王永述,王艷麗,張偉,凌超,傅京,趙剛,肖朋,靳堯
(1.秦皇島市工人醫(yī)院骨二科,河北秦皇島 066200;2.中國(guó)鐵路沈陽(yáng)局集團(tuán)有限公司錦州疾病控制所,遼寧錦州 121000)
經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的常用術(shù)式,可有效改善患者癥狀和生活質(zhì)量,但也存在難以完全恢復(fù)椎體原有高度以及骨水泥滲漏等問(wèn)題[1]。攀門(mén)拽伸手法是我國(guó)傳統(tǒng)整脊手法,通過(guò)被動(dòng)牽引和施壓達(dá)到恢復(fù)壓縮椎體高度的效果,有助于彌補(bǔ)單純PVP技術(shù)對(duì)椎體后凸畸形恢復(fù)效果差的缺陷[2]。本文主要研究改良攀門(mén)拽伸手法結(jié)合PVP技術(shù)治療OVCF的臨床效果,為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。
選取2008年6月~2018年6月本院收治的OVCF患者122例,根據(jù)治療方案不同分為PVP組和聯(lián)合組。其中PVP組49例,男12例,女37例;年齡47~86歲,平均(67.83±10.29)歲;骨折椎體61個(gè),分別為T(mén)74個(gè)、T85個(gè)、T92個(gè)、T106個(gè)、T1113個(gè)、T12及L1各10個(gè)、L25個(gè)、L3及L4各3個(gè),其中單椎體骨折40例、兩椎體6例、三椎體3例。聯(lián)合組73例,男15例,女58例;年齡45~87歲,平均(68.35±10.46)歲;骨折椎體86個(gè),分別為T(mén)7及T8各5個(gè)、T94個(gè)、T1012個(gè)、T1116個(gè)、T1216個(gè)、L112個(gè)、L2及L3各6個(gè)、L44個(gè),其中單椎體骨折62例、兩椎體骨折9例、三椎體骨折2例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
兩組患者術(shù)前30 min均常規(guī)建立靜脈通道并給予心電監(jiān)護(hù),觀察組先進(jìn)行改良攀門(mén)拽伸手法牽引復(fù)位,然后實(shí)施PVP技術(shù)。具體方法如下:患者俯臥位,并在上胸部和髂前上棘墊軟枕使腹部懸空,調(diào)控手術(shù)臺(tái)成“V”形使患者呈適度背伸位,在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下,由2名助手分別把持腋下和雙足踝進(jìn)行適度對(duì)抗?fàn)恳s4 min,術(shù)者于一側(cè)進(jìn)行復(fù)位操作,一手輕揉傷椎后側(cè)腰背肌,一手拇指頂住傷椎棘突下方,持續(xù)均勻向下用力至C臂機(jī)顯示復(fù)位滿(mǎn)意為止,操作過(guò)程中注意保持手法輕揉。牽引完成后,根據(jù)傷椎椎弓根在體表投影處標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾和局麻后在進(jìn)針處作5 mm縱行切口并在C臂機(jī)透視下沿一側(cè)椎弓根進(jìn)針,突破骨皮質(zhì)后持續(xù)進(jìn)針側(cè)位至椎體前中1/3處,此時(shí)正位針尖約位于棘突中線(xiàn),調(diào)制骨水泥至“牙膏期”后采用骨水泥注射器緩慢推入,密切關(guān)注骨水泥彌散情況,發(fā)現(xiàn)骨水泥有外漏時(shí)需暫停推注,待稍微凝固后繼續(xù)推注,空腔填充均勻后將骨水泥注射器后退至椎體后緣前3 mm處繼續(xù)推注骨水泥直至受到阻力時(shí)為止,觀察5 min,填充滿(mǎn)意后退出注射器,對(duì)切口進(jìn)行壓迫止血和包扎,觀察30 min無(wú)明顯異常后返回病房。對(duì)照組患者單純進(jìn)行PVP技術(shù),具體方法同前,兩組術(shù)后均給予常規(guī)脫水和對(duì)癥支持治療,6 h后佩戴腰圍下地行走,并根據(jù)患者病情合理進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。
①臨床療效:術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用JOA下腰痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,總分29分,得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高,改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%,其中改善率≥75%為優(yōu);50%~75%為良;25%~50%為中;<25%為差,有效率=(優(yōu)+良+中)/n×100%。②疼痛程度評(píng)分:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估。③椎體矯正效果:計(jì)算椎體前后緣高度恢復(fù)情況及局部后凸Cobb角變化。④Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI),其值越高表示功能障礙約嚴(yán)重。
聯(lián)合組和PVP組治療有效率分別為97.26%和87.76%(P<0.05),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。兩組治療后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均逐漸降低,組內(nèi)不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異(P>0.05),但聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)間的ODI指數(shù)均顯著低于PVP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2-3。治療后6個(gè)月時(shí),兩組椎體前、后緣高度明顯升高(P<0.05),Cobb角明顯降低(P<0.05),且聯(lián)合組椎體前緣高度高于PVP組,Cobb角低于PVP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥方面,聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏3例(4.11%),對(duì)照組發(fā)生2例(4.08%),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]
表2 兩組治療后VAS評(píng)分變化比較(分)
注:與同組治療前相比,aP<0.05;與同組治療1個(gè)月相比,#P<0.05;與同組治療3個(gè)月相比,△P<0.05
表3 兩組治療前后ODI變化比較
注:與同組治療前相比,*P<0.05;與同組治療1個(gè)月相比,#P<0.05;與同組治療3個(gè)月相比,△P<0.05;與PVP組相比,▲P<0.05
表4 兩組椎體矯正效果比較
PVP技術(shù)是常用的OVCF微創(chuàng)手術(shù)之一,可顯著緩解疼痛癥狀,改善椎體功能和患者生活質(zhì)量,但對(duì)塌陷椎體無(wú)復(fù)位作用,因此常需結(jié)合其他輔助治療[3-4]。本研究采用改良攀門(mén)拽伸手法結(jié)合PVP技術(shù)進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示治療有效率可達(dá)97.26%,其療效較單純PVP技術(shù)明顯升高,表明改良攀門(mén)拽伸手法有利于改善患者術(shù)后脊椎功能和生活質(zhì)量。攀門(mén)拽伸手法最早見(jiàn)于1331年李仲南所著《永類(lèi)鈴方》中,是利用被動(dòng)牽引和施壓來(lái)恢復(fù)壓縮椎體高度的手法治療,后經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展和改善,成為治療OVCF的有效方法,且利用杠桿原理可確保手法輕揉和安全,患者耐受性和依從性較好,可通過(guò)韌帶肌肉牽拉糾正后凸畸形并促進(jìn)椎體高度恢復(fù),配合PVP治療有利于骨水泥充分和均勻填充椎體,提升支撐強(qiáng)度,降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn),改善脊柱生理彎曲恢復(fù)效果,從而提升臨床療效并節(jié)約醫(yī)療成本[5-6]。
本研究中兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均明顯降低,且兩組間相同時(shí)間比較未見(jiàn)明顯差異,可能為PVP緩解疼痛效果良好或術(shù)后合理鎮(zhèn)痛治療所致,表明改良攀門(mén)拽伸手法治療OVCF不增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度。既往研究表明[7],PVP對(duì)傷椎高度恢復(fù)作用較為有限并成為制約其長(zhǎng)期療效的主要原因,本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組椎體前緣高度明顯高于PVP組,Cobb角明顯低于PVP組,表明PVP術(shù)前實(shí)施改良攀門(mén)拽伸手法對(duì)促進(jìn)傷椎椎體高度和脊柱生理彎曲恢復(fù)具有良好效果,通過(guò)前縱韌帶牽拉、外力施壓及腹內(nèi)壓升高等力學(xué)作用不僅可直接恢復(fù)傷椎椎體高度,同時(shí)還增加椎體內(nèi)部間隙,提升骨水泥填充效果,這也是改良攀門(mén)拽伸手法配合PVP療效更佳的主要原因所在,能有效減輕脊柱畸形并改善其生理功能。本研究中兩組病例均采用經(jīng)一側(cè)椎弓根大角度穿刺(單通道)入路,較雙側(cè)穿刺明顯減少手術(shù)時(shí)間,術(shù)后ODI水平隨時(shí)間明顯降低,且相同時(shí)間聯(lián)合組ODI明顯低于PVP組,表明聯(lián)合治療更有利于減輕OVCF患者術(shù)后功能障礙程度,為改善患者生活創(chuàng)造有利條件。
綜上所述,改良攀門(mén)拽伸手法結(jié)合PVP治療OVCF較單純PVP有利于恢復(fù)傷椎椎體高度和脊柱生理彎曲,減輕術(shù)后功能障礙,臨床療效和安全性均值得肯定。