機(jī)械取栓術(shù)中平板CT高密度征出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后的影響因素分析

邢鵬飛 沈紅健 李子付 張磊 張洪劍 楊鵬飛 張永巍 劉建民

目前，機(jī)械取栓被認(rèn)為是治療大血管閉塞的急性缺血性卒中最有效的方法，因其可改善患者的臨床預(yù)后而得到國(guó)內(nèi)外指南的推薦[1-2]。然而，機(jī)械取栓術(shù)中并發(fā)癥(如出血轉(zhuǎn)化等)會(huì)限制手術(shù)進(jìn)程及圍手術(shù)期藥物的使用，并可能影響預(yù)后。急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)中發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血及無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血的比例分別為2.0%～11.2%和13.4%～42.9%[3]。有研究顯示，雙源CT平掃定量測(cè)量碘外滲可預(yù)測(cè)機(jī)械取栓術(shù)中出血并發(fā)癥[4]，但因其對(duì)設(shè)備要求高而難以普及推廣。DSA機(jī)自帶的平板CT掃描可在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重不良事件(如出血等)。有研究表明，平板CT對(duì)于多層螺旋CT明確提示顱內(nèi)血腫的陽(yáng)性檢測(cè)率可達(dá)93.3%[5]。顱內(nèi)出血在普通CT平掃中的CT值為60～90 HU；而平板CT不能測(cè)量CT值，有關(guān)其高密度征與出血相關(guān)性的研究報(bào)道較少。平板CT高密度征是否表明已經(jīng)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化對(duì)于伴有大血管閉塞的急性缺血性卒中機(jī)械取栓操作尤為重要，尤其當(dāng)閉塞血管未再通時(shí)。因此，筆者旨在分析機(jī)械取栓術(shù)中平板CT高密度征與出血轉(zhuǎn)化及臨床預(yù)后的關(guān)系，為神經(jīng)介入醫(yī)師取栓操作及預(yù)后判定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2013年9月至2018年3月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行機(jī)械取栓治療的大血管閉塞急性缺血性卒中患者244例，其中男152例，女92例；年齡26～88歲，平均(66±11)歲；術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分1～35分，中位分值為18(12，23)分；后循環(huán)病變64例；橋接治療(靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓)85例，直接機(jī)械取栓159例。根據(jù)平板CT掃描顯示是否存在高密度征，分為高密度征組及非高密度征組。高密度征組71例，其中男40例，女31例；年齡34～88歲，平均(67±10)歲；術(shù)前NIHSS評(píng)分4～31分，中位分值20(15，23)分。非高密度征組173例，其中男112例，女61例；年齡26～86歲，平均(66±12)歲；術(shù)前NIHSS評(píng)分1～35分，中位分值17(10，22)分。兩組性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；高密度征組術(shù)前NIHSS評(píng)分高于非高密度征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病8 h內(nèi)的急性前循環(huán)缺血性卒中及發(fā)病12 h內(nèi)的急性后循環(huán)缺血性卒中；(2)年齡大于18周歲；(3)經(jīng)DSA檢查明確存在單一、多發(fā)或串聯(lián)顱內(nèi)大血管閉塞，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1或M2段、大腦前動(dòng)脈A1或A2段、椎-基底動(dòng)脈閉塞；(4)術(shù)中行平板CT掃描；(5)有術(shù)后24 h頭部CT和(或)72 h內(nèi)頭部MRI影像學(xué)資料；(6)完成了術(shù)后90 d改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)術(shù)中平板CT掃描；(2)影像學(xué)資料影響對(duì)病變特征的判讀；(3)臨床資料不全，未完成隨訪。

1.3 研究及評(píng)價(jià)方法

1.3.1研究方法：(1)記錄并分析兩組患者基線資料(性別、年齡、術(shù)前NIHSS評(píng)分)、臨床資料[橋接治療、閉塞部位、血管再通達(dá)改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級(jí)2b～3級(jí)、術(shù)后90 d良好預(yù)后、出血轉(zhuǎn)化、死亡率]的組間差異；(2)對(duì)術(shù)中平板CT高密度征的分布特點(diǎn)進(jìn)行分析；(3)對(duì)高密度征組中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化以及預(yù)后良好分別進(jìn)行單因素及多因素分析，評(píng)價(jià)出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后良好的影響因素。高密度征組單因素二分類標(biāo)準(zhǔn)如下，術(shù)前NIHSS評(píng)分≤22分和>22分[6]、橋接治療和直接取栓、心源性栓塞和非心源性栓塞、美國(guó)介入和放射治療學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)(American society of interventional and therapeutic neuroradiology collateral grading system，ACG)≤1級(jí)和>1級(jí)[7]、取栓次數(shù)≤2次和>2次[8]、發(fā)病至開始血管內(nèi)治療時(shí)間(onset to starting endovascular treatment time，OTT)≤6 h和>6 h[1]。

1.3.2評(píng)價(jià)方法：(1)平板CT高密度征的界定參照文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)，即于機(jī)械取栓術(shù)中行20 s DSA掃描，三維后處理時(shí)在責(zé)任血管供血區(qū)出現(xiàn)異常高密度信號(hào)聚集，或沿腦溝、腦回分布且其密度高于周圍灰質(zhì)及白質(zhì)。(2)高密度征出血轉(zhuǎn)化是指術(shù)后24 h普通頭部CT掃描提示高密度征持續(xù)存在或范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[10-11]。(3)成功再通定義為mTICI分級(jí)為2b～3級(jí)[12]。(5)90 d mRS評(píng)分0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良，其中6分代表死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

高密度征組術(shù)前NIHSS評(píng)分高于非高密度征組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡及OTT的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 臨床資料比較

高密度征組頸內(nèi)動(dòng)脈末端T形或L形、大腦中動(dòng)脈M1段的閉塞比例均高于非高密度征組，椎-基底動(dòng)脈的閉塞比例低于非高密度征組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；高密度征組預(yù)后良好率低于非高密度征組，出血轉(zhuǎn)化率及病死率均高于非高密度征組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組大血管閉塞急性缺血性卒中患者 的基線資料比較

注：OTT為發(fā)病至開始血管內(nèi)治療時(shí)間，NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為χ2值，b為t值，c為Z值

2.3 高密度征分布及其影像學(xué)特征

高密度征發(fā)生率為29.1%(71/244)，病灶可見1個(gè)或多個(gè)部位，病灶數(shù)共計(jì)87個(gè)，其構(gòu)成比分別為尾狀核頭40.2%、內(nèi)囊11.5%、外囊23.0%、皮質(zhì)及皮質(zhì)下17.2%、距狀溝5.7%及腦干2.3%；尾狀核頭和外囊的出血轉(zhuǎn)化率分別為25.7%、40.0%，內(nèi)囊、皮質(zhì)及皮質(zhì)下、距狀溝及腦干發(fā)生出血轉(zhuǎn)化占比分別為3/10、2/15、5/5和1/2。87個(gè)病灶中具有點(diǎn)征、側(cè)腦室前角受壓及距狀溝高密度改變的病灶數(shù)分別為5、15和5個(gè)，出血轉(zhuǎn)化占比分別為5/5、9/15和5/5。見表3及圖1。

2.4 高密度征與出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

高密度征組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為33.8%(24/71)，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者中，術(shù)前NIHSS評(píng)分<22分的比例高于未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化間，橋接治療、心源性栓塞、ACG>1級(jí)、取栓≤2次、OTT≤6 h的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表2 兩組大血管閉塞急性缺血性卒中患者臨床資料比較[例(%)]

注：橋接治療為靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓；ICA T或L為頸內(nèi)動(dòng)脈末端T形或L形閉塞；MCA-M1為大腦中動(dòng)脈M1段；MCA-M2為大腦中動(dòng)脈M2段；ACA為大腦前動(dòng)脈；V-BA為椎-基底動(dòng)脈；mTICI為改良腦梗死溶栓

表3 高密度征組平板CT高密度征分布及影像學(xué)特征 (病灶總數(shù)：87個(gè)，單位：個(gè))

注：腦干高密度征見于椎-基底動(dòng)脈閉塞取栓患者，其余見于前循環(huán)大血管閉塞取栓患者；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.5 高密度征與預(yù)后良好的單因素分析

高密度征組預(yù)后良好者中，橋接治療的比例高于預(yù)后不良者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在預(yù)后良好與不良之間，術(shù)前NIHSS評(píng)分≤22分、心源性栓塞、ACG>1級(jí)、取栓≤2次、OTT ≤6 h、無(wú)出血轉(zhuǎn)化的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

2.6 高密度征患者與出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后良好的多因素Logistic回歸分析

分別以發(fā)生出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后良好為因變量，將單因素結(jié)果中P≤0.15的自變量進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，橋接治療及無(wú)出血轉(zhuǎn)化均為90 d預(yù)后良好的保護(hù)因素(均P<0.05)；余自變量與出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后良好無(wú)關(guān)(均P>0.05)。見表6。

3 討論

機(jī)械取栓能夠提高急性大血管閉塞的血管再通率，改善患者90 d神經(jīng)功能預(yù)后，目前已經(jīng)成為治療伴有大血管閉塞的急性缺血性卒中的首選策略[1-2]。出血轉(zhuǎn)化是機(jī)械取栓術(shù)中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)47.2%[13]。早期識(shí)別出血轉(zhuǎn)化對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)操作及判斷臨床預(yù)后十分重要，尤其當(dāng)閉塞血管未再通需要進(jìn)一步手術(shù)操作或嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄需急診支架置入時(shí)。由于普通螺旋CT掃描或雙源CT平掃無(wú)法實(shí)現(xiàn)術(shù)中定量測(cè)量碘外滲等[4]，因而DSA機(jī)自帶的平板CT術(shù)中掃描顯得尤為重要。研究顯示，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中平板CT高密度征的發(fā)生率約為23%，其預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的特異度為88%，高于普通螺旋CT(53%)，且其陰性預(yù)測(cè)值為100%[11]。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)出血，普通螺旋CT和平板CT的檢測(cè)率均可高達(dá)93.3%；但對(duì)于少量腦室內(nèi)出血、幕下區(qū)域出血或血腫面積<1.5 cm2時(shí)，平板CT的敏感度低于普通螺旋CT，易致漏診[5，14-15]。本組患者中，術(shù)中平板 CT對(duì)閉塞血管支配區(qū)的高密度征檢出率為29.1%(71/244)，其中出血轉(zhuǎn)化率為33.8%(24/71)。根據(jù)平板CT中是否存在高密度征分組，顯示高密度征組術(shù)前NIHSS評(píng)分≤22分高于非高密度征組，且以前循環(huán)近端大血管閉塞為主(頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈M1段)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明高密度征組術(shù)前神經(jīng)功能損傷程度重于非高密度征組。進(jìn)一步對(duì)比分析顯示，高密度征組機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化率及病死率均明顯高于非高密度征組，良好預(yù)后(mRS≤2分)比例明顯低于非高密度征組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其原因可能與高密度征組術(shù)前神經(jīng)功能損傷程度較重有關(guān)，因神經(jīng)功能障礙程度越重，預(yù)后越差[16]。因而，平板CT高密度征可用于評(píng)價(jià)機(jī)械取栓術(shù)后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

表4 高密度征組患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析[例(%)]

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ACG為美國(guó)介入和放射治療學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)；OTT為發(fā)病至開始血管內(nèi)治療時(shí)間

表5 高密度征組患者不同預(yù)后的單因素分析[例(%)]

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ACG為美國(guó)介入和放射治療學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)；OTT為發(fā)病至開始血管內(nèi)治療時(shí)間

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，ACG為美國(guó)介入和放射治療學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

本研究結(jié)果顯示，平板CT高密度征多見于前循環(huán)大血管閉塞，且以基底節(jié)區(qū)(尾狀核頭、內(nèi)囊和外囊)為主，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近(69.6%)[11]。分析其原因可能與基底節(jié)區(qū)血供特點(diǎn)相關(guān)，由于基底節(jié)區(qū)血供主要來(lái)自大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈穿通支血管，代償相對(duì)較差，大動(dòng)脈閉塞后易發(fā)生組織缺血壞死，而缺血壞死組織在血管再通后可出現(xiàn)對(duì)比劑滯留甚或血管破裂使對(duì)比劑外滲。

由于術(shù)中平板CT不能進(jìn)行定量分析，因此，定性分析平板CT中特征性改變對(duì)于預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化有重要意義。有研究報(bào)道，CT血管成像中“點(diǎn)征”是幕上活動(dòng)性出血的影像學(xué)標(biāo)志，與血腫擴(kuò)大及90 d不良預(yù)后密切相關(guān)[17-19]，而幕下出血“點(diǎn)征”與高病死率相關(guān)[20]。本組患者平板CT中共見5個(gè)點(diǎn)征病灶，且均發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。DSA術(shù)中平板CT“點(diǎn)征”可能提示局部血管破裂使對(duì)比劑外滲，其改變類似于CT增強(qiáng)成像中對(duì)比劑外滲，為活動(dòng)性出血和血腫擴(kuò)大的影像學(xué)特征提示。也有研究認(rèn)為，即使有“點(diǎn)征”，但對(duì)于<3 ml的血腫也不會(huì)增大[21]。平板CT“點(diǎn)征”預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本組35個(gè)尾狀核頭高密度征病灶中有15個(gè)表現(xiàn)為“側(cè)腦室前角受壓”，其中9個(gè)病灶發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。明顯腦水腫最早可見于腦梗死后24～36 h[22]，而顱內(nèi)出血?jiǎng)t可在短時(shí)間內(nèi)形成占位效應(yīng)而擠壓周圍腦組織，因此平板CT早期出現(xiàn)“側(cè)腦室前角受壓”多被認(rèn)為局部占位效應(yīng)形成，提示早期出血轉(zhuǎn)化。

平板CT中距狀溝高密度提示蛛網(wǎng)膜下腔有對(duì)比劑外滲，可能存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，本組5例發(fā)生了出血轉(zhuǎn)化。機(jī)械取栓術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為1%～4%[23-24]，其原因多為取栓過(guò)程中機(jī)械損傷所致[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，任何取栓器械都會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮不同程度的損傷[25]。活動(dòng)性蛛網(wǎng)膜下腔出血需要術(shù)中緊急治療，如球囊臨時(shí)阻斷上游供血?jiǎng)用}、彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}等。

術(shù)前高NIHSS評(píng)分往往提示大面積腦組織缺血或壞死，且機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高于低NIHSS評(píng)分者[26]。本研究對(duì)高密度征組與出血轉(zhuǎn)化可能相關(guān)的單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者中術(shù)前NIHSS評(píng)分≤22分比例高于未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但進(jìn)一步行多因素Logistic分析未得到術(shù)前NIHSS評(píng)分≤22分為術(shù)后低出血轉(zhuǎn)化的保護(hù)因素。與文獻(xiàn)報(bào)道不同的原因可能為高密度征組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分中位值20分，神經(jīng)功能損傷較重，組內(nèi)進(jìn)一步分層對(duì)比時(shí)存在的選擇偏移大。有研究表明，當(dāng)采用抽吸取栓時(shí)，取栓次數(shù)與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)；而當(dāng)采用支架取栓時(shí)，取栓次數(shù)大于3次，其腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加8.24倍，但對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。雖然取栓次數(shù)增加會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷[27]，從而增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，但本組單因素分析未發(fā)現(xiàn)取栓次數(shù)在是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于取栓次數(shù)與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討。

出血轉(zhuǎn)化可增加不良預(yù)后比例，尤其增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[28]。本研究高密度征組關(guān)于90 d良好預(yù)后的單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好與預(yù)后不良間無(wú)出血轉(zhuǎn)化比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。在進(jìn)行多因素Logistic分析時(shí)，無(wú)出血轉(zhuǎn)化是高密度征者機(jī)械取栓術(shù)后90 d良好預(yù)后的保護(hù)因素(OR=0.249，P=0.023)。雖然大動(dòng)脈閉塞單純靜脈溶栓血管再通率低(13%～33%)[29]，但靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓可明顯提高大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的臨床預(yù)后[30]。本研究中高密度征組單因素分析結(jié)果表明，良好預(yù)后者中靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓(橋接治療)者比例高于預(yù)后不良，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步多因素回歸分析結(jié)果表明橋接治療是術(shù)后90 d良好預(yù)后的保護(hù)因素。分析其原因可能與阿替普酶可減少或抑制閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端繼發(fā)性血栓形成，從而減少或降低穿支動(dòng)脈或小動(dòng)脈閉塞所致的腦組織缺血壞死相關(guān)。也有研究認(rèn)為，靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓可降低手術(shù)時(shí)間，間接減少組織缺血時(shí)間，提高預(yù)后良好率[31]。

本研究不足之處在于，術(shù)中平板CT掃描為定性分析，無(wú)量化結(jié)果；單因素分析中對(duì)各因素的分類標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)報(bào)道，不一定能完全符合本組患者特征；早期取栓時(shí)無(wú)急診多模式影像檢查，未將腦灌注成像作為篩選急性大血管閉塞機(jī)械取栓的入選標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀及體征、普通頭部CT檢查提示可能存在大血管閉塞(如大動(dòng)脈走形區(qū)高密度征)等，因而可能納入了部分術(shù)前已存在大面積核心壞死區(qū)患者；高密度征組樣本量相對(duì)較少，可能存在選擇偏倚。因此，本研究結(jié)果有待于擴(kuò)大樣本量以及多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確平板CT高密度征改變中各因素與預(yù)后的關(guān)系。

總之，機(jī)械取栓術(shù)中平板CT高密度征改變提示術(shù)后高出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，且與90 d不良預(yù)后有關(guān)；橋接治療及無(wú)出血轉(zhuǎn)化是術(shù)后90 d良好預(yù)后的保護(hù)因素。平板CT顯示的“點(diǎn)征”、側(cè)腦室前角受壓和距狀溝高密度征等可用于預(yù)測(cè)機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的定性參考。