機(jī)器人輔助救治嚴(yán)重地震傷骨盆骨折患者1例報道

朱宗東，魏 丹，袁加斌，廖 鋒，肖成偉，胡 豇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，男，56歲，因“地震中重物砸壓30分，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治20小時”于2019年6月18日晚轉(zhuǎn)入我院?；颊弑坏顾膲w砸中，約半小時后救出，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，出現(xiàn)煩躁，訴胸悶，急診CT檢查主要提示骨盆骨折，在積極輸液、輸血的救治過程中，患者一般情況逐漸變差，傷后15小時，經(jīng)5 g連線，多學(xué)科視頻會診，行雙側(cè)胸腔置閉式引流管，經(jīng)由直升機(jī)轉(zhuǎn)運我院繼續(xù)救治。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已輸注ARh(+)紅細(xì)胞懸液34u，血漿2400 ml，血小板2治療量，冷沉淀20治療量，晶體及膠體7200 ml。入我院時體溫不升，升壓藥維持血壓，心率98次/分，114/82mmHg，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，立即組織多學(xué)科會診，制定檢查及診療策略，完成CT初步檢查，入院當(dāng)晚先行血管造影：①肝右動脈多發(fā)點狀造影劑外溢及假性動脈瘤；②右側(cè)腹壁下動脈、右側(cè)臀上動脈分支、右側(cè)臀下動脈分支(供應(yīng)會陰部區(qū)域血管)、左側(cè)臀下動脈分支(供應(yīng)會陰部區(qū)域血管)均見點狀造影劑外溢；并分別進(jìn)行栓塞。再由肝膽外科急診實施“剖腹探查+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗置管引流術(shù)術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)、后腹膜、膀胱周圍間隙及盆腔積血及血凝塊共約3500 ml。患者膀胱內(nèi)壓由術(shù)前50 cmH2O降低到術(shù)后12 cmH2O，患者已知部位大出血得以初步控制。入院診斷：地震傷：①失血性休克；②胸腹部閉合傷；③多發(fā)血管損傷；④骨盆骨折：雙側(cè)恥骨上下支、右側(cè)髂骨、右側(cè)髖臼前份、骶骨右側(cè)、右側(cè)髂前下棘骨折及腹膜后血腫；⑤左橈骨遠(yuǎn)端及左尺骨莖突骨折；⑥陰囊血腫；⑦多器官功能障礙綜合征。

患者入監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇后，于6月20日即傷后60小時，患者病情初步穩(wěn)定，考慮骨盆骨折類型，長時間應(yīng)用骨盆帶對皮膚軟組織的壓迫，不利于患者翻身等，經(jīng)骨科討論，擬定手術(shù)方案：全麻下行“機(jī)器人輔助下骨盆環(huán)多發(fā)骨折骶髂通道螺釘固定術(shù)+髖臼前柱通道螺釘固定術(shù)；右側(cè)髂前下棘骨折切開復(fù)位通道螺釘內(nèi)固定術(shù)；左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。提請多學(xué)科綜合討論，獲一致認(rèn)可，同意積極實施手術(shù)，手術(shù)歷時2小時，微創(chuàng)切口四處，每一微創(chuàng)切口出血5～10 ml，右髂前下棘切開復(fù)位內(nèi)固定出血約100 ml；患者術(shù)中未輸血，術(shù)后患者再入監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇治療。傷后第7天拔出患者氣管插管，第8天開始自主進(jìn)食，同時進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。

機(jī)器人輔助下骨盆骨折通道螺釘手術(shù)：①依據(jù)患者入院CT檢查，重建骨盆三維圖像(圖1)，在二維重建圖像中進(jìn)行術(shù)前通道安全性測量，并實施手術(shù)規(guī)劃(圖2～圖4)。②術(shù)中機(jī)器人圖像采集、手術(shù)規(guī)劃及術(shù)中透視效果(圖5)。③術(shù)后攝片像(圖6)。④術(shù)后置釘位置像(圖7)?；颊呷胱∥以汉?，共輸入紅細(xì)胞懸液10.5U，血漿1400 ml，血小板4治療量，冷沉淀20治療量，其中骨盆骨折術(shù)后僅輸注紅細(xì)胞懸液3.0U。

圖1 骨盆三維重建像

圖2 骶1通道螺釘術(shù)前規(guī)劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖3 骶2通道螺釘術(shù)前規(guī)劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖4 右側(cè)髖臼前柱通道螺釘術(shù)前規(guī)劃 a：出口位像；b：入口位像

圖5 手術(shù)實施過程 a：術(shù)中圖像采集；b：機(jī)器人術(shù)中置釘規(guī)劃；c：術(shù)中置釘透視像

圖6 術(shù)后攝片像

圖7 術(shù)后CT重建像 a：骶1置釘二維重建像；b：骶2置釘二維重建像；c：髖臼前柱置釘二維重建像

2 討論

2.1 地震傷特點地震主要發(fā)生于遠(yuǎn)離創(chuàng)傷救治中心的區(qū)域，各種建筑物瞬間倒塌，產(chǎn)生大量傷員。因基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，健康資源有限，區(qū)域內(nèi)救治體系難以承擔(dān)如此眾多的救治任務(wù)。地震導(dǎo)致道路損毀又給傷員的運輸及人道主義援助造成困難，致使重癥傷員難以及時發(fā)現(xiàn)及救治，出現(xiàn)病情的延誤判斷，增加了致殘致死風(fēng)險[1]。地震震級越高，傷員到達(dá)醫(yī)院的時間越晚；出現(xiàn)嚴(yán)重顱腦、胸腹損傷的傷員存活概率越小；而各種骨折傷員在地震傷中最多，隨著時間推移，危重傷員也在增多；尤其對于合并嚴(yán)重骨盆骨折的傷員，就診的延遲，大量失血后機(jī)體一系列病理變化，休克、低體溫、酸中毒等，都給臨床救治帶來了諸多挑戰(zhàn)；在病員運輸能力受限的情況下，就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷醫(yī)生早期進(jìn)駐當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助處理危重傷員，可以提升傷員救治的成功率；危重癥傷員在有條件的情況下，轉(zhuǎn)運至高級創(chuàng)傷中心，能明顯提高救治成功率。

2.2 地震傷骨盆骨折特點及早期處置地震造成的骨盆骨折主要是建筑物倒塌砸壓致傷，引發(fā)骨盆前后方或者側(cè)方擠壓，屬Young-Burgess分型中APC型及LC型，在Tile分型中則為B型損傷，為容易出現(xiàn)血管損傷骨盆大出血的損傷類型[2]，在有條件的情況下，應(yīng)于早期急救處理。在救治的第一時間，可給予骨盆帶固定不穩(wěn)定的骨盆環(huán)，起到初期穩(wěn)定效果。在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，骨盆骨折大出血采用動脈造影、破裂大血管栓塞，或采用盆腔填塞術(shù)治療，雖存在一定爭議，但早期明確生命體征及全身病情是關(guān)鍵。更多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認(rèn)為，以靜脈叢出血為主的骨盆骨折，采用腹-盆腔填塞，通過壓力止血，效果滿意，對明確有大血管損傷尤其是知名動脈損傷無效；而動脈栓塞的主要適應(yīng)癥是[3]，經(jīng)充分液體復(fù)蘇，傷員血壓不回升甚至仍持續(xù)下降者；根據(jù)骨折類型，考慮動脈損傷為主的骨盆骨折大出血；已經(jīng)栓塞，血壓回升后再降低者等，微創(chuàng)且效果非常確切，可能帶來的早期并發(fā)癥是栓塞后組織缺血壞死以及深部感染等。該傷員為前后暴力APC受傷機(jī)制，Tile分型B型損傷，更易并發(fā)動脈出血。入我院前輸紅細(xì)胞懸液34U后，血壓仍難以維持，結(jié)合傷員骨折類型，考慮動脈損傷出血可能性大，加之傷員已處腹內(nèi)高壓狀態(tài)，填塞止血面臨挑戰(zhàn)，遂決定實施介入栓塞處理，造影檢查提示，臀上動脈及雙側(cè)臀下動脈出血點均位于骨性骨盆環(huán)外周，而不是骨盆內(nèi)，也驗證了血管造影栓塞治療方法選擇的正確性。另一方面，針對地震傷中骨盆骨折產(chǎn)生的擠壓，傷員雙側(cè)腰部、臀部大面積瘀斑形成，右側(cè)重于左側(cè)，陰囊腫大，骨盆環(huán)多出骨折，移位相對較輕，可能出現(xiàn)軟組織損傷明顯重于骨折本身，血管損傷可能先于骨折，而不是骨折引發(fā)血管損傷的可能。

2.3 骨科機(jī)器人在骨盆骨折中的應(yīng)用該患者在早期急救過程中使用骨盆帶臨時固定骨盆環(huán)，起到了預(yù)期的固定效果。但雙側(cè)髖部皮膚長時間擠壓，容易發(fā)生壓瘡，變閉合骨折為開放骨折；且在患者翻身過程中，骨折移位發(fā)生骨盆容積效應(yīng)，造成反復(fù)出血，均不利于患者的救治。選擇合適的手術(shù)時機(jī)，去除骨盆帶，穩(wěn)定骨盆環(huán)，保護(hù)髖周軟組織，避免骶尾部壓瘡等，成為患者救治的一個重要節(jié)點。傳統(tǒng)骨盆骨折采用大切口手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，出血多，適用于手術(shù)切口區(qū)域軟組織條件好，患者一般情況穩(wěn)定能耐受手術(shù)者。該例地震傷患者，恥骨聯(lián)合區(qū)域及雙側(cè)臀部擠壓傷，軟組織條件差，影響手術(shù)切口選擇，且患者一般情況尚未完全穩(wěn)定，開放手術(shù)應(yīng)屬禁忌。而對于移位不大，可以實現(xiàn)閉合復(fù)位的骨盆骨折，則可采用經(jīng)皮通道螺釘治療，生物力學(xué)研究證實其強(qiáng)度滿足治療要求[4]，過去采用透視下徒手置釘，術(shù)者和患者都需要置于放射線暴露下，手術(shù)時間長，有時難以達(dá)到理想的置釘位置。

手術(shù)機(jī)器人[5]是現(xiàn)代科技發(fā)展的結(jié)晶，具有良好的可操作性，高度的精準(zhǔn)性，在微創(chuàng)手術(shù)的過程中具有獨特的優(yōu)勢，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步中不可或缺的成分。骨科機(jī)器人的應(yīng)用，改寫了嚴(yán)重骨盆骨折的手術(shù)時機(jī)，尤其適用于重癥，或伴隨Morel-lavallee損傷影響手術(shù)切口選擇，不宜實施切開復(fù)位大手術(shù)，而通過微創(chuàng)手術(shù)可以作為階段治療或者最終治療的患者。該患者術(shù)前完成骨盆CT平掃，測量各螺釘通道數(shù)據(jù)，明確通道方向及寬度、長度。在術(shù)中，采集入口位、出口位及側(cè)位像，數(shù)據(jù)傳輸至機(jī)器人工作站，進(jìn)行術(shù)中手術(shù)規(guī)劃，將規(guī)劃結(jié)果傳輸給機(jī)器人機(jī)械臂，在機(jī)械臂引導(dǎo)下，經(jīng)皮植入螺釘。術(shù)后攝片及CT檢查明確置釘位置準(zhǔn)確，復(fù)位結(jié)果滿意，與術(shù)前及術(shù)中手術(shù)規(guī)劃吻合。術(shù)中微創(chuàng)切口四處，分別用于示蹤器和三枚螺釘，每處切口顯性失血在5～10 ml，每處手術(shù)切口僅縫合一針，手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、快捷，同期實施了髂前下棘及橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，歷時120分鐘，滿足該骨盆骨折治療需求，尤其是在不能實施開放手術(shù)的情況下，改變了手術(shù)時機(jī)，為患者后續(xù)的救治，供了必要條件。

本例地震傷傷員得到了全院相關(guān)專業(yè)高度重視，各部門均給予綠色通道，為傷員的及時診治提供了諸多幫助，其多學(xué)科協(xié)作討論、相關(guān)專業(yè)提供有益意見、以骨科機(jī)器人為代表的高科技在臨床手術(shù)中的應(yīng)用，可以在今后嚴(yán)重多發(fā)傷傷員中逐步推廣實施。