dǎo)聯(lián)ST段較術(shù)前回落≥50%的例數(shù)及百分比。心電圖醫(yī)生對血管造影數(shù)據(jù)不知情。④ TMPG:0級為IRA區(qū)域心肌無造影劑顯影;1級造影劑緩慢灌注,但不能從微血管排空,心肌顯影在超過3個(gè)心動周期時(shí)仍存在;2級為造影劑均延遲進(jìn)出微血管,但在3個(gè)心動周期后排空;3級為造影劑正常進(jìn)出微血管[6]。⑤心功能指標(biāo):術(shù)后1周行超聲心動圖檢查測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);⑥術(shù)后隨訪6月,由??漆t(yī)生進(jìn)行電話或再次入院后評估,觀察主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生,:包括嚴(yán)重心絞痛、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭加重及心源性猝死。⑦ 大出血情況:血紅蛋白下降>50 g/L;需要輸血≥3單位;需外科手術(shù)治療;顱內(nèi)出血;腹膜后出血。隨訪過程中,兩組隨訪均無失訪情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床基線和血管造影特征比較兩組間冠心病危險(xiǎn)因素和癥狀發(fā)作到血管再通時(shí)間,以及IRA和TIMI血流分級無顯著差異,兩組PCI支架直徑和支架長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者的臨床基線資料比較

    2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較與B組比較,A組術(shù)后TIMI3級血流更優(yōu),PCI術(shù)后A組STR較高,TMPG 2~3級的比例較高,術(shù)后1周LVEF較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間MACE的發(fā)生率及大出血的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組MACEs的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中A組1例心衰加重再次住院,B組2例心絞痛加重,1例心衰加重;兩組大出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中A組發(fā)生2例消化道出血,B組發(fā)生1例消化道出血。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

    3 討論

    目前許多研究表明,STEMI的患者大多數(shù)存在高血栓負(fù)荷,在進(jìn)行PPCI時(shí),臨床上發(fā)現(xiàn)有部分患者盡管支架置入前進(jìn)行血栓抽吸和(或)冠脈內(nèi)使用替羅非班,術(shù)后血管再通,且血管造影也未見血管機(jī)械阻塞,但仍出現(xiàn)冠脈前向血流緩慢或無復(fù)流現(xiàn)象。無(慢) 復(fù)流的發(fā)生原因考慮與血管收縮、血栓、斑塊脫落以及術(shù)中微小血栓形成導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞、微循環(huán)功能障礙有關(guān),且與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及手術(shù)機(jī)械等因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。無復(fù)流的發(fā)生大大降低PPCI的療效,成為PPCI最難克服的難題。對于急診PCI中“無復(fù)流”現(xiàn)象,預(yù)防尤為重要[7]。無復(fù)流的原因中,血管收縮和微循環(huán)痙攣被認(rèn)為是最重要和最有可能逆轉(zhuǎn)的機(jī)制之一。

    替羅非班是一種短效制劑,競爭性抑制纖維蛋白原和血小板膜糖蛋白IIB/IIIA受體的集合,抑制血小板活化,減少炎性因子的釋放,抑制纖維蛋白原和血小板結(jié)合,對無復(fù)流的預(yù)防和治療均起到重要作用[8]。NTP是一氧化氮(NO)的直接供體,不需要細(xì)胞內(nèi)代謝生成NO,NO通過擴(kuò)張血管而增加血流量,也可抑制血管遠(yuǎn)端病變血小板聚集[9]。

    本研究通過血栓抽吸導(dǎo)管給予固定劑量的NTP(200 μg)聯(lián)合替羅非班,揭示了兩組患者在臨床特征和冠脈造影特征一致的情況下,A組比B組在提高IRA最終TIMI,STR和TMBG更有效,術(shù)后1周LVEF A組優(yōu)于B組,而心肌再灌注水平可以通過心電圖中抬高的 STR來反映,抬高的 ST 段迅速回落是心肌恢復(fù)有效灌注的重要標(biāo)志[10]。因此,通過血栓抽吸導(dǎo)管給予NTP聯(lián)合替羅非班較單獨(dú)給予替羅非班更能改善心肌灌注,從而減少心肌損傷,進(jìn)一步改善預(yù)后。此外,通過血栓抽吸導(dǎo)管將NTP及替羅非班直接作用于IRA的安全性和耐受性相當(dāng)好,兩組MACE和大出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中固定劑量(200 μg)并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的或持續(xù)性可能引發(fā)休克狀態(tài)的低血壓。

    本研究在許多方面不同于以往的研究。首先,以前NTP是在慢血流或無復(fù)流出現(xiàn)后才給予,而本研究中,NTP聯(lián)合替羅非班在慢血流或無復(fù)流出現(xiàn)之前給予,起到預(yù)防在先。此外,以前NTP主要是通過指引導(dǎo)管注射到冠狀動脈,而本研究NTP通過血栓抽吸導(dǎo)管直接注入IRA,局部用藥,起效更快,全身副作用更少。本研究也存在局限性,樣本量少,時(shí)間短,其遠(yuǎn)期預(yù)后還需要進(jìn)行更大樣本量和更長時(shí)間隨訪來進(jìn)一步研究。

    總之,重度血栓負(fù)荷的STEMI患者進(jìn)行PPCI時(shí),血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合IRA內(nèi)給予替羅非班及NTP(200 μg),可以減少無復(fù)流的發(fā)生,提高心肌灌注,改善心臟功能,且不增加MACE及大出血風(fēng)險(xiǎn)。

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