任 冬，李 偉，李 雷，嚴(yán) 丹，柏光澤

(成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

肱骨髁冠狀面骨折是罕見的損傷，占全身骨折的1%，整個(gè)肘部骨折的6%[1]。15%的肱骨遠(yuǎn)端骨折為累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面的冠狀面骨折占其中的79%[2]。骨折塊碎片化和骨質(zhì)疏松增加手術(shù)內(nèi)固定難度，常規(guī)的克氏針或球頭半螺紋拉力螺釘經(jīng)非關(guān)節(jié)面橫向固定不能有效固定此類型骨折，內(nèi)固定不穩(wěn)定增加術(shù)后骨折復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)，推遲肘關(guān)節(jié)開始功能鍛煉時(shí)間，降低術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。本文回顧性分析使用無頭加壓全螺紋空心釘經(jīng)關(guān)節(jié)面固定治療嚴(yán)重肱骨髁冠狀面Dubberley3型骨折的手術(shù)效果，探討嚴(yán)重肱骨髁骨折的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2015年12月我院收治肱骨髁冠狀面Dubberley3型骨折12例，其中10例獲得隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的骨折；②無神經(jīng)血管損傷；③同側(cè)上肢無其他骨損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前有肘關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史；②骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；③傷前肘關(guān)節(jié)畸形。男2例，女8例。年齡61～80歲[(68.9±7.5)歲]。8例為平地摔傷，1例為高處墜落傷，1例為樓梯摔傷。受傷至手術(shù)時(shí)間1～10天[(6±2.4)天]，大部分患者在傷后5天組織腫脹高峰消退后接受手術(shù)。骨折分型均為Dubberley3型骨折，其中3 A型6例、3B型4例。均使用2.5 mm無頭全螺紋空心加壓螺釘(江蘇百易得公司，中國)。

1.2 治療方法①麻醉與手術(shù)入路：全身麻醉后患者仰臥位，上臂使用術(shù)中止血帶。3 A型骨折使用前外側(cè)入路，3B型骨折采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)三角肌抬起入路。②無頭全螺紋空心加壓螺釘?shù)氖褂眉夹g(shù)：關(guān)節(jié)面碎片骨折復(fù)位后臨時(shí)使用1.0 mm克氏針經(jīng)過關(guān)節(jié)面由遠(yuǎn)向近端穿過肱骨骨皮質(zhì)固定，如果骨折塊較大，每塊骨折塊使用至少2枚克氏針固定，固定時(shí)候注意兩克氏針的距離，為空心釘留出固定空間。如骨折碎片小且固定后不容易旋轉(zhuǎn)，可只固定1枚克氏針。無需使用鉆頭擴(kuò)鉆，選用合適長(zhǎng)度的直徑2.5 mm無頭全螺紋空心加壓螺釘擰入固定，尾端控制在關(guān)節(jié)面下1～2 mm。固定完成后被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折固定穩(wěn)定性，檢查避免螺釘穿入肱骨髁間窩。③術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，橡皮引流條24小時(shí)后拔出，術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛25 mg tid預(yù)防異位骨化。康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，主動(dòng)上臂、前臂肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。2次/日，半小時(shí)/次，訓(xùn)練結(jié)束后肘關(guān)節(jié)放置于伸直位或肘關(guān)節(jié)屈曲90度位，每日交替。2周后逐漸增加鍛煉時(shí)間至2次/日，1小時(shí)/次。④術(shù)后隨訪：術(shù)后1、2、3、6、12月及以后每年門診隨訪1次，記錄肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，有無肘外翻畸形，查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置，有無骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、骨缺血壞死的發(fā)生和程度。

1.3 療效評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPI)[3]評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，Broberg-Morrey分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨性關(guān)節(jié)炎[4]，采用Brooker肘關(guān)節(jié)分類評(píng)估異位骨化(HO)程度[5]，骨缺血壞死通過X射線片判斷，分別于術(shù)后和末次隨訪測(cè)量伸直位正位片上肱橈關(guān)節(jié)間隙和肱尺關(guān)節(jié)間隙寬度(mm)，于術(shù)后和末次隨訪測(cè)量肘外翻的度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各時(shí)點(diǎn)隨訪影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙長(zhǎng)度的評(píng)估比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估本組10例患者隨訪45～67月[(56.90±7.50)個(gè)月]。術(shù)后即刻、術(shù)后半年、末次隨訪的VAS評(píng)分逐漸減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)范圍、MEPI評(píng)分與術(shù)后半年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次評(píng)估功能恢復(fù)優(yōu)70%，良30%。所有患者均恢復(fù)傷前生活水平及正常肌肉力量，均未抱怨疼痛，對(duì)治療結(jié)果均感滿意。

表1 各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及屈伸旋轉(zhuǎn)范圍、肘關(guān)節(jié)功能比較

2.2 影像學(xué)評(píng)估所有患者術(shù)后3月骨折全部愈合。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位、松動(dòng)、斷裂情況，對(duì)比術(shù)后、半年和末次的肘關(guān)節(jié)X射線片，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移，肱骨小頭骨折出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)吸收和缺血壞死，導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)間隙有不同程度的增寬，術(shù)后和末次對(duì)比橈骨小頭出現(xiàn)關(guān)節(jié)面輕度變形、塌陷，伴隨不同程度肘外翻畸形，見表2。對(duì)比術(shù)后、半年和末次隨訪肱尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，Broberg-Morrey 1級(jí)6例，Broberg-Morrey 2級(jí)1例，表現(xiàn)為肱尺關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，內(nèi)側(cè)見少-中量骨贅形成，未見空心釘突出骨性關(guān)節(jié)面。出現(xiàn)異位骨化Brooker 1級(jí)8例，主要發(fā)生于肘關(guān)節(jié)背側(cè)。即便是影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，患者的肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能仍然滿意。

表2 各時(shí)點(diǎn)隨訪影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙長(zhǎng)度、肘外翻度數(shù)的評(píng)估

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面?zhèn)νǔＪ怯傻湍芰縿?chuàng)傷造成的，常見的受傷機(jī)制為受力通過伸直的前臂傳導(dǎo)至肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面直接導(dǎo)致其骨折，由于肱骨小頭的旋轉(zhuǎn)中心位于肱骨干的前方，受力形成的剪切力導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端的冠狀面骨折。上述受力機(jī)制發(fā)生在骨質(zhì)條件較好的年輕人通常造成肱骨小頭和滑車Dubberley 1型和2型骨折，而骨質(zhì)條件差的老年人易發(fā)生肱骨小頭和滑車Dubberley3型骨折。大部分文獻(xiàn)顯示此類損傷的發(fā)生率在女性中顯著較高[6]，推測(cè)可能由于女性骨密度較低，特別是發(fā)生在老年女性[7]或與男性相比女性的攜帶角度更大有關(guān)[8]。

普通空心釘和Herbert釘，由于不是全螺紋，在擰入骨質(zhì)時(shí)與骨質(zhì)的接觸面積少于全螺紋螺釘。多個(gè)研究[9，10]指出全螺紋空心釘提供比普通空心釘、Herbert空心釘更大的加壓強(qiáng)度和更好的穩(wěn)定性。在本組病例中，肱骨髁關(guān)節(jié)面骨折通常出現(xiàn)數(shù)個(gè)小碎塊，骨折碎塊成薄片狀，如果螺釘從后往前方固定，或者是橫向的髁內(nèi)外側(cè)螺釘固定把持力差，很難形成加壓效果。Shin等[11]的研究也指出，骨折塊大相應(yīng)負(fù)荷面積大，水平橫向的螺釘提供更大的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和加壓穩(wěn)定性，但針對(duì)剪切面斷裂或低切跡的骨折碎骨快時(shí)，很難使用上述方法達(dá)到固定穩(wěn)定性；因此，獨(dú)立的關(guān)節(jié)較薄碎骨快應(yīng)考慮拉力螺釘固定。本組病例全部使用克氏針經(jīng)過關(guān)節(jié)面從前往后或從遠(yuǎn)端向近端臨時(shí)復(fù)位固定后，使用無頭全螺紋空心拉力釘直接由關(guān)節(jié)面直接植入固定。由于肱骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，螺釘固定前均不再使用鉆頭鉆孔直接擰入空心釘，如能一次成功可取得最佳的螺釘把持力。Tarallo[12]也指出相同觀點(diǎn)，全螺紋空心加壓螺絲直接擰入能提供堅(jiān)定穩(wěn)定，避免了電鉆鉆孔帶來的復(fù)位丟失。這樣的特點(diǎn)證明對(duì)細(xì)小的骨折碎塊復(fù)位固定非常有幫助。值得注意，需要檢查螺釘避免穿進(jìn)髁間窩，螺釘埋頭于關(guān)節(jié)軟骨下1～2 mm，避免關(guān)節(jié)軟骨面的磨損。同時(shí)也給術(shù)后可能出現(xiàn)的骨質(zhì)吸收留有一定余地。

有文獻(xiàn)報(bào)道近期并發(fā)癥主要為內(nèi)固定失效，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛，關(guān)節(jié)僵硬和神經(jīng)損傷，隨訪5年的中期并發(fā)癥主要為骨缺血壞死，骨不愈合和骨關(guān)節(jié)炎[12]。本組患者術(shù)后短期并發(fā)癥有輕度疼痛，其余并發(fā)癥均沒有，療效和患者滿意度良好一直持續(xù)到末次隨訪，但從影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)缺血壞死，骨性關(guān)節(jié)炎和異位骨化。和文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究的局限性：①缺乏大宗病例數(shù)；②關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量在X射線片上進(jìn)行，可能有投照角度的不同導(dǎo)致數(shù)據(jù)的偏倚，采用CT評(píng)估會(huì)更加精確，但增加患者輻射量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨訪患者配合度差。③沒有統(tǒng)計(jì)骨折碎塊的個(gè)數(shù)，無法對(duì)骨缺血壞死的程度的做相關(guān)性分析。④隨訪時(shí)間可進(jìn)一步增加以觀察中長(zhǎng)期療效。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重老年患者肱骨髁冠狀面骨折Dubberley 3型骨折，如果術(shù)中的原有固定方式難以有效達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，經(jīng)關(guān)節(jié)面加用無頭加壓全螺紋空心釘可以讓固定方式變得容易，且固定穩(wěn)定性好，即便影像學(xué)發(fā)現(xiàn)均有骨缺血壞死，異位骨化和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，但總體發(fā)生程度輕，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，治療的中期療效良好。