RMAST微創(chuàng)通道下減壓椎間融合單邊固定與雙邊固定治療腰椎間盤突出癥療效比較

(安徽省第二人民醫(yī)院， 安徽合肥230041)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發(fā)病，臨床治療方法較多，療效不一。常規(guī)開放式手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，甚至引起椎體雙側(cè)肌肉神經(jīng)損傷，導(dǎo)致慢性腰背部疼痛。近年來，臨床上采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了滿意療效。微創(chuàng)通道輔助下行髓核摘除減壓椎間Cage植骨融合雙邊椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，已在臨床廣泛開展[1-3]。文獻報道，單邊釘棒系統(tǒng)固定聯(lián)合椎間 Cage 植骨融合治療腰椎間盤突出癥取得滿意療效[4-6]。與雙邊固定相對比的文獻較少。筆者自2015年8月～2018年8月，采用RMAST微創(chuàng)通道輔助入路行病變節(jié)段椎間孔開窗、椎間盤摘除、半椎板減壓、單枚Cage行椎間植骨融合，分別采用單側(cè)椎弓根釘釘棒內(nèi)固定和雙邊內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月 ～2018年8月，筆者將收治的40例腰椎間盤突出癥患者，按手術(shù)方式將其分為單邊固定組(A組，n=20)和雙側(cè)固定組(B組，n=20)。

A組：女性 13例，男性 7例，年齡 46～69歲，平均(56.3±9.7)歲，其中L3/4 節(jié)段2例，L4/5節(jié)段13例，L5/S1節(jié)6例；

B組：女性 11例，男性9例，年齡 47～79歲，平均(59.6±8.9)歲，其中L3/4 節(jié)段3例，L4/5 節(jié)段14，L5/S1 節(jié)段7例。

患者術(shù)前常規(guī)腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片，腰椎 CT 及 MRI 檢查，明確腰椎責任間隙和突出程度。

1.2 方法

① A組：以L4/L5椎間盤突出(右側(cè))為例。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。患者俯臥位，懸空腹部，C 臂電透下定位病變節(jié)段及上下椎弓根體表投影并標記。常規(guī)消毒鋪巾，取一側(cè)(右側(cè))腰背部上下椎弓根體表投影連線做手術(shù)切口，長約3 cm，依次切開皮膚及腰背筋膜，手指鈍性分離多裂肌，置入1.0克氏針于L5上關(guān)節(jié)突，放置Mast Quadrant微創(chuàng)可擴張通道系統(tǒng)(美國Sofamor Danek公司提供)，接冷光源。直視下電刀去除部分軟組織，顯露L4/L5椎板外側(cè)緣及L5上關(guān)節(jié)突。骨刀鑿除L4椎板外側(cè)，顯露L5椎體上關(guān)節(jié)突，及黃韌帶。咬除病變側(cè)部分椎板、黃韌帶，擴大顯露椎間隙、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，穿刺針再次點透視精準定位。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向?qū)?cè)，切除病變椎間盤，刮除上下終板，行椎間隙植入自體骨，根據(jù)椎間隙選擇匹配的Cage，電透下調(diào)整至位置居中，直視下于L4、L5關(guān)節(jié)突分別置入2枚萬向椎弓根螺釘，連棒鎖定，適度加壓。切口處放置負壓引流管1 根，逐層縫合，切口皮內(nèi)縫合。

②B組:以L4/L5椎間盤突出(右側(cè))為例。麻醉、體位同上，C 臂電透下定位病變節(jié)段及左右兩側(cè)上下椎弓根體表投影并標記。左側(cè)取L4/L5椎弓根體表投影做手術(shù)切口，長約3cm，依次切開皮膚皮下組織，分離多裂肌，顯露關(guān)節(jié)突，置入兩枚椎弓根螺釘連桿固定。右側(cè)操作步驟同A組。

兩組術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素，術(shù)后繼續(xù)給予浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠提供的注射用鹽酸萬古霉素(批準文號：國藥準字H20033366，0.5 g)抗生素抗感染48 h，手術(shù)后當天指導(dǎo)患者進行直腿抬高練習，患者取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)后上舉足部，鼓勵患者抬高至最大幅度，以30°為宜，雙下肢交替進行，術(shù)后第2天戴腰圍適當下床活動，術(shù)后7 d左右出院，囑患者連戴1個月的支具，3個月內(nèi)不要過度彎腰，避免負重，術(shù)后定期復(fù)查，定期隨訪。

1.3 觀察指標

①觀察A、B兩組一般手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、住院天數(shù)、住院費用。②采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)比較兩組術(shù)后疼痛程度：根據(jù)患者創(chuàng)傷處疼痛程度評分，滿分10分，無痛記0分，劇烈疼痛記10分，分數(shù)越高表明患者疼痛程度越高。③采用功能障礙指數(shù)(ODI)評估兩組功能障礙程度，從疼痛、生活自理能力、行走、提舉、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行10個方面進行評分，各項得分為0～5分，得分越高，患者功能障礙程度越嚴重。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

A、B兩組病例手術(shù)均順利，無傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床、住院時間、住院費用較B組明顯減少。術(shù)后切口引流量無明顯差異。兩組間術(shù)前、術(shù)后對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費用的情況比較Tab.1 Comparison of operative time, postoperative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative ambulation time, hospital stay and hospitalization expenses

兩組均獲得隨訪，術(shù)后隨訪 3～36個月，平均 18個月。A組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪的VAS 評分和ODI評分均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。A、B兩組間術(shù)前VAS 評分和ODI評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評分情況比較Tab.2 Comparison ofscores of VAS and ODI before and after surgery

注1：與術(shù)前比，*P<0.05。

3 討論

脊柱微創(chuàng)手術(shù)已在腰椎退行性疾病的治療中廣泛運用。RMAST微創(chuàng)通道輔助下進行腰椎病變節(jié)段的椎板開窗、髓核切除減壓、椎間Cage植骨融合，采用雙邊椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)已得到臨床認可[7-8 ]。但雙邊固定手術(shù)時間長、住院時間長，住院費用也高。何文山等[9]研究報道，腰椎間盤突出癥患者采用單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療療效顯著，有效降低術(shù)中出血，減輕患者經(jīng)濟負擔。范恒俊等[10]報道，單邊固定在脊柱術(shù)后功能與雙邊固定無顯著差異。本研究顯示觀察組住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯低于對照組。A組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪的VAS 評分和ODI評分均顯著優(yōu)于B組。研究表明，微創(chuàng)通道下單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間Cage植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥也可獲得較好的療效。

對于微創(chuàng)通道下單節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)采取單邊還是雙邊內(nèi)固定存在不同的觀點。唐建華等[11]認為單節(jié)段Cage融合采用單側(cè)固定組合，術(shù)后戴腰圍4周，達到臨時固定的效果。筆者認為：對于40～70歲患者，術(shù)前骨密度檢測無明顯骨質(zhì)疏松癥，采用單邊固定效果尚可；對于高齡或術(shù)前骨密度檢測提示骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)采用雙邊固定。

對于微創(chuàng)通道下多節(jié)段融合內(nèi)固定方法，大多數(shù)學者采用雙邊固定，但也有報道單邊固定。李少輝等[12]應(yīng)用單邊椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間 Cage 融合治療兩節(jié)段腰椎間盤突出癥取得滿意療效。也有學者通過生物力學實驗證實多節(jié)段行單邊固定，抗側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運動存在部分不足[13]。筆者認為從生物力學角度來說，多節(jié)段病變行單側(cè)內(nèi)固定融合，抗旋轉(zhuǎn)能力差，存在拔釘、斷釘或斷棒風險，因而不主張單側(cè)固定。

對鄰近節(jié)段退變的問題，有研究報道過度堅強的內(nèi)固定會加速鄰近節(jié)段退變及產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)。唐鵬等[14]報道，單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并減緩鄰近節(jié)段的退變。單邊固定在絕大部分運動方向可提供與雙側(cè)固定相似的即刻穩(wěn)定性。林斌等[15]報道，對于行腰椎后路減壓融合術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，單邊固定者鄰近節(jié)段退變發(fā)生率低于雙邊固定者，尤其對于第2個近端鄰近退變節(jié)段的患者。隨訪期間，單節(jié)段單邊與雙邊內(nèi)固定都可以滿足日常生活脊柱活動的要求，多節(jié)段單邊固定在脊柱的穩(wěn)定性上較雙邊固定略差。筆者認為，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定主要應(yīng)用于單節(jié)段、對側(cè)小關(guān)節(jié)無破壞及椎間穩(wěn)定性尚可的患者，單邊固定的穩(wěn)定性較雙邊固定略差，選擇合適的病例尤為重要。

綜上所述， RMAST微創(chuàng)通道下行單邊內(nèi)固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥與雙邊內(nèi)固定療效無顯著差異。臨床上，單邊內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、費用低等優(yōu)點，其遠期療效有待進一步研究。