嗎替麥考酚酯不同給藥途徑對(duì)預(yù)防兒童異基因造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病的療效對(duì)比分析

江和碧 屈鈺華 江華

異基因造血干細(xì)胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是目前治療惡性血液病、部分惡性腫瘤和遺傳性疾病等致死性疾病的重要手段。但移植物抗宿主?。℅raftversus-host disease，GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植后主要的并發(fā)癥和致死原因[1]。有研究表明，嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）在異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)防GVHD 方面有顯著的優(yōu)越 性[2，3]。MMF 進(jìn)入體內(nèi)通過肝臟和血漿酯酶水解產(chǎn)生具有免疫抑制活性的代謝產(chǎn)物—霉酚酸（MPA），抑制次黃嘌呤單核苷磷酸脫氫酶（IMPDH），達(dá)到阻礙T 細(xì)胞和B 細(xì)胞增殖的作用。臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)健康受試者或腎移植患者靜脈注射或口服MMF 后生物利用度高且體內(nèi)處置特征相似，但對(duì)于Allo-HSCT 患者而言，放化療后引起的胃腸粘膜毒性、腸菌群滅活以及膽汁外排抑制等因素一定程度地降低了經(jīng)口服吸收后MPA 進(jìn)入體內(nèi)的暴露量[4～6]；而更有研究表明，造血干細(xì)胞移植患兒體內(nèi)MMF 半衰期較成人更短、清除率更高，使得臨床上難以明確給藥途徑及其治療用量[7，8]。因此，本研究以異基因造血干細(xì)胞移植患兒為研究對(duì)象，比較靜脈注射和口服給藥后GVHD 的發(fā)生率，探討基于藥代動(dòng)力學(xué)差異所導(dǎo)致的療效變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月～2016年6月連續(xù)接受異基因造血干細(xì)胞移植的患兒97 例。其中男66 例，女31 例，年齡2～16 歲。疾病類型：地中海貧血80 例，急性髓細(xì)胞性白血病8 例，骨髓增生異常綜合征1 例，急性淋巴細(xì)胞白血病2 例，黏多糖貯積癥6 例。其中人類白細(xì)胞抗原全相合異基因外周血干細(xì)胞移植73 例。將97 例患兒隨機(jī)分為MMF 靜脈注射組（n=52）和MMF 口服給藥組（n=45），兩組病歷資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 患兒的病歷資料[n（%）]

1.2 GVHD 的預(yù)防和處理 在接受Allo-HSCT 前，患兒均給予白消安（Bu）、環(huán)磷酰胺（Cy）、氟達(dá)拉濱（Flu）和抗胸腺免疫球蛋白（ATG）作預(yù)處理。GVHD 的預(yù)防以環(huán)孢素A（CsA）、甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）為基礎(chǔ)。移植后靜脈滴 注3mg·kg-1·d-1的CsA，于 移 植 后14d 起 改 為6mg·kg-1·d-1口服，6 個(gè)月后逐漸減量至停用。移植后1d 靜脈注射MTX 15mg/m2，移植后3d、6d 用量調(diào)整為10mg/m2。MMF 靜脈注射組和口服給藥組患兒劑量均為每12 小時(shí)10mg/kg，持續(xù)使用至移植后30d 停用。移植后發(fā)生急性GVHD 時(shí)給予甲潑尼龍1～2mg·kg-1·d-1。

1.3 感染預(yù)防和監(jiān)測(cè) 自預(yù)處理前10d 至中性粒細(xì)胞植活前，全部患兒被置于無菌層流室內(nèi)，并施以嚴(yán)格的隔離措施。自預(yù)處理開始之日靜脈使用5mg·kg-1·d-1氟康唑初級(jí)預(yù)防白念珠菌感染，直至移植后30 d；每天口服兩次12.5mg/kg 的復(fù)方磺胺嘧啶，每周3 天，預(yù)防肺孢子菌感染；移植前2～9d每12 小時(shí)靜脈滴注5mg/kg 更昔洛韋，預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染。自移植后1d 至移植后2 個(gè)月每8 小時(shí)口服10mg/kg 阿昔洛韋預(yù)防單純皰疹或帶狀皰疹病毒（VZV）。每周1～2 次監(jiān)測(cè)CMV 的DNA、EB 病毒（EBV）。

移植后發(fā)生巨細(xì)胞病毒（CMV）感染則每12 小時(shí)靜脈滴注5mg/kg 更昔洛韋，直至轉(zhuǎn)陰；發(fā)生深部真菌感染（IFD）予伏立康唑或卡泊芬凈治療；出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行（1，3）-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（G 試驗(yàn)）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血培養(yǎng)，如考慮細(xì)菌感染，給予廣譜抗生素治療。

1.4 定義 中性粒細(xì)胞植活：ANC＞0.5×109/L 連續(xù)3d。急性GVHD 的診斷及分級(jí)采用西雅圖標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 支持治療 移植后5d 開始給予10μg·kg-1·d-1的粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），至白細(xì)胞連續(xù)3d 超過2.0×109/L 時(shí)停用。當(dāng)外周血Hb＜80g/L、PLT＜20×109/L 或因PLT 減少出現(xiàn)出血傾向時(shí)，輸注相應(yīng)的成份血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患兒的基本特征資料、感染情況和GVHD 發(fā)生率比較采用兩樣本卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植入情況 MMF 靜脈注射組患兒白細(xì)胞植入時(shí)間為10～16d，中位數(shù)為13d；MMF 口服給藥組白細(xì)胞植入時(shí)間為11～16d，中位數(shù)為14d。兩組白細(xì)胞植入時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 急性移植物抗宿主病 MMF 靜脈注射組Ⅰ～Ⅱ度和Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病的發(fā)生率分別為19.2%和3.8%，而口服給藥組為37.7%和22.2%，靜脈注射相同劑量MMF 后發(fā)生急性移植物抗宿主病的幾率低于口服給藥組（P＜0.05），尤其在預(yù)防Ⅲ～Ⅳ度GVHD 的效果尤為明顯。

2.3 感染情況 97 例患兒中19 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其中MMF 靜脈注射組有10 例（19.2%），MMF 口服給藥組有9 例（20.0%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；真菌感染率在靜脈注射組和口服給藥組發(fā)生分別為5.8%和4.4%，CMV 病毒血癥兩組的發(fā)生率分別為26.9%和28.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

移植物抗宿主反應(yīng)是一種移植物組織中的免疫活性細(xì)胞與免疫受抑制的、組織不相容性抗原受者組織之間的特異性免疫現(xiàn)象。對(duì)于親緣供體、HLA 配對(duì)的同種異體移植，移植受體患者發(fā)生急性GVHD 的概率為30%～60%；但是選用非親緣、HLA非配對(duì)的造血干細(xì)胞，發(fā)生率可高達(dá)90%[10]。MMF在1995年開始進(jìn)入臨床后主要用于預(yù)防腎臟抑制的排斥反應(yīng)。但1999～2011年使用MMF 治療的716 例接受造血干細(xì)胞移植的患者臨床案例顯示，使用MMF 后急、慢性GVHD 組約70%病例主觀癥狀顯著改善，同時(shí)超過70%病例減少或停用聯(lián)合免疫抑制劑的劑量[11]。此外，與常用免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素A、甲氨蝶呤等）相比，患者發(fā)生并發(fā)癥、植入延遲和肝腎毒性等問題得到有效改善[12，13]。故近年來MMF 在Allo-HSCT 預(yù)防和治療GVHD 的臨床優(yōu)越性愈發(fā)凸顯。

但目前為止，造血干細(xì)胞移植患者的MMF 用量主要是根據(jù)實(shí)體器官移植的數(shù)據(jù)推斷的，在兒童造血干細(xì)胞移植中MMF 的最佳用量尚未明確[8]。MMF 在循環(huán)系統(tǒng)、腸壁、組織中迅速水解為主要活性成分MPA，MPA 通過二相代謝酶代謝形成失活的霉酚酸葡糖苷酸。霉酚酸葡糖苷酸（MPGA）經(jīng)膽汁分泌，于肝腸循環(huán)中解離成MPA 后被重吸收。但MMF 以口服途徑用于預(yù)防和治療Allo-HSCT 后GVHD 則存在更多干擾因素，其主要原因在于患者前期接受放化療容易損傷腸粘膜和腸內(nèi)菌群，導(dǎo)致MPA 經(jīng)腸道的吸收減少；同時(shí)MMF 常與外排轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑環(huán)孢霉素A 聯(lián)合用藥，容易抑制膽汁外排，阻斷MPAG 經(jīng)肝膽循環(huán)進(jìn)入腸道重新形成MPA[6，14]。藥物動(dòng)力學(xué)研究已表明，參考腎移植患者M(jìn)MF 用量的造血干細(xì)胞移植實(shí)際MPA 暴露量?jī)H為相同用量的腎移植患者的30%～50%[15]，而造血干細(xì)胞移植患兒中，因半衰期較成人短，與成人每日給藥兩次相比，患兒每日需至少給藥三次[7]。故Allo-HSCT 患兒口服MMF 產(chǎn)生的藥效基礎(chǔ)差異化或會(huì)加大。

本研究隨機(jī)設(shè)立靜脈注射和口服MMF 兩組，比較兒童Allo-HSCT 后預(yù)防GVHD 的有效性，結(jié)果表明靜脈注射相同劑量MMF 后Ⅰ～Ⅱ度和Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病的發(fā)生率顯著低于口服給藥，尤其在預(yù)防Ⅲ～Ⅳ度GVHD 的效果更為明顯。兩組患兒的感染情況，包括發(fā)熱、深部真菌感染和CMV感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管此結(jié)論尚需前瞻性研究證實(shí)，但也能提示原預(yù)處理方案的免疫抑制可能比較弱，在此基礎(chǔ)上增加MMF 免疫抑制可以預(yù)防GVHD，卻沒有增加感染的發(fā)生。但是同時(shí)必須注意到研究本身的固有缺陷：如MMF 使用劑量沒有個(gè)體化，未對(duì)霉酚酸濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。近年隨著MMF 用于造血干細(xì)胞移植后GVHD 的臨床研究開展，更多報(bào)道建議采取類似臟器移植后的措施，采用靜脈注射手段給予MMF 可實(shí)時(shí)監(jiān)控造血干細(xì)胞移植患者體內(nèi)MPA 濃度，尤其在移植后8～10d 內(nèi)，檢測(cè)達(dá)峰濃度可較有效地預(yù)測(cè)每次給藥周期內(nèi)的AUC 值，方便及時(shí)調(diào)整下一次劑量，從而達(dá)到有效血藥濃度。移植后保持體內(nèi)MPA 有效濃度有助于降低混合T 細(xì)胞嵌合及移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[16]。