老年高血壓合并冠心病患者血壓變異性與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系研究

紀(jì)文洋

高血壓是臨床最常見的心、腦血管疾病，同時(shí)也是導(dǎo)致冠心病、腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，通過(guò)平時(shí)所測(cè)血壓即可有效評(píng)價(jià)降壓療效及預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但越來(lái)越多的證據(jù)表明，人體的血壓值并非恒定不變，而是處在一定的波動(dòng)范圍中，血壓的這種波動(dòng)特性被稱作血壓變異性（blood pressure viability，BPV）[1]。機(jī)體的BPV 受體液容量、晝夜節(jié)律、年齡、BMI 的影響，并與血管結(jié)構(gòu)，舒張、收縮功能變化等因素密切相關(guān)，其中動(dòng)脈血管的功能和結(jié)構(gòu)是影響B(tài)PV 的真正核心。與血壓水平一樣，BPV 也會(huì)決定高血壓患者靶器官的損害程度和預(yù)后。血壓波動(dòng)大是老年高血壓的主要特點(diǎn)之一，高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化以及斑塊加速形成的重要原因，從而引起心腦血管等其他靶器官的損傷[2]。故本研究采用患者冠心病病變程度以及頸動(dòng)脈斑塊作為靶器官損傷的指標(biāo)，并使用24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)老年高血壓患者血壓變異系數(shù)與冠心病病變程度以及頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月～2019年1月診斷為高血壓合并冠心病的患者共98 例，其中男51 例，女47 例。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影將98 例患者分為單支病變組56 例，平均年齡（62.1±8.2）歲；多支病變組42 例，平均年齡（63.5±7.6）歲。通過(guò)頸動(dòng)脈彩超表現(xiàn)分為無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組33 例，平均年齡（65.7±9.8）歲；頸動(dòng)脈斑塊組65 例，平均年齡（66.2±10.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：未使用降壓藥物治療者；不同日期經(jīng)3 次檢查，收縮壓（SBP）≥140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg；既往有高血壓病史且目前正在使用降壓藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心功能不全、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性心律失常、繼發(fā)性高血壓、合并急性感染性疾病、重度心血管瓣膜病變以及晚期惡性腫瘤者。無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組與頸動(dòng)脈斑塊組患者年齡、性別、高血壓病程、合并癥及合并用藥等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），冠心病單支病變組與多支病變組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 研究方法 對(duì)所有受試者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括患者性別、年齡、BMI、吸煙史、合并疾病以及合并用藥等情況。頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)：采用德國(guó)西門子G60 彩色多普勒超聲顯像儀測(cè)定，探頭頻率6～12MHz。患者取仰臥位，頭偏向檢測(cè)的對(duì)側(cè)，檢測(cè)患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干、前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈中至少1 支血管狹窄程度≥50%[3]。

動(dòng)態(tài)血壓及BPV 測(cè)定：采用迪姆軟件（北京）有限公司DMS-ABP 型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，對(duì)患者進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。其中6：00～22：00 每半小時(shí)記錄一次日間血壓，22：00～6：00 每1 小時(shí)記錄一次夜間血壓。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出日間平均收縮壓/舒張壓（dSBP/dDBP）、夜間平均收縮壓/舒張壓（nSBP/nDBP）、24h 平均收縮壓/舒張壓（24hSBP/24hDBP）、日間收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSTDs/dSTDd）、夜間收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSTDs/nSTDd）、24h 收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSTDs/24hSTDd）等指標(biāo)。變異系數(shù)為各時(shí)間段標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值，分別計(jì)算24h收縮壓變異系數(shù)（24hSCV）、24h 舒張壓變異系數(shù)（24hDCV）、日間收縮壓變異系數(shù)（dSCV）、日間舒張壓變異系數(shù)（dDCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDCV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率來(lái)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單支病變組與多支病變組血壓變異性比較 冠心病多支病變組患者24hSCV、24hDCV、nSCV、nDCV以及dSCV 均顯著高于單支病變組（P＜0.05），兩組比較dDCV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 單支病變組與多支病變組血壓變異性比較（%）

2.2 頸動(dòng)脈斑塊組與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組血壓變異性比較 頸動(dòng)脈斑塊組患者dSCV、dDCV 以及24hSCV均顯著大于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組（P＜0.05）；頸動(dòng)脈斑塊組患者nSCV、nDCV 和24hDCV 與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血壓變異系數(shù)比較（%）

3 討論

越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)高血壓是心腦血管疾病最為重要的病因，早期血壓干預(yù)可以進(jìn)一步降低罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊屬于一種全身彌漫性的病理狀態(tài)，其發(fā)生與血管內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞的炎癥、過(guò)度增生相關(guān)，發(fā)生高血壓時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展顯著加快，斑塊的病變程度加劇，直接作用于高血壓患者血管壁的血壓應(yīng)力增加，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、增大血管內(nèi)膜通透性，從而使低密度脂蛋白的超濾作用增強(qiáng)，更易進(jìn)入血管內(nèi)膜中；另一方面，頸動(dòng)脈壁彈性蛋白和膠原蛋白相對(duì)豐富，對(duì)血壓的變化反應(yīng)敏感，高血壓時(shí)會(huì)刺激血管內(nèi)皮功能失衡，血管平滑肌降低對(duì)內(nèi)皮舒張因子的靈敏度，增加血管內(nèi)皮收縮因子的釋放，血管平滑肌細(xì)胞間質(zhì)增生，動(dòng)脈內(nèi)膜—中膜厚度增加，導(dǎo)致血管彈性功能減退，粥樣硬化斑塊逐漸形成[5]。

隨著高血壓防治工作的不斷深入，人們已經(jīng)大大提高了對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，但通過(guò)臨床大樣本的觀察研究發(fā)現(xiàn)時(shí)一部分血壓控制良好患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率沒有顯著降低，半年內(nèi)患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也沒有顯著降低，單純的血壓控制可能并不能很好地降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。故有研究指出，血壓變異性與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及冠心病的發(fā)生有密切關(guān)系，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者血壓變異性的關(guān)注，對(duì)于長(zhǎng)期高血壓的患者來(lái)說(shuō)，不僅要監(jiān)測(cè)單點(diǎn)血壓，更需要加強(qiáng)對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè)。中國(guó)高血壓防治指南中也明確提出要對(duì)高血壓患者加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。正常情況下，血壓的變化呈現(xiàn)波動(dòng)性，而短時(shí)間內(nèi)的血壓變異性因受到神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，波動(dòng)幅度應(yīng)在一定的范圍內(nèi)，臨床中對(duì)血壓變異性的分類較多，通常以24h 內(nèi)血壓的變異性作為通用指標(biāo)[8]。

本研究對(duì)老年高血壓合并冠心病的患者進(jìn)行頸動(dòng)脈的超聲檢查、冠脈造影以及24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示有頸動(dòng)脈斑塊組dSCV、dDCV 均高于無(wú)斑塊組（P＜0.05），且冠心病多支病變組患者24hSCV、24hDCV、nSCV、nDCV 和dSCV 均顯著高于單支病變組。這可能與血壓劇烈波動(dòng)造成的組織灌注壓不穩(wěn)定有關(guān)，持久的血壓不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，使心、腦、腎等重要靶器官損傷。

綜上所述，在老年高血壓冠心病患者中，血壓的變異性與冠心病病變程度和頸動(dòng)脈斑塊的形成有密切的關(guān)系，這提示我們?cè)谂R床中對(duì)老年高血壓患者在控制其血壓下降的同時(shí)，還要關(guān)注動(dòng)態(tài)血壓的變化，減少靶器官損傷。